胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治

胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治gastrointestinalstromaltumor中國胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治專家共識2023-03-25一、GIST的流行病特點、臨床表現(xiàn)與治療方法大部分GIST患者可無任何癥狀，多因其他原因行內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。GIST可發(fā)生于消化道任何部位胃60%小腸20～30%結(jié)直腸和食管可見大網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜后腔(胃腸外間質(zhì)瘤)少見年發(fā)病率(1～2.2)/10萬平均發(fā)病年齡60～65歲男女發(fā)病率基本相同GIST占胃腸道惡性腫瘤0.1～3%而出現(xiàn)臨床癥狀者，其癥狀常不典型:胃腸道出血繼發(fā)的貧血食欲不振腹脹腹痛……多無臨床癥狀，多經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有癥狀亦不典型一、GIST的流行病特點、臨床表現(xiàn)與治療方法GIST治療以手術(shù)及藥物為主，內(nèi)鏡開始作為一部分GIST的常規(guī)治療手段。手術(shù)治療為主（目標(biāo)實現(xiàn)腫瘤的完全切除）手術(shù)適應(yīng)癥胃部直徑≥2cm的局限性腫瘤瘤體短時間內(nèi)增大或具有惡性表現(xiàn)者

如白光內(nèi)鏡或EUS下所見病變存在邊緣不規(guī)則、潰瘍、出血、壞死、囊性變或不均質(zhì)回聲等所有胃外腫瘤GIST導(dǎo)致的急腹癥，如消化道穿孔、完全性腸梗阻等手術(shù)方式以開放性手術(shù)為主對于位于胃大彎側(cè)和胃底、體部前壁直徑≤5cm及空回腸的病灶可以考慮腹腔鏡手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床療效，但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢藥物治療如伊馬替尼等常用于手術(shù)的輔助或新輔助化療，且是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或不可切除GIST的一線治療方案內(nèi)鏡下治療GIST具有與腹腔鏡相當(dāng)?shù)耐耆谐?、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，但內(nèi)鏡下治療具有操作時間短、術(shù)中出血少、住院時間短及費用低的優(yōu)勢。EFR、腹腔鏡及開放性手術(shù)切除胃部直徑≤5cm的GIST，結(jié)果顯示EFR組完全切除率低于腹腔鏡和開放性手術(shù)組，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及費用均低于其他兩組，住院時間也短于其他兩組。Chen等納入101例胃間質(zhì)瘤(直徑2～5cm)患者，其中腹腔鏡治療組66例，內(nèi)鏡治療組35例，結(jié)果顯示兩組在并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而內(nèi)鏡治療組具有手術(shù)時間和住院時間短及費用低等優(yōu)勢。對于胃外間質(zhì)瘤一項回顧性研究表明內(nèi)鏡治療直徑<2cm的食管間質(zhì)瘤是安全有效的。位于食管下段的小GIST(直徑<2cm)也可行內(nèi)鏡下切除治療。一、GIST的流行病特點、臨床表現(xiàn)與治療方法GIST的內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)黏膜下隧道法內(nèi)鏡切除術(shù)(STER)腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)(LECS)二、內(nèi)鏡治療GIST的適應(yīng)證與禁忌證內(nèi)鏡治療GIST的適應(yīng)證內(nèi)鏡治療與病理診斷技術(shù)均成熟的單位具豐富經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師直徑≤2cm的GIST，瘤體短時間內(nèi)增大及患者治療意愿強烈直徑>2～5cm的低風(fēng)險GIST，術(shù)前應(yīng)全面評估以除外淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，且應(yīng)確保腫瘤可完整切除內(nèi)鏡治療GIST的禁忌證明確發(fā)生淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移者體積較大(直徑>5cm)，無法完整切除者一般狀況差、無法耐受插管麻醉與內(nèi)鏡手術(shù)者直徑≤2cm的GIST，瘤體短時間內(nèi)增大及患者治療意愿強烈可考慮行內(nèi)鏡下治療直徑介于2～5cm之間的低風(fēng)險GIST可考慮行內(nèi)鏡下治療三、GIST內(nèi)鏡治療前檢查及評估EUS評估腫瘤大小、形狀和邊緣，明確腫瘤的起源層次和內(nèi)部特征EUS下腫瘤邊緣不規(guī)則、瘤體表面潰瘍形成、囊性變及回聲不均勻等為腫瘤具有惡性風(fēng)險的表現(xiàn)EUS-FNA通過胃腸腔細針穿刺獲取標(biāo)本，減少了腫瘤針道轉(zhuǎn)移和破裂的風(fēng)險，作為首選活檢方式獲取的標(biāo)本可行細胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生GIST診斷及性質(zhì)的確定依據(jù)病理學(xué)檢查，但術(shù)前活檢可造成腫瘤破裂、出血，增加腫瘤播散的風(fēng)險。對于腫瘤可完整切除且不影響臟器功能者，可直接切除而無須活檢。當(dāng)GIST累及消化道黏膜導(dǎo)致潰瘍形成時，可白光內(nèi)鏡活檢病理活檢白光內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下腫物，但難以區(qū)分消化道壁內(nèi)病變與壁外壓迫敏感度87%特異度29%GIST內(nèi)鏡治療前應(yīng)行白光內(nèi)鏡檢查及EUS，必要時行細針穿刺活檢術(shù)影像學(xué)評估：CTMRIPET-CT三、GIST內(nèi)鏡治療前檢查及評估是GIST治療前評估的常規(guī)影像學(xué)檢查方法，在GIST的定位、生長方式評估及確定有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移上具有重要價值。增強CT掃描包括平掃期、動脈期及靜脈期，層厚≤5mm，可重建軸位、冠狀位及矢狀位，全面評估病變。CT檢查初步評估腫瘤的良惡性，以下提示惡性：直徑>11cm邊界不清晰表面不規(guī)則瘤體內(nèi)不均勻強化侵犯腸系膜或消化道其他部位肝轉(zhuǎn)移或肝播散影響預(yù)后重要因素腫瘤大小有無鄰近結(jié)構(gòu)侵犯肝轉(zhuǎn)移可作為懷疑GIST轉(zhuǎn)移的進一步確診手段，也可為靶向治療療效提供早期評價不推薦作為內(nèi)鏡治療前評估的常規(guī)檢查手段。也是一種可視化的有效檢查手段，對軟組織具有較高的分辨率，在無造影劑的情況下即可獲得良好的軟組織對比度，有助于檢出小的轉(zhuǎn)移病灶及評價靶向治療療效，對CT造影劑過敏或懷疑肝轉(zhuǎn)移者可行MRI檢查。MRI在信號強度和模式上缺乏特異性，對GIST的鑒別診斷價值并不高。內(nèi)鏡下治療的基本原則：四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟術(shù)前充分評估無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移腫瘤可完整切除，且保證瘤體包膜完整根據(jù)腫瘤起源、大小、部位、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險等因素綜合選擇內(nèi)鏡下治療方式四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟-

ESD標(biāo)記病灶：距病灶邊緣3～5mm處通過電凝作點狀標(biāo)記黏膜下注射：于病灶邊緣行黏膜下注射(0.9%生理鹽水或甘油果糖或玻璃酸鈉+亞甲藍+0.01%腎上腺素)抬舉黏膜暴露病灶：沿標(biāo)記點切開黏膜層和黏膜下層，逐步剝離黏膜下層暴露瘤體病灶剝離：沿病灶邊緣完整剝離病灶封閉創(chuàng)面：充分止血后，根據(jù)創(chuàng)面情況使用鈦夾封閉創(chuàng)面手術(shù)主要步驟適應(yīng)征直徑2～5cm術(shù)前EUS或CT評估向腔內(nèi)生長的黏膜下腫瘤四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟-EFR手術(shù)主要步驟適應(yīng)征適用于術(shù)前EUS和CT評估起源于固有肌層，并向漿膜外生長及ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與漿膜層緊密粘連而無法分離的GIST常見并發(fā)癥主要包括出血、氣腹、腹腔感染及鄰近組織或器官損傷，多數(shù)行保守治療或內(nèi)鏡下處理后可緩解EFR治療的關(guān)鍵點在于病變部位全層切除及切除后創(chuàng)面封閉②黏膜下注射抬舉黏膜③暴露病灶：預(yù)切開黏膜層和黏膜下層，逐步剝離暴露瘤體④沿病灶邊緣剝離固有肌層至漿膜層⑤吸盡消化道管腔內(nèi)液體，沿腫瘤邊緣切開漿膜，造成"人工穿孔"，完全切除病灶⑥為避免切除的瘤體落入腹腔，可利用圈套器或抓取鉗等方法固定及取出病灶⑦創(chuàng)面閉合：根據(jù)創(chuàng)面大小可采取內(nèi)鏡下鈦夾夾閉、內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)、內(nèi)鏡下網(wǎng)膜修補術(shù)及耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)(OTSC)等方法閉合創(chuàng)面⑧術(shù)中密切觀察患者腹部變化情況，必要時可采用注射針于患者右上腹穿刺排氣，緩解氣腹從完全切除率上來說，在直徑>3cmGIST的治療中，EFR并不優(yōu)于外科手術(shù)，尤其同時存在腔外生長或潰瘍者，但考慮到內(nèi)鏡治療的成本效益及微創(chuàng)性，擴大其治療的適應(yīng)證仍是可能的。適應(yīng)征常見并發(fā)癥四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟-STER手術(shù)主要步驟主要適用于食管(距咽部3～5cm以外)、賁門與胃大彎等易建立隧道部位的間質(zhì)瘤，而對于其他部位，由于建立隧道難度大，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作①在距病灶3～5cm擬建隧道開口處黏膜下注射抬舉黏膜，切開刀切開黏膜建立隧道入口②內(nèi)鏡鏡身進入隧道入口，在黏膜肌層和固有肌層之間建立隧道至病灶肛側(cè)1～2cm③在隧道內(nèi)，充分分離腫瘤與周圍組織，利用切開刀或圈套器完整切除病變④隧道內(nèi)充分止血后，鈦夾封閉隧道開口簡介治療起源于固有肌層的黏膜下腫瘤完全切除率83.3～100%局部復(fù)發(fā)率0～2.7%基于消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)(DETT)發(fā)展起來的，在消化道黏膜肌層與固有肌層之間建立一條人工隧道，通過此隧道切除起源于固有肌層的腫瘤。實現(xiàn)了在切除固有肌層腫瘤的同時完整保留消化道黏膜層，大大提高治療安全性主要為氣體相關(guān)并發(fā)癥多數(shù)經(jīng)保守治療后可緩解四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟-LECS在腹腔鏡輔助下，治療直徑較大、內(nèi)鏡下切除困難且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高的腫瘤，一旦出現(xiàn)內(nèi)鏡下無法處理的穿孔或出血時，腹腔鏡能及時修補縫合，提高GIST內(nèi)鏡下治療的安全性在內(nèi)鏡輔助下，對病灶進行準(zhǔn)確定位，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下難以觀察到的胃腸道腔內(nèi)或較小的病變，明確手術(shù)范圍，減少對胃腸道正常組織的損傷，避免過度治療腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)內(nèi)鏡輔助腹腔鏡下切除術(shù)五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略-出血術(shù)后出血治療內(nèi)鏡檢查和止血治療手術(shù)或介入栓塞治療保守治療無效止血困難或止血失敗防止發(fā)生術(shù)中大量出血及術(shù)后遲發(fā)性出血方法術(shù)中應(yīng)充分暴露較大的血管應(yīng)用止血鉗電凝或鈦夾夾閉治療術(shù)中切開或剝離過程中對裸露的血管也應(yīng)行預(yù)防性止血術(shù)畢撤出內(nèi)鏡前充分檢查創(chuàng)面術(shù)后出血表現(xiàn)嘔血、黑便或便血，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克術(shù)后出血可能原因與術(shù)后患者血壓控制不佳、胃酸腐蝕及手術(shù)部位相關(guān)胃GIST內(nèi)鏡下治療出血發(fā)生率為0～2.6%食管GIST內(nèi)鏡下治療出血發(fā)生率為6.25%五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略-穿孔對于手術(shù)創(chuàng)面較大且深者，可留置胃腸減壓管，適當(dāng)延長禁食禁水及開始活動的時間，規(guī)律應(yīng)用抑酸劑。術(shù)中穿孔可經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾或OTSC吻合夾封閉、豬源纖維蛋白膠封堵或縫合治療。術(shù)后穿孔者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹及腹膜炎的體征，與過早活動或進食、創(chuàng)面閉合不佳及胃酸腐蝕等因素相關(guān)。穿孔較小者，多可經(jīng)禁食、抑酸及抗感染等治療后好轉(zhuǎn)，必要時可行胸腹腔置管引流。經(jīng)保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查及治療。內(nèi)鏡下治療(鈦夾、OTSC及自膨式金屬支架)消化道急性穿孔(24h內(nèi))的成功率可達90.2%。若內(nèi)鏡下治療失敗或已合并嚴(yán)重腹膜炎者，應(yīng)積極行外科干預(yù)治療。保守治療內(nèi)鏡檢查及治療外科干預(yù)治療發(fā)生率0～33.3%五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略-氣體相關(guān)并發(fā)癥輕度皮下氣腫及縱隔氣腫常無須特殊處理，氣體可自行彌散吸收大量氣胸者應(yīng)行胸腔穿刺及胸腔閉式引流，否則可影響患者的生命體征可采用10mL注射器吸取5mL生理鹽水，拔出注射芯后，在患者右側(cè)腹中部行腹腔穿刺排氣氣腹者內(nèi)鏡治療中應(yīng)用CO2氣體，可顯著減少嚴(yán)重氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生皮下(面頸部、胸壁等)氣腫氣胸縱隔氣腫氣腹五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略4．其他術(shù)后感染其他少見的并發(fā)癥還包括消化道狹窄等消化道狹窄GIST內(nèi)鏡治療術(shù)后感染的發(fā)生率小于出血和穿孔，主要為局限性腹膜炎，多可經(jīng)保守治療后緩解。STER保留了消化道黏膜的完整性，可有效降低繼發(fā)于消化道滲漏的術(shù)后感染發(fā)生率。五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略其他并發(fā)癥術(shù)后感染其他少見的并發(fā)癥還包括消化道狹窄等消化道狹窄GIST內(nèi)鏡治療術(shù)后感染的發(fā)生率小于出血和穿孔，主要為局限性腹膜炎，多可經(jīng)保守治療后緩解。STER保留了消化道黏膜的完整性，可有效降低繼發(fā)于消化道滲漏的術(shù)后感染發(fā)生率。六、術(shù)后標(biāo)本的病理評估-基本診斷GIST瘤細胞經(jīng)典組織學(xué)形態(tài)梭形細胞型上皮樣細胞型梭形細胞-上皮樣細胞混合型梭形細胞型由嗜酸性梭形細胞均勻排列組成，呈短束狀或短層狀生長，腫瘤細胞胞緣模糊，胞漿呈輕中度嗜酸性，胞核呈橢圓形，常伴泡狀染色質(zhì)上皮樣細胞型由圓形細胞組成，傾向嵌套生長，腫瘤細胞胞漿呈弱嗜酸性，胞核呈圓形或卵圓形，有泡狀染色質(zhì)混合型可能為上述兩種細胞相互混雜或突變形成。組織形態(tài)分型對GIST診斷具有重要提示意義各分型組織學(xué)形態(tài)10%20%70%六、術(shù)后標(biāo)本的病理評估-免疫組化/分子檢測免疫組化GIST免疫組化檢測主要采用CD117(c-Kit)、DOG1、CD34、琥珀酸脫氫酶B(SDHB)及Ki-675個標(biāo)記分子，可酌情增加檢測SDHA，CD117與DOG1建議加用陽性對照。CD117陽性率94～98%DOG1在CD117陽性者陽性率85～95%DOG1在CD117陰性者陽性率30～36%對于形態(tài)學(xué)符合GIST且CD117與DOG1強陽性者，可作出GIST的診斷。分子檢測GIST分子檢測主要的基因突變位點c-Kit基因突變位點血小板源性生長因子受體α(PDGFRA)基因突變位點基因突變位點c-Kit基因的第9、11、13和17號外顯子PDGFRA基因的第12、14和18號外顯子分子檢測應(yīng)用免疫組化CD117陰性的疑難病例鑒別野生型GIST(無c-Kit基因及PDGFRA基因突變)分子靶向藥物治療選擇和療效評估六、術(shù)后標(biāo)本的病理評估-危險度分級危險度分級腫瘤大小(cm)核分裂象計數(shù)(/50HPF)腫瘤原發(fā)部位極低任何部位低2.1~5任何部位中等2.1~56-10胃<56~10任何部位5.1~10胃高任何任何腫瘤破裂>10任何任何部位任何>10任何部位>5>5任何部