成人體外心肺復蘇專家共識(2023版)解讀

成人體外心肺復蘇

專家共識(2023版)解讀醫(yī)路有你▲靜脈-動脈體外膜肺氧合(V-AECMO)在難治性心臟驟停(CA)中已得到廣泛應用?我國急診醫(yī)學專家團隊在2018年發(fā)表的《成人體外心肺復蘇專家共識》中,系統(tǒng)闡述實施成人體外心肺復蘇(ECPR)過程中的關鍵問題,大大推進了國內急診ECPR技術的開展?本共識結合新近文獻及臨床實踐對2018年共識進行補充及更新?ECPR的應用現況▲歐洲?北美?日本和韓國對ECPR的研究較為領先?歐洲的注冊研究顯示2011年5月到2018年1月間發(fā)生的可疑心源性院外心臟驟停(OHCA)中大約4%的患者使用了ECPR?截止2022年10月,體外生命支持組織注冊的成人ECPR病例共12125例,其中42%的患者能成功撤除V-AECMO,30%能夠出院或者等候至器官移植?▲目前國內部分地區(qū)已經建成了區(qū)域性ECPR中心,且獲得了良好的治療效果?南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診中心2015—2022年OHCA患者出院存活率22.5%,存活患者中77.8%神經功能預后良好?然而,部分醫(yī)療結構技術不全面?受制于倫理及費用昂貴等,ECPR技術的發(fā)展仍處于瓶頸期?建立完備的分級轉診機制?做好定期專業(yè)培訓?資質認證和后續(xù)質量控制將成為我國ECPR技術健康持續(xù)發(fā)展的關鍵?ECPR聯(lián)合其他急救技術的集束化治療可能有助于改善患者預后▲ECPR開始后,即使尚未恢復自主循環(huán)(ROSC),體外循環(huán)仍可為全身臟器提供灌注?與傳統(tǒng)心肺復蘇(CPR)相比,ECPR能夠提高冠狀動脈的灌注壓?ROSC率以及除顫成功率,并且能夠改善血流動力學狀態(tài),如頸動脈血流量,減少心肌梗死面積?ECPR能夠提供充足的器官灌注,減少缺血缺氧性腦病的風險?ECPR聯(lián)合其他急救技術的集束化治療可能有助于改善患者預后▲CA的治療非常復雜,往往涉及多個學科的技術交叉?V-AECMO?目標溫度管理(TTM)?經皮冠狀動脈介人治療(PCI)等復雜技術均可應用于CA患者?V-AECMO的熱交換器也能夠應用于TTM,減少再灌注損傷,并減輕繼發(fā)性腦損傷?國內及國外學者均有報道ECPR聯(lián)合TTM可改善難治性CA患者預后,患者取得良好的神經功能預后?Pang等研究了TTM在接受ECPR治療的難治性OHCA患者中的重要性,ECPR聯(lián)合其他急救技術的集束化治療可能有助于改善患者預后這項回顧性研究顯示,接受ECPR和TTM的患者的出院存活率和神經功能預后均有顯著改善?與常溫下的ECPR相比,低溫組的神經功能預后較好,患者的出院存活率更高(42.9%us.15.4%,P=0.020)?從CA到溫度達標的時間越短,患者的神經功能預后越好?由于ECPR能夠提供穩(wěn)定的全身灌注,即使發(fā)生持續(xù)性室顫,使用ECPR的患者也能進行PCI?CHEER試驗納人了26例30min內未能ROSC的院內心臟驟停(IHCA)及OHCA患者,使用機械心肺復蘇?TTM?V-AECMO以及對可疑冠狀動脈閉塞的患者進行冠脈介人等技術,其中14例患者出院時神經功能完全恢復?這項研究提示CA后包括V-AECMO的集束化治療可能有效改善患者預后?▲推薦意見1根據CA患者情況,ECPR可聯(lián)合TTM?冠狀動脈介人治療等實施集束化治療,以期改善患者預后?ECPR的適應證與應用時機▲目前尚無統(tǒng)一的ECPR適應證?2019年美國心臟病協(xié)會(AHA)指南更新中指出目前沒有足夠證據推薦CA患者常規(guī)使用ECPR,但傳統(tǒng)CPR失敗且有熟練醫(yī)生快速實施ECPR時可對選擇的患者實施ECPR?隨后在2020年,AHA指南對ECPR的適應證進行了更新:目前沒有足夠證▲據支持對CA患者使用ECPR,但在一定的復蘇時間窗內,對于那些選定的,由于可逆原因導致的CA患者,專業(yè)人員可嘗試ECPR進行搶救?▲相較2018年《成人體外心肺復蘇專家共識》,本期專家共識更推薦初始心律為室速/室顫(VT/VF)的可電擊心律的CA患者使用ECPR治療?Maeda等發(fā)現,ECPR轉機前心律為非可電擊心律的患者,其院內病死率明顯高于ECPR轉機前心律為可電擊心律的患者(OR=5.42,95%C/:2.11~15.36:P<0.001)?ECPR的適應證與應用時機Kawashima等發(fā)現初始心律為VT/VF的CA患者實施ECPR可產生3.32質量調整生命年,初始心律為心臟停搏/無脈電活動的CA患者實施ECPR只產生1.17質量調整生命年,而后者的花費是前者的兩倍左右?這些研究提示初始心律為VT/VF的CA患者可能獲得更好的成本效益比?▲縮短CA患者低流量時間有利于改善患者存活及神經功能預后?Lauridsen等研究發(fā)現ECPR前暫停的胸外按壓時間每增加5s,該患者的生存率及神經功能預后都隨之顯著惡化?Yukawa等發(fā)現OHCA患者獲得良好神經功能與從CA到V-AECMO的時間明顯縮短密切相關(中位時間33minvs.46min)?當CA到ECMO時間超過40min時,ECPR的適應證與應用時機良好神經功能預后的生存率從30%以上迅速下降到約15%?因此,最佳OHCA到V-AECMO時間的界值可能為40min?然而,ECMO開始前的CPR持續(xù)時間是ECPR治療CA患者取得良好神經功能預后的關鍵因素和獨立因素?因此,OHCA患者ECPR開始前的CPR持續(xù)時間限制可能在40min左右?Bartos等使用明尼蘇達大學的ECPR流程,對VT/VF的OHCA患者進行研究,發(fā)現在CPR進行60mm以內,使用ECPR的患者神經功能結局要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)CPR的患者?CPR持續(xù)60min以上的患者其使用ECPR后病死率或神經功能不良的相對風險顯著降低?CA60min以上V-AECMO轉機的患者獲得良好神經功能預后的病例已有報道?如果OHCA患者相對年輕,有目擊者且無終末期疾病,導致CA的疾病可逆,超過40mm后仍可考慮啟動ECPR?對于IHCA患者,如果60min內實施ECPR,生存率及神經系統(tǒng)預后可能均存在潛在獲益?ECPR的適應證與應用時機▲推薦意見2初始心律為VT/VF的CA患者更推薦使用ECPR?▲推薦意見3OHCA患者CPR持續(xù)40min以內實施ECPR?對于年輕?有目擊者?無終末期疾病且評估病因可逆的CA患者,在初始60min內,應當積極考慮ECPR?ECPR多學科團隊建設▲ECPR在實際操作層面涉及多個專業(yè)領域,特別是對于已經發(fā)生難治性CA患者而言,其機體已經出現了多系統(tǒng)功能的嚴重紊亂,由單一專業(yè)團隊處理很有可能會出現搶救效率下降的窘境,因此,多學科團隊協(xié)作(MDT)的組建與協(xié)調就顯得尤為重要?▲我國使用ECMO的科室涵蓋了心臟外科?心血管內科?重癥醫(yī)學科?麻醉科?體外循環(huán)科?急診科與呼吸科等多個科室?我國不同醫(yī)療中心根據自身情況摸索出適合的MDT團隊特色?由于縮短V-AECMO啟動時間意義重大,北京大學第三醫(yī)院形成了以急診科為主導的ECPR團隊,該搶救團隊可以全天保持待崗狀態(tài)?MDT中涵蓋了心血管內外科?呼吸科?重癥醫(yī)學科等核心高年資專家,并會根據患者病情擴展為對ECMO技術熟悉的腎內科?神經內科與檢驗科等專業(yè)的專家?此種模式在臨床實踐中獲得了良好效果,通常在CA現場第一目擊者啟動CPR后,在30min內可以完成ECMO的運轉,ECPR多學科團隊建設有效地提高了搶救效率和ECMO后期脫機率?這種模式與美國密歇根大學醫(yī)學中心急救部采用的模式非常接近,即在ECPR的MDT中分成急診醫(yī)生?外科醫(yī)生?灌注師?內科醫(yī)生?專職護士等模塊,各司其職,完成流程中的各崗位要求?▲推薦意見4ECPR醫(yī)療中心可根據本中心特點組建ECPR多學科團隊,以提高ECPR的治療效果?移動ECMO設備▲近年來,移動ECMO設備可允許更快速地實施ECPR?由于神經功能預后隨著院外復蘇時間延長而惡化,當低灌注時間成為關注的要點時,移動ECPR設備可以減少低灌注的時間?明尼蘇達復蘇中心的移動ECPR團隊全天候待命,急救人員發(fā)現需要ECPR的患者后,立刻呼叫該團隊,復蘇團隊與急救人員在最近的醫(yī)學中心急診室會合,為患者進行ECPR,患者隨后被送往醫(yī)院的心導管室,經冠脈造影或PCI后,被送往復蘇中心或V-AECMO中心進行復雜的CPR后管理和V-AECMO管理?▲推薦意見5移動ECMO設備可應用于ECPR,以減少院外復蘇低灌注時間?ECMO置管技術▲超聲能夠在CA情況下快速識別動?靜脈,為動?靜脈導管的置人提供了精確?可靠的參考,超聲引導下置管能夠顯著減少血管并發(fā)癥?ECPR后即刻可在超聲引導下進行股動脈插管,連接遠端灌注管置人股淺動脈,可以減少肢體急性缺血損傷的發(fā)生率?用近紅外光譜法可以實時監(jiān)測插管肢體的血運,有助于缺血的早期診斷和恢復逆轉?▲推薦意見6移動的超聲設備可廣泛應用于ECMO股動脈置管,提高時間利用率及成功率?V-AECM0的管理▲在使用外周V-AECMO期間,逆行的動脈灌注會增加左室后負荷從而影響左心功能?主動脈內球囊反搏(IABP)能夠增加舒張壓,極大提高大腦中動脈的前向平均血流,增加冠狀動脈血流灌注,同時能夠降低V-AECMO的左心室負荷,在心源性休克的患者中IABP聯(lián)合外周V-AECMO能夠降低病死率并提高V-AECMO的脫機率?雖然部分ECPR的研究使用了V-AECMO和IABP的組合,但IABP對神經功能是否有保護作用尚不明確?▲容量優(yōu)化管理在ECPR運行期間至關重要,一旦啟動V-AECMO,就應當立即啟動容量優(yōu)化策略?通過使用腎臟替代治療(RRT)可以獲得最佳的液體狀態(tài),V-AECMO聯(lián)合RRT是CA患者的重要治療手段?V-AECMO支持的患者若需要RRT,可直接將透析過濾器連至V-AECMO回路中,能夠為CA患者提供高效的床旁支持治療?在促進呼吸?循環(huán)系統(tǒng)恢復的同時,清除機體內毒素與多余水分,達到減輕心肺負擔,促進各臟器功能恢復的目的,但也會增加感染?血栓形成和出血等并發(fā)癥的風險?V-AECM0的管理▲推薦意見7V-AECMO患者如出現左心室后負荷明顯增加,可選擇使用IABP?▲推薦意見8可使用RRT在ECMO運行期間優(yōu)化容量管理?▲ECMO的撤機▲撤除V-AECMO的決策需要一系列考量,包括患者臨床癥狀?生命體征?血流動力學和影像學是否好轉,同時需要盡可能解決CA的潛在病因?難治性VT/VF中嚴重冠狀動脈疾病是大多數患者CA的病因?因此,心臟功能恢復通常是V-AECMO拔管的核心標準?具體撤機標準可參照2018版《成人體外心肺復蘇專家共識》?可以采用降低流量?建立側枝循環(huán)?泵控逆流試驗等方法進行脫機試驗?乳酸>24mmol/L或者乳酸>16mmol/L且pH<6.828可作為終止體外心肺復蘇的一項指標?ECPR的并發(fā)癥▲除2018版《成人體外心肺復蘇專家共識》所闡述ECPR的并發(fā)癥外,“南北綜合征”是外周V-AECMO治療的特有并發(fā)癥?V-AECMO一般選擇股靜脈作為引流通路,股動脈作為灌注通路,心臟泵出的順向血流與外周V-AECMO的逆向血流存在交會平面?氧合充分的逆向血往往很難供應機體上半身,而順向血流氧合不良,導致機體出現上半身缺氧,影響重要臟器供氧,可導致腦缺血及心肌缺血,將這種并發(fā)癥稱為“南北綜合征”(又成為Harlequin綜合征或BlueHead綜合征)?南北綜合征通常發(fā)生在心臟本身的收縮能力逐漸恢復的過程中?可使用脈搏血氧飽和度測定法或動脈血氣測量法密切監(jiān)測頭臂動脈,如右手?手臂或面部的血氧飽和度?在大多數情況下,“南北綜合征”可以通過調整呼吸機參數(如提高呼吸機吸人氧體積分數?增加呼吸機呼氣末正壓等)改善順行血液的氧合來預防?或者可添加單獨的靜脈灌注套管,以創(chuàng)建靜脈-動脈-靜脈ECMO回路?ECPR的并發(fā)癥▲泵血栓形成是一個罕見但往往導致災難事件的并發(fā)癥,可能發(fā)生在泵頭處,導致嚴重溶血?血流動力學支持失敗和死亡?動脈側回路的任何血栓都可能導致體循環(huán)和肺循環(huán)的栓塞事件?▲推薦意見9右上肢脈氧監(jiān)測有助于早期發(fā)現“南北綜合征”,調整呼吸機參數改善順行血流的氧合可預防“南北綜合征”?ECPR患者的預后及其評估方法▲目前整體而言,ECPR可以提高CA患者的生存率和神經功能預后?針對難治性OHCA患者的ECPR研究結果顯示,ECPR可提高難治性OHCA的生存率?根據5個歐洲醫(yī)學中心的研究數據,在未經選擇而使用ECPR的CA患者中,19%的患者擁有較好的神經功能預后,而經過特定標準選擇后,38%的CA患者可以較好地恢復神經功能?2015年明尼蘇達復蘇中心報道了一項針對VT/VF的OHCA患者的臨床實驗?在該實驗中,需要將患者從CA的發(fā)生地點迅速轉移至明尼蘇達大學,途中持續(xù)進行CPR并在心臟導管室開始ECPR,如果冠脈造影提示冠脈復雜病變,需要進行PCI?這一包括ECPR和冠脈造影的程序化策略能夠顯著提高患者的生存率和神經功能預后,最中55%的患者能夠存活至出院,50%的患者能夠達到腦功能表現分級(CPC)1~2級?ECPR患者的預后及其評估方法▲然而,大多數患者會出現多器官功能衰竭,由此延長重癥監(jiān)護病房的住院時間?CA所致的多種嚴重疾病可導致ECPR患者的住院時間延長?而缺氧性腦損傷是住院期間ECPR患者的主要死亡原因?▲除了2018年《成人體外心肺復蘇專家共識》涉及的ECPR的預后因素外,有學者使用腦電雙頻指數來評估預后?Jouffroy等認為ECPR患者使用治療性低溫,腦電雙頻指數小于30提示患者在重癥監(jiān)護室住院期間腦死亡的敏感度為96%,特異度為82%,陽性預測值為90%,陰性預測值為93%,這個結果提示腦電雙頻指數可以用來評估預后?頭顱CT也可用于評估ECPR患者預后?ECPR開始1h顱腦CT灰白質比能夠預測患者預后,平均灰白質比為1.23,對不良預后的特異度為100%,基底節(jié)灰白質比為1.24時對不良預后的特異度為88%,皮質區(qū)灰白質比為1.22時對不良預后的特異度為64%?ECPR患者的預后及其評估方法▲ECPR的預后因素涉及多種指標,這些指標之間的權重及相互作用復雜?Okada等利用日本協(xié)會的急救OHCA注冊系統(tǒng)開發(fā)了T1PS65評分?該評分納人4個影響預后的因素,分別是年齡<65歲,從呼救到到達醫(yī)院時間<25mm,到達醫(yī)院時初始心律為可電擊心律,以及初始pH值,每個因素計1分?其評分及存活1個月并CPC1~2級概率如表1所示?根據該評分系統(tǒng),對高概率組的OHCA患者給予ECP