慢性心力衰竭診斷與治療

動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等)引發(fā)心肌構(gòu)造和功效的變化，最后造成心臟泵血能力下降不能倍，患病率0.9％5000.7％女1.0％，女性多于男性，可能與女性風(fēng)心因：冠心病45.6％，風(fēng)心病18.6％、高血壓12.9％。病人的死亡因素重要為：泵衰竭59％、心律失常13％、猝死13％19951997年至進(jìn)行了5次修訂。我國(guó)初次公布慢性心力衰竭診療與治療初始的心肌損傷使心排量減少、心室充盈壓升高，促使多個(gè)內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因（RASET程中，內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活起了非常核心的作用。故心衰治療的核心除了糾正病因外，克制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)分激活是重要的環(huán)節(jié)。ECS根據(jù)近年的臨床實(shí)踐再次對(duì)指南進(jìn)行了更新。其重要內(nèi)容涉及：1.擴(kuò)展了鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑（MRAs）的應(yīng)用范疇；2.竇房結(jié)克制劑伊伐布雷定的新適應(yīng)證；4.對(duì)有存活心肌的患者主動(dòng)進(jìn)行血運(yùn)重建；5.心室輔助裝置應(yīng)用適應(yīng)癥增寬；6.瓣膜病的數(shù)保存性心衰(HF-PEF),3征及LVEF減少，而射血分?jǐn)?shù)保存性心衰的診療除癥狀、體征外,LVEF基本正常,但須伴有1、原發(fā)心臟病診療:心臟病的診療重要根據(jù)病史及體格檢查、心電圖、X線胸片、二（EF％2、心衰嚴(yán)重性評(píng)定方面:評(píng)定涉及心功效狀況（NYHA、液體潴留狀況（短期體重變化、運(yùn)動(dòng)耐量、血BNP檢測(cè)⑴及心臟同時(shí)性檢查。⑴、心功效不全的程度判斷:按NYHA心功效分級(jí)III級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;III級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;IV級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀走廊盡量快行走，測(cè)定6min的步行距離，如＜150m、為重度心衰，150-425m、為中度心衰，426-50m為輕度心衰。⑷、生化指標(biāo)評(píng)定:血BNPBNPBNP＞400pg/mlBNP100～400pg/ml，還應(yīng)考BNP＜100pg/ml，初步排除心衰。NTproBNP是BNPNNTproBNP＜300pg/mlNT-proBNP＞1200pg/mlBNPBNPP-RQRS＞120ms，特別是QRS＞150ms，CLBBB對(duì)心功效影響更大。二、慢性心衰分期：心力衰竭的發(fā)展可分為四個(gè)階段：階段A：有引發(fā)心衰的危險(xiǎn)因素，如高血壓、冠心病、糖尿病等，但無(wú)明顯的心臟構(gòu)造變化；階段B；在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心臟構(gòu)造變化，如C：BD：癥狀血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（Ⅰ類、AACEI％－45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。ACEI普通與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。ACEIBACEI與阿司匹林合用并無(wú)互相不良作用，對(duì)冠心病患者的利不不大于弊。但對(duì)ACEI曾有癥(>5.5mmol/l)；低血壓(收縮壓<90mmHg)，經(jīng)解決待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定與否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)者慎用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦達(dá)1－2>30％-50％為異常反映，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立刻應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。β受體阻滯劑（Ⅰ類、A全部慢性收縮性心衰、NYHAIIBNYHAI(LVEF<40％)，均須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能NYHAIV(4ACEIβ利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類、C級(jí)，襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅合用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功效正常的心衰患者（Ⅰ類指證、B。25mg/d20mg/d10mg/d),逐步100mg／d伴有心衰癥狀惡化)的解決對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～多巴胺100～250ug/min)。后心力衰竭患者。新指南建議：MRAs合用于已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍25mg/d或依普利酮25mg/d，靶劑量為螺內(nèi)酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。在RALES研究中，醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少30％，心力衰竭住院相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少35％級(jí)、ARB類藥品。ARB類藥品仍作為ACEI類藥品不能耐受的替代藥品。依伐布雷定是竇房結(jié)If通道的阻滯劑，可減慢竇性心率，且不誘發(fā)氣道痙攣。對(duì)心肌收縮力無(wú)影響。SHIFT研究成果：對(duì)于心功效II~IV級(jí)，竇性心率≥70次/min，LVEF≤0.35，12加用依伐布雷定較安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月，使心血管死亡或心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)事件減少18％(P<0.0001)。心力衰竭住院率下降26％。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（BEAUTIFUL）證明了依伐布雷定的安全性。指南建議：竇性心律且LVEF≤0.35的心力衰竭患者，在充足的β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRAs70或房顫。治療應(yīng)主動(dòng)控制血壓（IA，控制房顫心率和心律（IIbC，應(yīng)用ACEI類，C級(jí)）合并室性心律失常：β受體阻滯劑用于心衰可減少心臟性猝死率（Ⅰ類、A級(jí)，可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級(jí)。抗心律失常藥品僅合用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級(jí)，對(duì)無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常避免使用（Ⅲ類，B級(jí)。ICD防止心源性猝死竇速：使用伊伐布雷定（IIa，B）合并房顫:治療的重要目的是控制心室率及防止血栓栓塞合并癥（I類，C級(jí)）.藥品應(yīng)選擇β（IA級(jí)。胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其它抗心律失常藥品（I類，C級(jí)）應(yīng)根據(jù)CHADS2評(píng)分選用華法林抗凝治療（I類，A級(jí)）五.心衰非藥品治療心室再同時(shí)化治療35％2.竇性心律3QRS150ms4.（LBBB、5.心功效分級(jí)Ⅱ、CRT（D)治療指征ⅡaCRTLVEF≤35％QRS120-149msLBBBNYHA級(jí)或可活動(dòng)的Ⅳ級(jí)癥狀的患者。2、CRTLVEF≤35％、竇律、QRS≥150msLBBBNYHAACRT可用于房顫LVEF≤35％的患者：①需要室性起搏或其它符合CRTCRT100CRTLVEF≤35％％）六.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)新指南對(duì)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的推薦更加主動(dòng)，建議：1.明顯左主干病變、預(yù)計(jì)生存>1年的心絞痛患者應(yīng)選擇CABG，以減少過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)（I類，C級(jí)）2.伴前降支3.上述患者中不適合CABG