安寧療護護理培訓教育

醫(yī)生醫(yī)療護理培訓教育安寧療護護理安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)助模式進行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。匯報人：xxx

時間：20XX年XX安

寧

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概

念疼

痛

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癥狀評估護理要點

癌痛患者健康教育CONTENTSPART

04PART

02PART

03PART01安寧療護護理安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)助模式進行，主要

內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。PART01基本概念安寧療護實踐主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。目

的緩解疼痛和其他痛苦的癥狀提高病人終末期生活質(zhì)量病人臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適生活家屬的身心健康得到維護和增強我們必須關(guān)心生命的質(zhì)量，

一如我們關(guān)心生命的長度?！魑骼铩ど５滤古堪矊?/p>

療

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概

念1.疼痛2.呼吸困難3.咳嗽、咳痰4.咯血

5.惡心、嘔吐。

6.嘔血、便血消除疼痛是患者的基本人權(quán)"

“慢性疼痛是一

類疾病”疼痛被列入五大生命指征——呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛7.腹脹。8.水腫。9.發(fā)熱10.厭食/惡病質(zhì)。11.□干。12.睡眠/覺醒障礙.13.譫妄。安寧療護指南癥狀管理世界衛(wèi)生組織(WHO,1979

年)和2018版NCCN成人癌痛指南疼痛定

義

為

：

“疼痛是與現(xiàn)實或潛在的組

織損傷相關(guān)，感覺/情緒不愉快的體

驗，或與這些損傷相關(guān)的表述”——疼痛是一種主觀感受：病人說痛，就是痛，病人說有多痛，就有多痛—Margo

McCaffery,1968腫瘤患者的自覺癥狀中，疼痛的發(fā)生率最高；癌痛是腫瘤患者最

恐懼的癥狀之一，往往超出對疾

病的恐懼，對患者的軀體和精神

造成了巨大的傷害，甚至使患者

喪失了生存的意愿疼痛是腫瘤患者最常見、最恐懼的癥狀疼痛的定義安

寧

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概

念凝血系統(tǒng)(高凝狀態(tài))血小板粘附功能增強纖溶功能減弱免疫力下降腫瘤擴散精神情緒反應-急性：興奮、焦慮；-慢性：抑郁、淡漠、

反應遲鈍增加心肌耗氧-深部劇痛可興

奮副交感神經(jīng)-活動受限，血

液粘滯疼痛對機體的影響惡心、嘔吐-消化功能障礙消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、

皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH-負氮平衡：分解類激素1,合成

類激素」-水鈉潴留-糖原分解加強：血糖、乳酸t(yī)1.膀胱尿道排尿無力2.反射性腎血管收縮，垂體ADH↑尿量13.尿路感染心血管系統(tǒng)4.交感NS興奮：血壓t,

心率t-

心律失常1.肌張力t,膈肌功能↓,肺順應性12.呼吸淺快，通氣/血流比↓,低氧血癥3.不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎1.誘發(fā)肌肉痙攣2.交感神經(jīng)活性↑,末梢傷害感受器敏感性13.痛覺過敏或異常疼疼痛對機體的影響骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)

→泌尿系統(tǒng)內(nèi)臟性軀體性神經(jīng)病理性疼痛鈍痛刺痛刀割樣痛絞痛酸痛麻刺痛痙攣痛搏動性痛伴耳鳴的耳痛刀割樣痛壓痛電機樣痛定位不準確定位準確癌痛發(fā)生的原因·

腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因·

腫瘤浸潤神經(jīng)、血管、腸管·

癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)·

癌浸潤到胸膜、腹膜或骨膜·

手術(shù)和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源·

癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生腹痛·

腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛安

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概

念疼痛護理管理安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)助模式進行，主要

內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。PART

02癌痛控制的主要環(huán)節(jié)護士作用主動篩查及時發(fā)現(xiàn)病人疼痛癥狀+協(xié)助痛痛病因的診斷土疼痛評估+協(xié)助癌痛的藥物治療+藥物治療的評價(療效，不良反應)+藥物不良反應的觀察，護理+心理疏導和支持+病人及家屬癌痛治療知識的宣教+確定疼痛強度和性質(zhì)確定是否為腫瘤急癥每次后續(xù)隨訪時重新篩查臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮評估

實施鎮(zhèn)痛

觀察記錄

健康教育

隨訪疼

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理l

癌痛規(guī)范護理管理流程美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)一海癥疼高管理指南2018流程圖NCCN

Clinical

Practice

Guidelinesin

Oncology-Adult

CancerPain.2018疼痛無痛預期l

護士在疼痛管理中的重要作用疼痛篩查癌痛篩查有痛：確定疼痛程度和性質(zhì)：病因、病理生理、特殊癌痛綜合征、確定患者對舒適度和功能需求的期望目標疼痛管理的主要環(huán)節(jié)1重視疼痛篩查疼痛強度評分、請患者描述疼痛性質(zhì)、重度疼痛屬于內(nèi)科急癥、應立即評估疼

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理無痛：每次后續(xù)隨訪時再次篩查01

02

03常規(guī)科學動態(tài)04

05量化

全面疼痛管理的主要環(huán)節(jié)2--科學全面的評估疼痛疼

痛

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理疼痛評估的常態(tài)化與精細化患者入院后，醫(yī)護人員在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估，并記錄動態(tài)評估，記錄用藥種類、鎮(zhèn)痛效果及不良反應對疼痛患者動態(tài)評估率≥90%對門診癌痛患者評估率≥95%實施鎮(zhèn)痛止痛治療以藥物治療為主，非藥物治療為輔止痛治療遵循“三階梯止痛治療原則”衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范治療示范病房”推薦首選的止痛藥物：鹽酸羥考酮緩釋片疼

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理口服簡單、方便、順應性好療效確切、安全性高、廣譜鎮(zhèn)痛藥無劑量封頂不良反應小耐受性好起效迅速方便劑量滴定首選鹽酸羥考酮緩釋片的理由藥物療效、不良反應疼痛動態(tài)變化情況使用《疼痛綜合評定表》觀察記錄疼

痛

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理疼痛護理管理安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)助模式進行，主要

內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。PART

03疼痛評估和觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及病人的心理反應；根據(jù)病人的認知能力和疼痛評估的目的，選擇合適的疼痛評估工具，對病人進行動態(tài)的連續(xù)評估并記錄疼痛控制情況。癥狀評估護理要點疼痛護理要點包括音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。注意事項：止痛治療是安寧療護治療的重要部分，病人應在醫(yī)務

人員指導下進行止痛治療，規(guī)律

用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。疼痛護理要點根據(jù)疼痛的部位協(xié)助病人采取舒適的體位；給予病人安靜、舒適環(huán)境；遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時應當注意觀察藥物療效和不良反應；疼痛護理要點有針對性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵病人主動講

述疼痛，教會病人疼痛自評方法，告知病人及家屬疼痛

的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法癥狀評估護理要點呼吸困難護理要點提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境；每日攝人適度的能量，根據(jù)營養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位的護理；保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助病人有效排痰；根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以病人自覺舒適為原則；根據(jù)病情的嚴重程度及病人實際情況選擇合

理的氧療；指導病人進行正確、有效的呼吸肌功能訓練；指導病人有計劃地進行休息和活動。注意事項：呼吸困難通常會引發(fā)病人及照護者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵；呼吸困難時口服給藥方式可能會加重病人的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式。呼吸困難評估和觀察評估病人的病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等；評估病人神志、面容與表情、口唇、指(趾)端皮膚顏色、呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、體位、外周血氧飽和度、血壓、心率及心律等。癥狀評估護理要點2.護理要點提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激；保持舒適體位，避免誘因，注意保暖；對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠能量的飲食，多次少量飲水；促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流及機械吸痰等；指導病人掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。癥狀評估護理要點咳嗽、咳痰1.評估和觀察評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等；評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。3.注意事項根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因為劇咳引起體力過度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥；教育病人及照護者呼吸運動訓練、拍背及深咳?？┭?、氣胸、心臟病風險較高的病人應謹慎拍背、吸痰。3.注意事項避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語及動作安撫，必要時使用鎮(zhèn)靜類藥物；對有咯血風險的病人應加

強預防性宣教及溝通，使其有一定的思想準備；略血期間

避免口服藥物，可予以其他用藥方式。2.護理要點大咯血病人絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明病人取平臥位，頭偏向一側(cè)；及時清理病人口鼻腔血液，安慰病人；吸氧；觀察、記錄咯血量和性狀；床旁備好吸引器等；保持排便通暢，避免用力。1.評估和觀察評估病人咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史；評估病人生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等；了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結(jié)果。癥狀評估護理要點血咯1.評估和觀察評估病人惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等；評估病人生命體征、神志、營

養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征；了解病人嘔吐物或細菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果；注意有

無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。2.護理要點出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助病人取坐位或側(cè)臥位，預防誤吸、嘔血；清理嘔吐物，更換清潔床單；必要時監(jiān)測生命體征；記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)

平衡情況等；劇烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。3.注意事項適度的言語或非言語安撫，協(xié)助清理嘔吐物、幫助病人肢體活動，盡早糾正誘因及使用對癥處理藥物，預防誤吸、消化道出血、心臟事件等。惡心、嘔吐癥狀評估護理要點2.護理要點臥床，嘔血病人床頭抬高10°~15°或頭偏向一側(cè)；及時清理嘔吐物，做好口腔護理；監(jiān)測病人神志

及生命體征變化，記錄出入量；判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫3.注意事項嘔血、便血期間絕對禁止飲食，注意向病人及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準備和心理預期；避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)

性檢查。嘔血、便血1.評估和觀察評估病人嘔血、便血的原因、誘因、出血的

顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史；嘔血、便血嘔血、便血評估病人生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、

腹部體征等；了解病人血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。癥狀評估護理要點嘔血、

便血$腹脹水腫口干評估和觀察評估病人腹脹的程度、持續(xù)評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)評估和觀察評估病人口腔黏膜完整性及時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系；觀潤滑情況，有無口腔燒灼感；評估病人有氣情況，治療情況，心理反應，既往史及察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度等；無咀嚼、吞咽困難或吞咽時疼痛，以及有個人史；了解病人相關(guān)檢查結(jié)果。了解相關(guān)檢查結(jié)果無味覺改變；評估有無引起病人口干的藥護理要點根據(jù)病情協(xié)助病人采取舒適體輕度水腫病人限制活動，嚴重水腫病人取物及治療因素。位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)適宜體位臥床休息；監(jiān)測體重和病情變化，飲食方面鼓勵病人少量多次飲水；增加病等方法減輕腹脹；遵醫(yī)囑給予相應治療措必要時記錄每日液體出入量；遵醫(yī)囑使用房中空氣的濕度；口腔護理；必要時常規(guī)使施，觀察療效和不良反應；合理飲食，適利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及不良用漱口劑。當活動；做好相關(guān)檢查的準備工作。反應預防水腫部位出現(xiàn)壓力性損傷，保注意事項：避免粗暴的口腔護理操作，強注意事項非藥物治療如熱敷、適度按摩，持皮膚完整性。行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤滑液誤吸指導病人、家屬及照護者觀察反饋。對病人、照護者進行飲食、活動指導；準確記錄出入量；注意皮膚護理。情況。癥狀評估護理要點改善睡眠環(huán)境，減少夜間強光及噪聲刺激；對于軀體癥狀如疼痛、呼吸因難

等引發(fā)的失眠應積極控制癥狀；采取促

進病人睡眠的措施，如增加日間活動、

按摩雙手或足部；定期進行失眠癥防治的健康教育。評估病人性別、年齡、既往失眠史；評估病人失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因

素；評估病人有無不良的睡眠衛(wèi)生習

慣及生活方式；有無諧妄、抑郁或焦

慮狀態(tài)等精神障礙，在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時應告知并注意預防跌倒、低血壓等不良反應。如睡眠質(zhì)量、睡眠時間改善，不必強行糾正已有的睡眠規(guī)律；警惕意識障礙的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)注意觀察、評估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個過程，癥狀評估護理要點睡眠/覺醒障礙(失眠)02評估病人發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等；評估病人意識狀態(tài)、生命體征的變化；了解病人相關(guān)檢查結(jié)果。低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱病人可給予適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正；高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和(或)冬眠療法。監(jiān)測體溫變化，觀察熱型，臥床休息；高熱病人給予物理降溫或道醫(yī)囑藥物降溫；降溫過程中出汗時應及時擦干皮膚，隨時更換

衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥注意降溫后的反應，避免虛脫；降溫處理30分鐘后復測體溫；做好口腔、皮膚護理。癥狀評估護理要點發(fā)熱評估病人意識水平、注意力、思維、認知、記憶、精神行為、情感和覺醒規(guī)律的改變；評估病人檐妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨的房間，降低說話的聲音，降低照明，應用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設，以免引起不必要的注意力轉(zhuǎn)移；安撫病人，對病人的訴說作出反應，幫助病人適應環(huán)境，減少恐懼。在病因無法去除的情況下，應與家屬及照護者溝通譙妄發(fā)作的反復性和持續(xù)性，爭取理解、配合，保護病人避免外傷。評估病人進食、牙齒、口腔黏膜情況；評估病人有無貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)；評估病人皮膚完整

性；評估有