頸型頸椎病受試者初篩表_第1頁
頸型頸椎病受試者初篩表_第2頁
頸型頸椎病受試者初篩表_第3頁
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文檔簡介

頸型頸椎病受試者初篩表[復(fù)制]

您好！感謝您積極參與本次課題研究，現(xiàn)需要您完善以下信息或題目，以判斷您是否適合參加本次研究，謝謝您的配合！您的隱私至關(guān)重要，我們在此保證，不會(huì)向任何人泄露您的個(gè)人信息。1.您的姓名[填空題]*_________________________________2.您的性別[填空題]*_________________________________3.您的年齡（周歲）[填空題]*_________________________________4.您的電話[填空題]*_________________________________5.您頸部疼痛持續(xù)時(shí)間（月）[填空題]*_________________________________6.有無上肢放射痛和（或）麻木？[單選題]*○有○無7.有無頭暈頭痛伴或不伴有惡心嘔吐等不適癥狀？[單選題]*○有○無8.有無腳踩棉花感或走路打飄發(fā)軟？[單選題]*○有○無9.有無雙手出汗、耳鳴、心悸或胸悶等不適癥狀？[單選題]*○有○無10.近3個(gè)月有無拍攝片子？[單選題]*○有○無(請?zhí)恋?2題)11.若拍過片子，您拍的類型是[單選題]*○X線○CT○MR○不清楚12.近3個(gè)月內(nèi)有無因本病接受過治療？[單選題]*○有○無(請?zhí)恋?4題)13.若治療過，您治療的方法是什么？[多選題]*□中藥□西藥□中醫(yī)外治（針灸推拿刮痧拔罐等）□康復(fù)理療□運(yùn)動(dòng)鍛煉□制動(dòng)休息□其他14.視覺模擬分級評定法（Visualanalogusscale，VAS）[單選題]*本量表用于評估您的疼痛，您可以點(diǎn)擊圖片看到一共有10個(gè)刻度，0分代表不疼痛，3分以下代表輕微疼痛，4-6分代表中等強(qiáng)度疼痛，7-10分代表疼痛劇烈。

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