手部伸肌腱止點(diǎn)的損傷與修復(fù)課件

手部伸肌腱止點(diǎn)的損傷與修復(fù)此ppt下載后可自行編輯伸肌腱解剖基礎(chǔ)（一）伸肌腱止點(diǎn)斷裂多為戳傷，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點(diǎn)，局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折。（二）伸肌腱中央束斷裂屈指時(shí)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進(jìn)中央束與兩側(cè)均在手指長(zhǎng)軸的背側(cè)，中央束斷裂后，側(cè)束仍要伸指作用，反使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，形成典型的“鈕孔”畸形。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱損傷。長(zhǎng)期以來對(duì)肌腱愈合有著不同的認(rèn)識(shí)：

一種意見認(rèn)為肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱斷裂后要靠腱鞘和腱周的增生，斷腱間隙為肉芽組織所填充，形成局部疤痕，才能恢復(fù)肌腱的連續(xù)性，認(rèn)為粘連是斷裂肌腱愈合的一種營(yíng)養(yǎng)方式，斷腱依靠粘連獲得血液供應(yīng)，因而粘連是肌腱愈合過程中的生理過程，隨著實(shí)驗(yàn)手段的現(xiàn)代化，上述理論逐漸為肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽組織才能愈合的觀點(diǎn)所替代。

肌腱愈合的

組織學(xué)變化

肌腱斷端正確縫合后，其愈合情況進(jìn)展如下：

第一周為纖維架形成期。腱斷端1.0～１.5cm紅腫梭形、周圍結(jié)締組織和血管增生，斷端間隙由膠樣物質(zhì)充填，由腱的附屬組織、腱鞘、腱周組織、腱外膜及腱內(nèi)膜生長(zhǎng)纖維母細(xì)胞，伸入斷端，構(gòu)成纖維樣臨時(shí)支架，腱細(xì)胞至4~5天后開始生長(zhǎng)。

第二周為結(jié)締組織增生期。腱腫脹充血顯著，纖維支架由結(jié)締組織替代。自第八天開始由肌腱細(xì)胞發(fā)生的肌腱纖維，經(jīng)過結(jié)締組織和膠樣物質(zhì)的腫塊相對(duì)生長(zhǎng)。至二周未肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅(jiān)實(shí)。

第三周肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細(xì)胞分裂增殖，腱斷端間隙完全為結(jié)締組織和肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅(jiān)固，同時(shí)二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動(dòng)。

第四周為吸收期：腫脹消失，充血減退，肌腱與周圍組織之間聯(lián)系松弛，便于滑動(dòng)。

手術(shù)方法肌腱損傷斷裂修復(fù)方法的進(jìn)展手術(shù)縫合:肌腱損傷后應(yīng)早期修復(fù),目前常用的方法是直接手術(shù)縫合,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強(qiáng)度,以適應(yīng)早期功能鍛煉的需要。而修復(fù)腱早期的抗張強(qiáng)度與縫合方法直接相關(guān),縫合強(qiáng)度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時(shí)對(duì)位也越難,難度也就越大。臨床上較常用的改良Kessler法,這種方法操作較為簡(jiǎn)單,耗時(shí)較少,其線結(jié)位于斷端。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用均表明它的最大抗拉強(qiáng)度足以抵抗術(shù)后鍛煉的拉力。Papandrea等的研究發(fā)現(xiàn),2根4/0無損傷線占腱橫截面積的2%,而1個(gè)線結(jié)則占20%。改良Kessler法將線結(jié)埋于腱斷端間,對(duì)肌腱的愈合干擾較大。應(yīng)用顯微外科技術(shù),在顯微鏡下對(duì)肌腱精確對(duì)合,用連續(xù)鎖邊內(nèi)翻法縫合肌腱斷端邊緣,使肌腱表面光滑,同時(shí)把對(duì)肌腱內(nèi)血供的影響降到最低,有利于肌腱纖維的生長(zhǎng)和連接以及減輕肌腱粘連?？傊p合肌腱時(shí)要求：縫線組織反應(yīng)要?。灰芙?jīng)受一定的張力；縫合面要光滑不留粗糙面；縫線針數(shù)盡可能少，少干擾腱內(nèi)血運(yùn)。

肌腱損傷的治療原則1、新鮮肌腱損傷應(yīng)一期修復(fù)。凡動(dòng)物咬傷，肌腱嚴(yán)重廣泛損傷且嚴(yán)重污染者可做二期修復(fù)。2、肌腱修復(fù)前應(yīng)恢復(fù)恢復(fù)骨架的連續(xù)性，肌腱修復(fù)處要有良好的軟組織床，肌腱修復(fù)后應(yīng)有良好的皮膚覆蓋。

3、肌腱修復(fù)時(shí)，先修復(fù)伸側(cè)肌腱，后修復(fù)屈側(cè)肌腱，并使肌張力調(diào)節(jié)與休息位。肌腱修復(fù)后應(yīng)予以制動(dòng)并做牽引，進(jìn)行有限的自主練習(xí)。4、選用無創(chuàng)尼龍單線材料進(jìn)行縫合，術(shù)中注意無創(chuàng)技術(shù)。

5、凡肌腱缺損，有可利用的動(dòng)力肌，可以做游離肌腱移植修復(fù)。無動(dòng)力肌者，可做肌腱移位修復(fù)。6、防止旋轉(zhuǎn)及扭曲。

7、為了保證肌腱有正常力的傳導(dǎo),應(yīng)重建滑車。

以前一直認(rèn)為,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是惟一的途徑,粘連是肌腱愈合時(shí)必不可少的過程。最近,通過對(duì)肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)處為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。早期活動(dòng)

早期活動(dòng)的作用及對(duì)肌腱愈合的影響:

肌腱內(nèi)源性愈合理論提出后，肌腱損傷術(shù)后的治療原則發(fā)生了改變，提倡術(shù)后早期活動(dòng)和鍛煉，Verden等提出早期修復(fù)和術(shù)后早期鍛煉的觀點(diǎn)。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動(dòng)能夠促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕粘連。

早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因?yàn)樵缙诠δ苠憻捒梢寓俅龠M(jìn)腱外膜細(xì)胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動(dòng)所產(chǎn)生的張力而變得更堅(jiān)韌，⑤改善肌腱修復(fù)后的功能結(jié)果?？祻?fù)治療分期

①制動(dòng)期：一般為手術(shù)后前三星期。在手術(shù)后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運(yùn)用矯形器將手及手腕放于適當(dāng)位置：手腕關(guān)節(jié)屈曲30度，掌指關(guān)節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)。

②主動(dòng)活動(dòng)期：手術(shù)后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關(guān)節(jié)固定在伸直位，允許手指做自由不抗阻的活動(dòng)，此期可配合壓力衣控制增生疤痕,預(yù)防由增生疤痕所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮。

③手功能訓(xùn)練期：手術(shù)后第七至十二星期，此