病歷管理制度實(shí)施細(xì)則

病歷管理制度實(shí)施細(xì)則匯報(bào)人：2023-12-15總則病歷管理規(guī)定病歷書寫規(guī)范病歷質(zhì)量控制病歷安全保障措施附則目錄CONTENT總則01確保病歷管理規(guī)范化、科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。目的根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際情況，制定本實(shí)施細(xì)則。依據(jù)目的和依據(jù)適用范圍：本實(shí)施細(xì)則適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的全過(guò)程，包括病歷的書寫、簽名、保存、查閱、復(fù)制、封存等環(huán)節(jié)。適用范圍定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷、住院病歷、電子病歷等。術(shù)語(yǔ)門診病歷：指門診就診時(shí)由醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷記錄。住院病歷：指住院病人就診時(shí)由醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷記錄。電子病歷：指運(yùn)用電子設(shè)備存儲(chǔ)、管理、傳輸?shù)牟v記錄。定義與術(shù)語(yǔ)病歷管理規(guī)定02永久保存類病歷包括門（急）診病歷、住院病歷、死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、特殊手術(shù)同意書、病理資料等。這類病歷永久保存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得遺失或損壞。短期保存類病歷包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院志（入院記錄）、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、心電圖、X線檢查報(bào)告單、CT檢查報(bào)告單等。這類病歷保存期限為30年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保存。按規(guī)定需要銷毀的病歷對(duì)于規(guī)定銷毀的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序銷毀，任何單位和個(gè)人不得非法查閱或復(fù)制。病歷的種類與保管醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱或借閱病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行登記和審批。借閱人應(yīng)當(dāng)妥善保管借閱的病歷，不得丟失或損壞?；颊哂袡?quán)查閱和復(fù)制其病歷，但需提供有效身份證明和申請(qǐng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供復(fù)制服務(wù)，并按照規(guī)定收取工本費(fèi)。病歷的查閱與復(fù)制復(fù)制查閱封存當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛等特殊情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定封存相關(guān)病歷資料。封存的病歷資料應(yīng)當(dāng)由專門部門或?qū)Ｈ吮９?，任何單位和個(gè)人不得私自查閱或復(fù)制。啟封當(dāng)需要進(jìn)行查閱或復(fù)制被封存的病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序啟封。啟封后應(yīng)當(dāng)做好登記和審批，并進(jìn)行必要的監(jiān)督和管理。病歷的封存與啟封移交醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將永久保存的病歷資料移交給專門的檔案管理部門或機(jī)構(gòu)進(jìn)行保存和管理。短期保存的病歷資料在保存期滿后也應(yīng)當(dāng)按規(guī)定進(jìn)行銷毀或移交。接收檔案管理部門或機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)移交的病歷資料，并進(jìn)行登記、分類、編目和保管。接收后應(yīng)當(dāng)做好登記和審批，并進(jìn)行必要的監(jiān)督和管理。病歷的移交與接收病歷書寫規(guī)范03病歷書寫的基本要求病歷內(nèi)容應(yīng)客觀真實(shí)，反映患者的實(shí)際情況。病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免出現(xiàn)錯(cuò)別字、錯(cuò)誤診斷等信息。病歷內(nèi)容應(yīng)完整，包括患者的基本信息、病史、診斷、治療措施等。病歷書寫應(yīng)及時(shí)，反映患者的最新病情和治療情況?？陀^性準(zhǔn)確性完整性時(shí)效性記錄患者入院時(shí)的基本情況，包括病史、診斷、治療計(jì)劃等。首次病程記錄詳細(xì)記錄患者的病史、體格檢查、診斷、初步治療措施等。入院記錄首次病程記錄與入院記錄日常病程記錄與主治醫(yī)生查房記錄日常病程記錄記錄患者每日的病情變化、治療措施、檢查結(jié)果等。主治醫(yī)生查房記錄記錄主治醫(yī)生每日查房的情況，包括對(duì)患者病情的評(píng)估、治療建議等。記錄患者接受其他科室或?qū)＜視?huì)診的情況，包括會(huì)診意見(jiàn)、建議等。會(huì)診記錄詳細(xì)記錄醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑，包括用藥、檢查、治療等措施。醫(yī)囑單會(huì)診記錄與醫(yī)囑單的填寫病歷質(zhì)量控制04完整性準(zhǔn)確性及時(shí)性規(guī)范性病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)01020304病歷記錄是否完整，包括病史、檢查、診斷、治療、護(hù)理等記錄。病歷記錄的內(nèi)容是否準(zhǔn)確無(wú)誤，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物等信息。病歷記錄是否及時(shí)，能否反映患者的實(shí)時(shí)情況。病歷記錄是否符合規(guī)范要求，如語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了、格式統(tǒng)一等。醫(yī)生及護(hù)士在工作中隨時(shí)檢查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。日常檢查周考核月通報(bào)每周由質(zhì)控醫(yī)師對(duì)病區(qū)運(yùn)行病歷進(jìn)行考核，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總。每月由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)上月病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)通報(bào)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。030201病歷質(zhì)量檢查與考核加強(qiáng)醫(yī)生及護(hù)士的培訓(xùn)教育，提高對(duì)病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。培訓(xùn)教育定期組織典型案例分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量水平。典型案例分析設(shè)立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提高病歷質(zhì)量水平。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施病歷安全保障措施05采用高強(qiáng)度加密技術(shù)對(duì)電子病歷進(jìn)行加密存儲(chǔ)，確保病歷信息在存儲(chǔ)過(guò)程中的安全性。加密存儲(chǔ)建立嚴(yán)格的訪問(wèn)權(quán)限控制機(jī)制，只有授權(quán)人員才能訪問(wèn)病歷信息。訪問(wèn)權(quán)限控制定期對(duì)病歷信息進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)不會(huì)因硬件故障或人為錯(cuò)誤而丟失。定期備份病歷信息安全保密措施

防止病歷損壞、丟失和非法獲取的措施物理防護(hù)對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行妥善保管，避免潮濕、高溫等環(huán)境對(duì)病歷造成損壞。電子防護(hù)采用數(shù)據(jù)加密、身份驗(yàn)證等技術(shù)手段，防止電子病歷被非法獲取或篡改。備份與恢復(fù)建立有效的備份和恢復(fù)機(jī)制，確保在發(fā)生意外情況時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)病歷信息。定期對(duì)病歷安全保障措施進(jìn)行檢查，確保各項(xiàng)措施的有效實(shí)施。定期檢查定期對(duì)病歷安全進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決潛在的安全隱患。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷安全的培訓(xùn)和教育，提高他們對(duì)病歷安全的重視程度。培訓(xùn)與教育建立完善的應(yīng)急預(yù)案，確保在發(fā)生意外情況時(shí)能夠迅速、有效地應(yīng)對(duì)。應(yīng)急預(yù)案對(duì)病歷安全的監(jiān)督和管理附則06解釋權(quán)歸屬醫(yī)院管理部門，由醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)解釋。解釋權(quán)也可授權(quán)或委托其他相關(guān)機(jī)構(gòu)或人員進(jìn)行解釋。在解釋過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵循法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，以確保解釋的合法性和公正性。解釋權(quán)歸屬?gòu)U止日期：本細(xì)則的有效期為發(fā)布之日起至相關(guān)法律法規(guī)或規(guī)定有明確廢止要求的日期止。在實(shí)施過(guò)程中，如有需要修改或補(bǔ)充的條款，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)程序進(jìn)行修訂和公布。實(shí)施日期：本細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施。實(shí)施日期和廢止日期對(duì)于本細(xì)則中未涉及的其他事宜，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行處理。在處理過(guò)程中，如