liss置入治療嚴(yán)重股骨上段骨折

liss置入治療嚴(yán)重股骨上段骨折

隨著交通基礎(chǔ)設(shè)施的發(fā)展，由高能量創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)骨折變得越來越常見。目前，這種骨折通常是首選的早期手術(shù)干預(yù)，以改善全身情況，減少呼吸急促綜合征和脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。但由于該部位的解剖特點(diǎn)及其骨折的嚴(yán)重性,雖然近些年來新的內(nèi)固定材料日趨多樣,但該部位內(nèi)固定治療臨床滿意度仍較低,比如:骨折復(fù)位不良、出血量大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)畸形等。隨著微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)的出現(xiàn),其在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端等骨折治療中的優(yōu)越性已得到廣大骨科醫(yī)生的認(rèn)同,同時(shí)也取得了較好的療效。我科自2007年2月至2009年5月對(duì)嚴(yán)重股骨上段骨折采用股骨LISS倒置方法進(jìn)行處理,收到較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1骨折部位及并發(fā)癥本組共11例,男7例,女4例;年齡28～45歲,平均38歲。致傷原因:交通事故傷6例,建筑跌落傷3例,壓砸傷2例,均為閉合性損傷。骨折部位:11例均為嚴(yán)重股骨上段骨折,其中1例合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,另1例合并腦外傷。按AO分類,1例為31A1+32C3型,其余10例為32C3型。1.2戰(zhàn)略復(fù)位外固定入院后穩(wěn)定病情,并行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,根據(jù)X線片調(diào)整牽引重量和軸線。1例合并顱腦外傷患者適時(shí)進(jìn)行CT檢查嚴(yán)密觀察病情變化,并進(jìn)行有效治療使之穩(wěn)定后安排手術(shù),全部病人手術(shù)分別在傷后5～9d進(jìn)行。具體方式為:手術(shù)在骨科牽引床上進(jìn)行,透視下整復(fù)骨折的對(duì)位、對(duì)線,尤其注意肢體軸線、旋轉(zhuǎn)和肢體長(zhǎng)度的糾正。7例骨折通過術(shù)前3～4次牽引的調(diào)整(重量、方向)結(jié)合術(shù)中手法復(fù)位而達(dá)到滿意結(jié)果,另4例在術(shù)中行局部2～3處2～3cm的切開,用骨鉤或骨膜剝離器或克氏針直接對(duì)移位骨塊進(jìn)行撬撥、頂壓等方式的復(fù)位。滿意后在大轉(zhuǎn)子上方外側(cè)切開4～6cm達(dá)轉(zhuǎn)子部外側(cè)。對(duì)1例31A1+32C3患者,第一步先行股骨轉(zhuǎn)子間骨折的2枚空心釘內(nèi)固定,第二步再順該切口部位倒裝法經(jīng)皮置入AO-LISS鋼板于股骨干外側(cè)骨膜外,其余病例均遵上述第二步進(jìn)行骨折固定(見圖1～3)。為控制已經(jīng)復(fù)位滿意的粉碎骨塊和穩(wěn)定已經(jīng)調(diào)整好的肢體軸線,在安裝鎖定釘前宜使用AO特別提供的配套提拉釘器械,在其控制下進(jìn)行鎖釘?shù)陌惭b,從而達(dá)到在閉合的情況下避免鎖定釘安裝過程中骨塊的移動(dòng)和對(duì)肢體軸線的反復(fù)影響。1.3隨訪和藥物治療術(shù)后第3天進(jìn)行CPM膝關(guān)節(jié)功能練習(xí),夜間患肢穿防旋鞋保護(hù),其間加強(qiáng)主動(dòng)股四頭肌收縮鍛煉,術(shù)后3周指導(dǎo)進(jìn)行被動(dòng)屈髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。每月攝X線片一次了解骨折愈合狀況,并依此指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練方法,同時(shí)適度口服骨肽片、傷科接骨片等藥物以促進(jìn)骨折愈合。當(dāng)X線片出現(xiàn)模糊骨痂影時(shí)(約術(shù)后6～8周)指導(dǎo)病人行患肢直線間歇負(fù)重(不行走,但足踏地或蹬床頭板用力),如此持續(xù)鍛煉,并循序漸進(jìn)進(jìn)行不負(fù)重的髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉,進(jìn)而當(dāng)X線顯示有較多骨痂形成、骨折線模糊時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行扶雙杖間歇負(fù)重下地行走活動(dòng)(約在術(shù)后9～12周)。2骨性愈合骨折線消失11例病人均由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行隨訪,隨訪期3～24個(gè)月,平均11個(gè)月。切口均一期愈合。手術(shù)時(shí)間80～120min,術(shù)中出血150～250mL。10例術(shù)后骨性愈合(骨折線消失)時(shí)間最短3.5個(gè)月,最長(zhǎng)9個(gè)月,平均7個(gè)月。1例(31A1+32C3)患者術(shù)后13個(gè)月骨折線方完全消失,膝關(guān)節(jié)功能均達(dá)100°左右(膝關(guān)節(jié)伸直為0°),按Kolment評(píng)分,優(yōu)8例,良2例,可1例。術(shù)后22個(gè)月有3例去除了內(nèi)固定器,恢復(fù)了傷前的基本工作。無斷釘、斷板、感染等并發(fā)癥發(fā)生。3股骨遠(yuǎn)端本質(zhì)消極關(guān)鍵因素liss鋼板鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折至今被眾多醫(yī)師臨床應(yīng)用,隨著失敗病例數(shù)的不斷報(bào)道,治療觀念正在發(fā)生變化,尤其隨著AO到BO理論的轉(zhuǎn)變和LISS的出現(xiàn),使之對(duì)嚴(yán)重股骨干骨折的治療具備了新的有效方式,避免了一些并發(fā)癥的出現(xiàn),而且收到了非常好的療效并簡(jiǎn)化了手術(shù)過程,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。股骨遠(yuǎn)側(cè)LISS在遠(yuǎn)側(cè)股骨粉碎骨折中的應(yīng)用屬成熟技術(shù),Kregor等曾就股骨LISS的應(yīng)用進(jìn)行過詳細(xì)的介紹,國(guó)內(nèi)顧立強(qiáng)等亦有較完整的應(yīng)用報(bào)告。作者在臨床工作中對(duì)部分股骨下段粉碎骨折病人應(yīng)用LISS鋼板技術(shù)進(jìn)行治療亦收到良好效果。但是隨著交通建筑業(yè)的發(fā)展,創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及其機(jī)制發(fā)生明顯變化,波及股骨干上段且合并轉(zhuǎn)子部位或者股骨頸部嚴(yán)重骨折的創(chuàng)傷日趨增多。股骨上段骨折包括了股骨轉(zhuǎn)子部、轉(zhuǎn)子下骨折,它是一種嚴(yán)重的骨折類型,目前對(duì)股骨干嚴(yán)重粉碎性骨折手術(shù)方案及內(nèi)固定物的選擇仍存爭(zhēng)議。此類骨折創(chuàng)傷能量大,出血多,骨折線長(zhǎng),骨碎片多,而且由于外力直接的作用及該部位豐富肌肉的牽拉,骨折移位和骨塊分離多較嚴(yán)重。另外,此類骨折多數(shù)存在股骨大小轉(zhuǎn)子區(qū)域明顯的骨丟失,這為依賴于股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)部骨皮質(zhì)完整性作為力學(xué)支點(diǎn)來進(jìn)行穿釘及其固定的多種內(nèi)固定方式帶來不便,如動(dòng)力髖,動(dòng)力髁等。而當(dāng)采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘(股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘、加長(zhǎng)Gamma釘?shù)?固定時(shí),盡管可以滿足股骨的軸線,但難以將“四分五裂”的骨塊實(shí)現(xiàn)有效滿意的復(fù)位,往往造成旋轉(zhuǎn)畸形或發(fā)生骨折不連接。而如若采用普通的加壓鋼板進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定,則因過多的骨膜剝離、嚴(yán)重的出血、小轉(zhuǎn)子部位支撐缺失、大轉(zhuǎn)子部“釘床”的不完整等,引發(fā)的相應(yīng)后果將是災(zāi)難性的。再者,上述內(nèi)固定方式的治療均系冠狀面上的單向固定,對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)面骨質(zhì)完整性的要求非常之高,將直接影響股骨頸部滑動(dòng)螺釘?shù)墓潭ㄅc支撐,從而引發(fā)不良后果。將股骨LISS倒置由股骨大轉(zhuǎn)子部位向遠(yuǎn)側(cè)植入進(jìn)行股骨近端(轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下)骨折的固定方法,近年來國(guó)內(nèi)有應(yīng)用報(bào)告,由于這種固定選擇解決了上述難題,收到了較好的臨床效果。又因同樣遵循了微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)(MIPO技術(shù)),特別有利骨折愈合并大大減少了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。通過臨床實(shí)踐,作者認(rèn)為應(yīng)用此種方法尚需注意如下幾個(gè)方面的問題,以利收到更加良好的治療效果:a)重視骨塊復(fù)位,必要時(shí)果斷進(jìn)行有限切開,應(yīng)用克氏針、骨膜剝離器等工具進(jìn)行撬撥、頂壓等動(dòng)作促使骨塊復(fù)位。b)充分利用AO提供的“提拉釘”工具進(jìn)行骨折塊的穩(wěn)定,并還可依此控制肢體軸線和旋轉(zhuǎn),防止鎖釘時(shí)的骨塊移位變化而增加手術(shù)困難。c)LISS鋼板要足夠長(zhǎng),并應(yīng)用透視設(shè)備監(jiān)視LISS鋼板在轉(zhuǎn)子部位高低前后位置,以防止鎖釘穿出骨質(zhì)外。轉(zhuǎn)子部鎖定釘不少于4枚,且要求進(jìn)入股骨頸內(nèi)并可達(dá)股骨矩。d)術(shù)前充分的骨牽引治療以助骨折復(fù)位,便于術(shù)中的操作。對(duì)復(fù)位或維持復(fù)位困難的病例可以借助普通外支架進(jìn)行復(fù)位并維持,滿意后再安裝LISS鋼板系統(tǒng)。e)交叉應(yīng)用概念:左側(cè)股骨遠(yuǎn)端LISS應(yīng)用于右側(cè)股骨近側(cè),同樣右側(cè)股骨LISS應(yīng)用于左側(cè)股骨近側(cè)。這是由于LISS鋼板存在一定向前的弧度,此點(diǎn)非常關(guān)鍵,否則手術(shù)不能進(jìn)行。f)如果骨折波及轉(zhuǎn)子部位,AO分類屬于股骨近側(cè)31A2-A3型時(shí),需要仔細(xì)研究手術(shù)的適應(yīng)證,由于轉(zhuǎn)子部位骨質(zhì)缺乏完整性,多數(shù)情況下不能用此方式施治。g)應(yīng)該牢記,任何一種內(nèi)固定器都有它的適應(yīng)證,畢竟LISS系統(tǒng)是因股骨遠(yuǎn)端骨折而出現(xiàn)的專用內(nèi)固定材料,本組病例的應(yīng)用有“無奈之舉”之意,不可常規(guī)使用,建議應(yīng)用骨折類型為嚴(yán)重股骨近段和/或中上段粉碎骨折。骨折治療的目的是骨折愈合并盡快恢復(fù)肢體的生理功能,骨折愈合主要取決于骨折端的穩(wěn)定和血運(yùn)的恢復(fù),而骨折早期的穩(wěn)定是核心,是基礎(chǔ),LISS系統(tǒng)滿足了上述兩點(diǎn)的要求。由于LISS系肌肉下潛行置入,可以大大減少傷口的并發(fā)癥如感染等,另外倒置LISS操作與標(biāo)準(zhǔn)LISS手