環(huán)狀混合痔手術治療進展

【關鍵詞】環(huán)狀混合痔手術的最后階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一[1],最終需手術治療。手術目的是一期徹底治愈痔疾，同時又能縮混合痔，后于20世紀40年代由Saresola和Klose加以改良，稱之為Saresola擬Klose法或Klose手術復雜，且手術時間長，術中出血多，術后易并發(fā)感染、縫合處裂開、感覺性排便失禁、肛管狹窄、黏液滲出、黏膜外翻、畸形和肛門功能障礙等后遺癥，因而未被廣泛使用[3]?！?外剝內扎術□外剝內扎術最早由Miles在1919年提出，1937年英國圣·馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan[4]對該手術方式進行了改良，目前一般稱為Milligan擬Morgan手術，是目前臨床上最為常用的手術方式之一。該手術要點是在痔下端皮膚與黏膜交界處作尖端向外的V形切口，沿內括約肌表面向上剝離到內痔頂端，在痔塊根部縫合結扎，在距結扎線0.3cm處切除痔塊。其優(yōu)點是手術簡單，對于單發(fā)或相互之間相對孤立的混合痔治療效果好。缺點是每次切除痔核不能超過3個，切除過少對廣泛病變的環(huán)狀混合痔達不到治愈目的，術后肛門清潔，容易復發(fā)，術后劇烈疼痛、尿潴留、大出血、肛門肛管狹窄、肛門肛管皮膚缺損、大便失禁等嚴重并發(fā)癥和后遺癥[5],影響肛門形態(tài)和功能的完整性?！?外剝內扎改良術□3.1分段齒形結扎術1982年丁澤民采用分段齒形結扎術治療環(huán)狀混合痔，此法采用放射狀切口，使痔核下端分離及結扎頂點的連線均呈曲線，不在同一水平面上，以保證內痔脫落后的創(chuàng)面呈齒形，由于保留了肛管皮橋、黏膜橋，進行了齒形分離結扎，這對避免肛門狹窄、肛門松弛、黏膜外翻等后遺癥有重要作用[6],但不能很好地解決術后疼痛、水腫、出血及皮贅形成?！?.2分段切除結扎術分段切除結扎術是目前治療混合痔和環(huán)狀混合痔的常用方法之一，有的術式加做內括約肌部分切斷術，以防止肛管狹窄，有的術式做了部分縫合。如陳克金[7]采用改良式分段外剝內扎術治療重度環(huán)狀混合痔。鄧正明[8]以改良環(huán)狀混合痔術式治療混合痔，結合外剝內扎術及齒狀分段結扎術的特點而成，并間斷縫合。王民基[9]采用保留齒狀線及皮瓣矯正術治療環(huán)狀混合痔。隨后蔡巧英等[10]采用痔結扎切除結合肛門成形術治療環(huán)狀混合痔，此方法在痔結扎切除的基礎上結合肛門成形術，與單純痔結扎切除術相比，進一步切除肛緣多余的皮贅和內痔黏膜，較單純痔結扎切除術治療更徹底，但由于對皮橋下較明顯的痔核未行皮下潛行剝離，仍有水腫出現，創(chuàng)口常有肉芽長出，縫合處裂開，出現多余皮贅?！?.3外剝內扎合皮橋整形縫合術外剝內扎合皮橋整形縫合術是目前常用的環(huán)狀混合痔手術方式，其手術要點是在外剝內扎的基礎上再在兩個切口之間，行皮橋整形切開縫合，即于齒線下0.15cm行橫形切斷皮橋，清除皮橋下曲張之靜脈團、結締組織及切除冗長之皮贅，上下皮橋斷端用1號絲線縫合，使游離之肛管皮橋固定于內括約肌下緣，力求皮橋縫合無張力，肛管覆蓋皮膚平整[11]。本術式改良了傳統(tǒng)的混合痔外剝內扎術，按自然分界在肛緣采用微小切口剝離切除外痔，結扎較大內痔核，較小的內痔以消痔靈注射處理，保留足夠的皮膚黏膜橋，盡量保存肛墊及ATZ區(qū)上皮組織，可防止肛門狹窄的發(fā)生，術后肛門反射及控便功能恢復良好；肛緣殘留的痔核采用橫形斷橋，潛行剝離皮下曲張的靜脈團、結締組織，切除冗長的皮贅，橫向縫合吻合皮橋，縫合切口皮膚時，使保留的皮膚黏膜橋緊貼創(chuàng)面、固定于內括約肌下緣，解決了皮橋松弛，防止黏膜外翻，符合肛門整形的要求。既能將環(huán)狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解決了臨床治療環(huán)狀混合痔中遇到的難題?！?.4翼形切縫結扎內注術翼形切縫結扎內注術由徐廷翰在外剝結扎內注術基礎上，結合肛門整形術創(chuàng)制，其手術要點是查肛擴肛顯露痔瘡，用蚊式鉗鉗夾內痔，用化痔易在痔核內作柱狀扇形雙層注射。然后將環(huán)狀外痔以高突部為中心分段作扁棱形即翼形切口切除外痔和剝離曲張靜脈叢，再將扁棱形切口兩側對合縫合，并用中彎于剝離外痔根部相應內痔下端鉗夾并縫扎。該方法使切口呈翼形，加寬了肛管通道的直徑，雖然多切口切除了肛周增生皮膚也不會造成肛門狹窄，較徹底地清除了病變組織，使肛門外形規(guī)整，又良好地保護了肛門的正常功能。但仍有肛門水腫、組織增生、傷口裂開的發(fā)生。□4保留齒線術□保留齒線術是針對內痔采用消痔靈注射，或內痔分段結扎，結扎下緣在齒線上0.5cm,不損及齒線。而對外痔的處理在徹底去除的同時盡量保留肛管皮膚，外痔切除上緣在齒線下0.5cm,采用切除縫合。如魯兵等[12]采用保留齒狀線分段外切內注術治療結締組織型環(huán)狀混合痔，葛華階[13]采用內注外切保留齒線術治療環(huán)狀混合痔。此法縮短創(chuàng)面愈合時間，減少創(chuàng)面刺激。術后疼痛減輕、排尿障礙減少，保留肛墊和齒狀線區(qū)，不損傷排便反射，肛門的完整性得到保留，最大限度減少并發(fā)癥的出現。但齒線附近組織血液循環(huán)較差，易水腫形成新的皮贅?！跏啡式艿萚14]采用保護肛墊懸吊縫合法治療環(huán)狀混合痔30例，并與30例采用分段齒形結扎切除法治療的病例進行隨機對照，結果與對照組相比，保護肛墊懸吊縫合法損傷小、痛苦輕、恢復快，術后并發(fā)癥少、創(chuàng)面愈合快、無后遺癥，術后肛門干澀、刺痛等不適存續(xù)時間短。肛管直腸測壓表明，該法治療后肛管直腸的抑制反射功能和肛門應激時的自制功能均得到了改善。但病理性肥大、脫垂的肛墊未作處理易再次復發(fā)。6保留肛管上皮術□保留肛管上皮術是日本學者高野正博在1989年根據肛墊下移學說提出的，術式要點是：外痔及內痔部分切得稍寬，而在肛管部分切得稍窄，整個切口略呈啞鈴狀，從而在較大程度上保留較多的肛管上皮；內痔部分切除不深，盡量保留較多的肛墊組織；切口兩側潛行分離既可剝離切除副痔，又可形成黏膜皮瓣，避免切口縫合后引起肛門狹窄。該術式在很大程度上保留了肛管上皮和肛墊，基本維持肛門正常功能，符合人體的正常解剖和生理要求[15]?！?吻合器痔上粘膜環(huán)切術(circularstapler,PPH)PPH是1993年意大利外科醫(yī)生AntonioLongo[16]提出并報道通過直腸下端黏膜以黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、IV期脫垂性內痔的新方法，它是在痔的新概念和現行的痔的治療原則等理論指導下產生的治療混合痔的一種新療法，該技術運用改進的環(huán)形吻合器在痔核的頂端環(huán)形切除黏膜和黏膜下層，阻斷血供，縮小痔體積，使痔核固定于直腸遠端腸壁。隨機、多中心的研究表明，PPH與傳統(tǒng)痔手術相比具有術后疼痛輕，并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點[17]。但PPH不能直接切除外痔。近期隨訪證實，PPH與傳統(tǒng)痔手術相比并發(fā)癥發(fā)生率和遠期療效并不具有優(yōu)越性，術后尿潴留的發(fā)生率較傳統(tǒng)痔手術明顯升高，手術操作不當或術后感染可能導致直腸陰道瘺及肛門狹窄[18]。在隨訪超過6個月時，PPH有更高的復發(fā)率[19]。Brusciano在一項多中心的研究中報道，PPH后11%的患者需要再手術[20]。林國強等[21]根據PPH原理采用肛墊懸吊術治療環(huán)狀混合痔，使肛墊及肛管黏膜上移，恢復其正常解剖位置及結構，但術后肛門墜脹比傳統(tǒng)外剝內扎術多，且仍需肛外切口切除外痔?！踅K上所述，環(huán)狀混合痔是混合痔中比較嚴重的一種類型，臨床上也比較常見，其手術治療困難主要是因為病變范圍廣，肛管支架組織松弛斷裂，肛門襯墊下移。切除過多易導致肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻、肛管狹窄等后遺癥，切除過少又不能完全消除痔病癥，存在如何保留肛墊和根除癥狀的矛盾。探索一種既可以徹底消除病癥，又能維護正常的肛管生理解剖結構的手術方式是目前治療環(huán)狀混合痔的研究方向。外剝內扎合皮橋整形縫合術既能將環(huán)狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，減少手術并發(fā)癥、后遺癥，提高療效，縮短療程，是目前常用的環(huán)狀混合痔手術方式，有待于更深□【參考文獻】[1]林毅，蔡炳勤.中醫(yī)臨床診治叢書·外科專病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:421.hemorrhoidectomy:anunjustlymalignedprocedureColonRectum,1988,31(8):587.[3]張慶榮主編.肛管大腸手術圖解[M].天津：天津科技翻譯出版公司.1999:57.treatmentofhemorrhoids[J].Lancet,1937,2:1119.[5]傅傳剛.痔手術治療的術式演變[J].中國實用外科雜志，2001,21(11):686.[6]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南：山東科學技術出版社，1996:620擬698.□[7]陳克金.重度環(huán)狀混合痔改良式分段外剝內扎術[J].中國肛腸病雜志，1997,17(5):57.口[8]鄧正明.環(huán)狀混合痔術式改良的探討[J].中國肛腸病雜志，1996,16(3):10.[9]王民基.保留齒線及皮瓣矯正術治療環(huán)狀痔[J].中國肛腸病雜志，1998,18(3):7.[10]蔡巧英，王清紅，葉鋒，等.痔結扎切除結合肛門成形術治療環(huán)狀混合痔[J].中國肛腸病雜志，2006,26(3):44擬45.□[11]杜剛毅.外剝內扎加皮橋整形切縫術治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察[J].結直腸肛門外科，2006,12(3):162.結締組織型環(huán)狀混合痔的隨機試驗[J].武警醫(yī)學，2004,15(12):894擬897.[13]葛華階.張建華內注外切保留齒線術治療環(huán)狀混合痔臨床觀察[J].中國現代醫(yī)學雜志，2005,15(17):2663擬2664.混合痔30例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2004,25(11):16擬18.口[15]韓娟.混合痔的手術治療進展[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2007,23(2):135.[16]LongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucosaandhemorrhoidalprocedure[J].WorldCongressofEndoscopicSurgery,1998,3:253.randomized,controlledtrialofdiathermyhemorrhoidectomyRectum,2003,46:491擬497.□□[18]楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術學術研討會紀要[J].中華外科雜志，2002,40:795擬796.h