急性腎損傷課件

急性腎損傷急性腎損傷，以往稱為急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF），是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，表現(xiàn)為血清肌酐上升或尿量下降。可發(fā)生于既往無腎臟病者，也可發(fā)生在原有慢性腎臟病的基礎上。與ARF相比，AKI的提出更強調(diào)對這一綜合征早期診斷、早期治療的重要性。概述腎內(nèi)科急重癥，世界性治療難題住院患者發(fā)病率高5%左右，在ICU中達20%~30%，死亡率高，ICU可>50%2015年最新一期的ClinJAmSocNephrol雜志，發(fā)表2013年選取了中國9個地區(qū)的中心醫(yī)院，納入了659945例住院的成人患者。AKI的定義和分期根據(jù)全球改善腎臟病預后組織（KDIGO）的標準。院內(nèi)獲得性AKI（HA-AKI）和社區(qū)獲得性AKI（CA-AKI）分別是2.5%和9.1%，總的AKI發(fā)病率是11.6%。概述1900年：古希臘Galen：尿閉癥，是最早的認識。1951：ARF首次正式提出。AKI曾經(jīng)有25個名稱，35種定義，這給臨床醫(yī)生帶來了極大的困惑。2002年急性透析質量組（ADQI）提出：RIFLE分層AKI概念與診斷標準的變遷史2004年，制定了AKI的“RIFLE”分層診斷標準，將AK1分為如下5期：1.風險期（Riskofrenaldysfunction，R期）；2.損傷期（Injurytothekidney，I期）；3.衰竭期（Failureofkidneyfunction，F(xiàn)期）；4.功能喪失期（Lossofkidneyfunction，L期）；5.終末期腎病期（End-stagerenaldisease，E期）AKI概念與診斷標準的變遷史2005年AKIN:急性腎損傷網(wǎng)絡專家組（Acutekidneyinjurynetwork，AKIN）阿姆斯特丹會議提出：

腎功能在48小時內(nèi)減退（診斷時間窗）至少2次血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L；或血肌酐較基礎值升高>50%；或尿量減少[尿量＜0.5ml/（kg·h），時間超過6h]。AKIN共識仍然使用RIFLE分層診斷標準，但僅保留前3個急性病變期，且對分級標準作了調(diào)整（見表）。AKI概念與診斷標準的變遷史去掉了L和E兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關，屬預后判斷；去掉了GFR的標準，在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；SCR絕對值增加26.4umol/L（0.3mg/dl），可作為AKI1期的診斷依據(jù)。AKIN分期與RIFLE的區(qū)別符合三基之一定義為AKI：在48小時內(nèi)SCR上升≥26.4μmol/L（0.3mg/dl）確認或推測腎功能損害發(fā)生在7天內(nèi)SCR上升至≥基礎值的1.5倍。尿量＜0.5ml/（kg·h），時間超過6h2012年KDIGO-AKI標準

(改善全球腎病預后組織)按病因發(fā)生解剖部位分三大類：1腎前性AKI：血容量減少（如各種原因引起的液體丟失和出血）、有效動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動力學改變等2腎性AKI：腎小管性，腎小球性，血管性，間質性。3腎后性AKI：源于急性尿路梗阻，從腎盂到尿道任一水平尿路上均可發(fā)生梗阻AKI的分類與分型按病因分類：1缺血性2膿毒癥性3中毒性4藥物相關性5心血管外科手術相關性AKI6產(chǎn)科疾病導致AKI7腫瘤相關的AKIAKI的分類與分型血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測指標，這兩個指標也是AKI的重要分期依據(jù)。血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標，而且從血肌酐代謝與分布的生理學來看，血肌酐不僅反映GFR,還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。為了更好的治療AKI，需要早期生物標志物。AKI的生物學標志物AKI的生物學標志物CystatinC生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能NGAL腎小管上皮細胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術后患者AKI嚴重程度的評估指標研究證明早期診斷、判斷預后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復過程對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復過程在正常腎組織表達甚微對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用達到AKI標準，確診是毫無問題。有些病史不清，無法確定既往是否有腎臟病，而就診時已腎功能衰竭，此時的腎功能衰竭是AKI或是慢性腎衰竭(CRF)即需鑒別。AKI的診斷

AKI

AKI與CRF的鑒別診斷流程圖大有小不知道CRFAKI、多囊腎、腎淀粉樣變正常高CRF正常不確定急診腎活檢？AKI不確定參考HB，CA,P等指甲肌酐慢性腎臟病病史腎臟大小CRF或AonC血肌酐↑AKI低無AKI

定位診斷流程判斷雙側尿路梗阻或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B超或影像學證實腎后性AKI導致腎缺血的明確病因直立性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性改變BUN/SCR增高不成比例補液或利尿試驗后尿量增加腎前性AKI腎性AKI有無無有AKI定位診斷腎前性和腎后性是可逆的，須首先考慮或排除。腎前性AKI處理不及時可導致ATN（急性腎小管壞死）ATN和腎前性氮質血癥的鑒別腎性AKI定位腎小球性：表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥，（突然起病的血尿，紅細胞管型，輕度蛋白尿，時常伴有高血壓，水腫和氮質血癥為特征的綜合征）病理為嚴重的毛細血管內(nèi)增生即急性腎炎，或嚴重的毛細血管外增生即新月體性腎炎。腎小管性腎間質性腎血管性AKI定位有明確的病因，起病急，血肌酐上升，可有少尿，

無尿，無急性腎炎綜合癥表現(xiàn)可由非甾體類抗炎藥物引起，，有更重的貧血，出現(xiàn)大量蛋白尿，甚至腎病綜合癥。對發(fā)病的高危人群，包括老人、原有腎臟病患者，采取特殊的檢查或治療措施者（血管造影、腫瘤化療、造血干細胞移植、特殊抗生素使用等），給予相應的保護措施并，密切追蹤病程中尿量、血肌酐的動態(tài)變化，以早診斷、早治療。AKI預防和治療1.必須盡快明確引起AKI的病因診斷針對各種尚感的病因給予治療。如：停用腎毒性/引致過敏的藥物，糾正血容量不足、控制感染、應用糖皮質激素和細胞毒類藥物。切勿在病因診斷尚不清楚時盲目應用糖皮質激素類藥物等。AKI預防和治療

支持、對癥治療。包括1.根據(jù)患者血容量狀態(tài)和尿量、心功能狀態(tài)、維持體液平衡2.糾正電解質紊亂（高鉀、低鉀、低鈉等）和酸堿平穩(wěn)紊亂（常見代酸）3.根據(jù)當前循證醫(yī)學A級建議對于AKI患者應用袢利尿劑非但無促進腎功能恢復、減少腎臟和總體死亡率，還有引起中毒性耳損傷的可能性。因此不推薦在AKI患者中大量使用利尿劑。4.對于AKI可給予熱量-蛋白抽營養(yǎng)支持。AKI預防和治療三.對于嚴重的腎功能損傷、高血鉀、酸中毒、伴有心功能損傷者，應給予血液凈化、替代治療。循證醫(yī)學的A級證據(jù)。包括間歇性腎替代治療和持續(xù)性腎替代治療。連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)又稱連續(xù)性血液凈化（CBP），是近看來血液凈化治療技術的一項重要發(fā)展，不僅使AKI及多臟器衰竭的治療出現(xiàn)新局面，也為其它危重患者的救治帶來了新途徑；它采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法，替代受損的腎臟功能的凈化方式。間歇性腎替代治療IRRTAKI預防和治療四.緊急透析指征1.急性肺水腫，或充血性心力衰竭2.血鉀〉6.5mmol/L，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴QRS波增寬；AKI預防和治療少尿或無尿2天以上；已出現(xiàn)尿毒癥如嘔吐、神志淡漠，煩躁或嗜睡；高分解代謝狀態(tài)；出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象血PH值在7.25以下，血HCO3小時15mmol/L，或二氧化碳結合力在13mmol/L以下；血肌酐442umol/L(5mg/dl)血尿素氮?17.8mmol/L（50mg/dl）；對非少尿型患者出現(xiàn)體液過多，眼結膜水腫，心臟奔馬律或中心靜脈壓高于正常；血鉀5.5mmol/L以上，心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者