原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識課件

2016年原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識1醫(yī)療模板是一組因醛固酮分泌過多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病。占所有高血壓的0.05-20%(10%),發(fā)病高峰在30-50歲，女性稍多.2醫(yī)療模板原發(fā)性高血壓中原醛癥患病率Hypertension

2003;

42(2):161-165.14

―12

―10

―8

―6

―4

―2

―1.551.9913.28.02患病率(%)0

―正常

1級高血壓

2級高血壓

3級高血壓2010年在全國11個省19個中心對1656例難治性高血

壓患者進(jìn)行了原醛癥的篩查,首次報(bào)道其患病率為7.1%[3醫(yī)療模板低血鉀發(fā)生率僅9%～37%的PHA患者表現(xiàn)低血鉀50%的APA和17%的IHA患者的血鉀水平＜3.5

mmol/L。血鉀正常、高血壓是早期癥狀，而低血鉀可能是癥狀加重的表現(xiàn)。醫(yī)療模板原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類醛固酮瘤（APA）

40-50%特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)

50-60%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（單側(cè)腎上腺增生)

2%分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌

<1%家族性醛固酮增多癥

<1%異位醛固酮腺瘤或腺癌

<0.1%5醫(yī)療模板Bill

Young,

Endocrinology,

200340年,原醛癥病因譜發(fā)生明顯的改變1957-1985年醛固酮瘤70%特醛癥30

%1999年醛固酮瘤35%特醛癥68%6醫(yī)療模板原發(fā)性醛固酮增多癥指南J

Clin

Endocrinol

Metab

Sept

2008;

93:

3266-81篩查對象難治性高血壓自發(fā)性或利尿劑導(dǎo)致的低血鉀患者腎上腺意外瘤患者早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（小于40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬篩查方法確診試驗(yàn)分型診斷醛固酮腎素比值（ARR）口服高鈉試驗(yàn)

生理鹽水抑制試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)?zāi)I上腺CT雙側(cè)腎上腺靜脈采血7醫(yī)療模板篩查試驗(yàn)推薦下列高血壓人群應(yīng)行篩查試驗(yàn)持續(xù)性血壓>160/100mmHg，難治性高血壓（聯(lián)合3種降壓藥包括利尿劑（＞140/90

mmHg），聯(lián)合四種或以上降壓藥（<140/90

mmHg）；不能解釋的低血鉀（包括自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)者）；發(fā)病年齡早者（＜50歲）；早發(fā)性家族史，或腦血管意外＜40歲者；腎上腺偶發(fā)瘤；原醛患者一級親屬高血壓者；高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。8醫(yī)療模板隨機(jī)醛固酮/腎素比值清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以座位，站立或者行走）至少2小時(shí)，靜坐5-15分鐘后采血。保持室溫隨機(jī)醛固酮/腎素（ARR）J

Clin

Endocrinol

Metab

Sept

2008;

93:

3266-81.9醫(yī)療模板篩查試驗(yàn)10醫(yī)療模板推薦血漿醛固酮/腎素為首選篩查試驗(yàn)需標(biāo)化試驗(yàn)條件（直立體位、糾正低血鉀、排除藥物影響）血漿醛固酮＞15ng/dl，腎素活性＞0.2

ng/ml/h，計(jì)算ARR有意義。多種藥物治療可能干擾ARR的測定：安體舒通、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB等建議試驗(yàn)前至少停用安體舒通6周以上，其它上述藥物2周。α-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等對腎素和醛固酮水平影響較小，在診斷PHA過程中，推薦短期應(yīng)用控制血壓。11醫(yī)療模板如何篩查原醛癥？可用于控制血壓且對RASS系統(tǒng)影響較小的藥物藥物名稱分類常用劑量注意事項(xiàng)維拉帕米緩釋片非二氫吡啶類CCB90-120mg

bid可以單用或與此表中其他藥物聯(lián)合使用肼屈嗪血管擴(kuò)張劑10-12.5mg

bid，根據(jù)需要逐漸加量小劑量開始減少頭痛、面紅、心悸等副作用哌唑嗪α受體阻滯劑0.5-1mg

bid或tid，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓多沙唑嗪α受體阻滯劑1-2mg

qd，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓特拉唑嗪α受體阻滯劑1-2mg

qd，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓醫(yī)療模板12PRA(ng.ml-1.h-1

)PRA(pmol·L-1·min-1

)DRC(mU/L)DRC(ng/L)醛固酮201.62.43.8（ng/ml)302.53.75.7403.14.97.7醛固酮7506091144(pmmol/l)10008012219213醫(yī)療模板當(dāng)醛固酮單位為ng/dl,最常用切點(diǎn)是30;當(dāng)醛固酮單位為pmol/L,最常用切點(diǎn)是750根據(jù)PRA、DRC、醛固酮不同單位計(jì)算ARR

常用切點(diǎn)原醛癥確診試驗(yàn)所有ARR陽性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇?？诜哜c負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長，目前在國內(nèi)開展的較少生理鹽水抑制試驗(yàn)比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制14醫(yī)療模板口服鈉鹽200

mmol/日（6

g/日）第三天留取24h尿醛固酮，期間注意補(bǔ)鉀，使其維持在正常范圍結(jié)果判斷：24h

尿醛固酮<10

μg

（27

nmol）排除原醛癥確定原醛癥：24h

尿醛固酮>12μg

（33.3

nmol）MayoClinic24h

尿醛固酮>14μg

（38.8

nmol）Cleveland

Clinic15醫(yī)療模板口服鈉鹽試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)操作過程試驗(yàn)開始前須臥床休息1小時(shí)試驗(yàn)在上午8點(diǎn)至9點(diǎn)之間開始4小時(shí)輸注2L生理鹽水輸注前和輸注后分別采血測定醛固酮和血鉀整個試驗(yàn)過程監(jiān)測患者血壓、心率變化禁忌癥心功能不全、血壓難以控制、嚴(yán)重低鉀血癥生理鹽水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特異性（%）57.164.377.787.897.998.3100血漿醛固酮<5

ng/dl

排除原醛癥；5<血漿醛固酮<10ng/dl

可疑，>10

ng/dl

確定16醫(yī)療模板試驗(yàn)前和口服50

mg

卡托普利后1

h或2

h

分別抽血，測PRA

、PA和F；正常人血醛固酮應(yīng)能被抑制(30%)；原醛癥患者仍為高PA，PRA被抑制相對其他三項(xiàng)試驗(yàn)敏感性及特異性較低,并存在一定的假陰性可在心功能不全、嚴(yán)重低鉀血癥及難以控制的高血壓患者中進(jìn)行此項(xiàng)檢查17醫(yī)療模板卡托普利試驗(yàn)原醛癥分型診斷18醫(yī)療模板雙側(cè)腎上腺靜脈采血敏感性95%，特異性100%屬于有創(chuàng)檢查價(jià)格昂貴大部分中心無法開展腎上腺CT易漏診直徑<1cm腫瘤易將無功能瘤診斷為醛固酮瘤敏感性78%，特異性75%19醫(yī)療模板立臥位血醛固酮濃度變化立位時(shí)醛固酮瘤降低，特醛升高，70％雙側(cè)腎上腺增生者醛固酮濃度升高50％以上，非常好的試驗(yàn)，但影響因素較多噻庚啶試驗(yàn)特醛病人服8mg藥后下降明顯，醛固酮瘤無明顯變化，實(shí)際測定時(shí)受患者基礎(chǔ)狀態(tài)影響且很多例外地賽米松抑制試驗(yàn)臨床證實(shí)糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg×3周20醫(yī)療模板采血部位21醫(yī)療模板第一步：判斷插管是否成功22醫(yī)療模板Selectivity

indexWas

cannulation

successful?per

Dr.

Young:AV

(cortisol)

should

be

>5

fold

higher

than

IVCper

ESAPIf

cosyntropin

is

not

used

AV

cortisol:

IVC:>2:1If

cosyntropin

is

used

AV

cortisol:

IVC:>3:123醫(yī)療模板第二步：判斷醛固酮來源24計(jì)算醛固醫(yī)療模板酮/皮質(zhì)醇比值兩側(cè)Aldo/Cortison

比大于4，小于2，2～4，為優(yōu)勢分泌為均等分泌不均衡分泌，隨訪25醫(yī)療模板26醫(yī)療模板APAIHAUAH符合率(%)立臥位(n=349)105/134(78.36%)77/188(40.96%)16/27(59.26%)56.73CT(n=355)21/27(77.78%)79.15AVS(n=210)20/21(95.24%)87.62P＜0.01P＜0.01不同亞型原醛癥分型診斷符合率瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料雙側(cè)腎上腺靜脈采血AVS采血部位27127/137(92.7%)

133/191(69.63%)53/54(98.15%醫(yī))療模板111/135(82.22%)原醛癥分型診斷28醫(yī)療模板雙側(cè)腎上腺靜脈采血敏感性95%，特異性100%屬于有創(chuàng)檢查價(jià)格昂貴大部分中心無法開展腎上腺CT易漏診直徑<1cm腫瘤易將無功能瘤診斷為醛固酮瘤敏感性78%，特異性75%ACTH興奮試驗(yàn)醛固酮瘤對ACTH反應(yīng)較特醛癥敏感若醛固酮切點(diǎn)為78ng/dL敏感性91.3%，特異性86%操作安全、簡單基因分型在原醛癥中應(yīng)用29醫(yī)療模板建議年齡在20

歲以下原醛癥患者,或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者,應(yīng)做基因檢測以確診或排除GRA（家族性醛固酮增多癥）。GRA:常染色體顯性遺傳病。主要特征為高血壓、ACTH

依賴的醛固酮分泌、低腎素以及高18OHF

和18

氧皮質(zhì)醇(18oxoF)。低鉀血癥并不常見。遺傳病因：CYP11B1(11茁羥化酶)和CYP11B2(醛固酮合成酶)之間不等的遺傳重組,形成CYP11B嵌合基因,表達(dá)受ACTH的調(diào)控,具有醛固酮合成的活性且為ACTH所依賴的表達(dá)。因此,在GRA患者中,醛固