護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及工作流程

目錄目錄 1二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度 3第二章護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理流程 7第一節(jié)急診重點(diǎn)患者搶救流程 7一、重點(diǎn)疾病急診服務(wù)流程 7二、創(chuàng)傷病人急救流程 9三、急性心機(jī)梗塞的急救流 10四、急性心功能衰竭搶救流程 11五、急性腦卒中急救流程 12六、急性呼吸衰竭搶救流程 13第二節(jié)護(hù)理緊急事件危險(xiǎn)因素/應(yīng)急預(yù)案及處理流程 14一、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案 141、調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組及隊(duì)員名單、聯(lián)系電話、值班安排 15二、藥物不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 16三、用藥錯(cuò)誤危險(xiǎn)因素、應(yīng)急預(yù)案、處理流程 17四、青霉素注射差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 18五、胰島素注射差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、應(yīng)急預(yù)案及處理流程 20六、TAT注射差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 22七、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及處理流程 23八、輸液差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 24九、輸血應(yīng)急預(yù)案及處理流程 25十、輸血差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 27十一、導(dǎo)管異常脫落的危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 29十二、留置導(dǎo)尿管脫落危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 31十三、患者跌倒/墜床防范預(yù)案及處理流程 33十四、壓瘡的防范預(yù)案及處理流程 35十五、生活不能自理患者的危險(xiǎn)因素防范預(yù)案及處理流程 36十六、危重患者的護(hù)理危險(xiǎn)因素，防范預(yù)案及處理流程 37十七、圍手術(shù)期護(hù)理危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 39十八、患者失蹤的管理預(yù)案及處理流程 41十九、患者自傷的危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 42二十、患者燙傷的危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 43二十一、抱錯(cuò)嬰兒危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程 44二十二、接錯(cuò)患者和開錯(cuò)手術(shù)部位防范預(yù)案及處理流程 46二十三、突發(fā)緊急事件及公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（護(hù)理部） 47二十四、消防緊急疏散應(yīng)急預(yù)案及流程 48二十五、發(fā)生火災(zāi)處理流程 49二十六、發(fā)生突然停電處理流程 50二十七、計(jì)劃停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案 51二十八、泛水的應(yīng)急預(yù)案 52第三節(jié)設(shè)施、設(shè)備危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 53一、中心供氧異常、突停應(yīng)急預(yù)案 53二、中心負(fù)壓吸引突然中斷應(yīng)急處理（見附圖） 54三、醫(yī)用易燃易爆化學(xué)物品管理制度 55四、儀器設(shè)備意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理流程 56五、電插銷板風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防范措施 57六、體溫計(jì)危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 58七、血壓計(jì)危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 58八、氧氣筒危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 58九、除顫儀危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 59十、心電監(jiān)護(hù)儀危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 59十一、輸液泵危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 59十二、推注泵危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 60十三、洗胄機(jī)危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 61十四、嬰兒暖箱危險(xiǎn)因素評(píng)估、應(yīng)對(duì)措施 61十五、藍(lán)光箱危險(xiǎn)因素評(píng)估、應(yīng)對(duì)措施 62十六、電氣設(shè)備危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 63十七、開水器危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 64十八、開水瓶危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 64十九、熱水袋危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 64二十、冰袋危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 65二十一、地面危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 65二十二、病床、床旁桌危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 65二十三、床旁椅危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 66二十四、呼叫器危險(xiǎn)因素評(píng)估、防范措施 66二十五、手術(shù)室安全十四防 66第一章護(hù)理管理制度一、護(hù)理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和整改。（二）將安全管理納入二級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。護(hù)理部每月組織一次全院護(hù)理質(zhì)量講評(píng)，每季度作1次護(hù)理差錯(cuò)分析。（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。（四）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染發(fā)生。（五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。（六）組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)，護(hù)理部每年至少1次，科室每年至少2次。對(duì)新職工、進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行上崗前護(hù)理安全教育并考核。（七）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌倒、導(dǎo)管脫落、自傷等發(fā)生。（八）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。（九）急救器材、藥品齊備完好，做好“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。（十）落實(shí)“四防”（防火、防盜、防突發(fā)事件及自然災(zāi)害、防意外事故）措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。（十一）值班護(hù)士如發(fā)現(xiàn)可疑人員在病區(qū)內(nèi)走動(dòng)，應(yīng)有禮貌地主動(dòng)詢問，必要時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科。制定日期2010年6月修訂次數(shù)123修訂日期2012年9月2015年2月2017年1月審批人楊宏麗楊宏麗王洪霞（十二）采用多種形式對(duì)患者和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教，配合做好病區(qū)安全防范工作。二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度定義：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析和描述，通過對(duì)這些資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風(fēng)臉因素，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、損失程度和發(fā)生概率，為選擇處理方法和正確的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供儂據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一般運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法來完成，其中期望值和標(biāo)準(zhǔn)差是描述某個(gè)特定風(fēng)險(xiǎn)損失概率分布特征的重要指標(biāo)。一般來說，頻率高、幅度小的損失標(biāo)準(zhǔn)差小，頻率低、幅度大的損失標(biāo)準(zhǔn)差大。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)定量分析，常采用風(fēng)險(xiǎn)量化風(fēng)險(xiǎn)來評(píng)價(jià)，加風(fēng)除的危險(xiǎn)性=風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度x風(fēng)險(xiǎn)頻率。（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及評(píng)估制度 、1、依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁無證人員從事護(hù)士工作和超范圍執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格護(hù)士準(zhǔn)入和特殊科室護(hù)士的準(zhǔn)入管理。2、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，工作流程及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。3、認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，吿知患者的權(quán)利和醫(yī)務(wù)，鼓勵(lì)患者參與安全管理。4、定期組織培訓(xùn)和考核，如護(hù)理常規(guī)，相關(guān)法律、法規(guī)、診療護(hù)理操作規(guī)范，護(hù)理安全知識(shí)、?？评碚撝R(shí)。5、為確保護(hù)理質(zhì)量，當(dāng)工作量超負(fù)荷，經(jīng)科內(nèi)協(xié)調(diào)未能解決，應(yīng)及時(shí)報(bào)吿護(hù)理部，進(jìn)行科間人員調(diào)配。6、嚴(yán)格落實(shí)專項(xiàng)護(hù)理管理制度，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)（輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、導(dǎo)管脫落、給藥以及人員超負(fù)荷、跌到、壓瘡、）的預(yù)警、預(yù)案管理。7、及時(shí)評(píng)估發(fā)現(xiàn)有不安全因素，科室應(yīng)及時(shí)釆取有效措施，預(yù)防不安全事件的發(fā)生或防止事態(tài)擴(kuò)大。（三）護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素主要有患者因素、護(hù)士因素、管理因素、醫(yī)生因素及其它因素。1、患者因素（1）危重患者、病情變化快、合并癥多、損傷重、或病變復(fù)雜、手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者存在著高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。（2）患者個(gè)體差異，如高度過敏體質(zhì)患者，有應(yīng)用其他藥物發(fā)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。（3）患者在出現(xiàn)健康問題后很容易出現(xiàn)認(rèn)知與情感的心理危機(jī)，出現(xiàn)心理危機(jī)后如沒有及時(shí)得到護(hù)理人員的有效心理支持，即可產(chǎn)生護(hù)患矛盾，甚至演變成糾紛。2、護(hù)士因素（1）專業(yè)知識(shí)：因?yàn)閷?duì)疾病的治療、護(hù)理知識(shí)缺乏，護(hù)理患者時(shí)不懂應(yīng)該觀察什么、應(yīng)該做什么，盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，如此工作存在著很大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。（2）工作方法：因?yàn)闆]有按照護(hù)理常規(guī)、規(guī)程執(zhí)行，工作缺乏計(jì)劃性，對(duì)患者病情不了解，缺乏對(duì)患者病情變化的觀察、判斷。（3）共作態(tài)度：個(gè)別護(hù)士因責(zé)任強(qiáng)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，發(fā)現(xiàn)問題事不關(guān)己，高高掛起，明知存在問題而不匯報(bào)，不處理：存在饒幸、畏難心理，工作能少干九少于，巡視病房，觀察病情不細(xì)致，甚至對(duì)患者的傾訴漠不關(guān)心，以致忽略重要病史，延誤患者治療或搶救。（4）工作經(jīng)驗(yàn)：低年資護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及正確判斷能力，面對(duì)病情復(fù)雜的患者，易產(chǎn)生工作失誤。（5）心理因素：護(hù)理人員因承受家庭與工作的多重壓力，)造成護(hù)士身體疲勞、精神緊張或思想渙散，此時(shí)，較易出現(xiàn)身心損害和護(hù)埋工作質(zhì)量滑坡。（6）缺乏自我保護(hù)意識(shí)，法律意識(shí)淡薄，沒有及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，重治療，輕記錄，護(hù)理記錄書寫水平不足，存在著安全隱患。3、管理因素：主要包括人員因素、物質(zhì)因素、環(huán)境因素、時(shí)間因素。（1）人員因素：①規(guī)章制度不健全，工作人員職責(zé)界限不清。②規(guī)章制度落實(shí)不到位，制度執(zhí)行為歹足。③實(shí)習(xí)護(hù)生安排與管理不善，使護(hù)生在無指導(dǎo)狀態(tài)下工作。④護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展等方面的訓(xùn)練未能及時(shí)跟上。（2）物質(zhì)因素：物質(zhì)因素主要包括物品、藥品、環(huán)境三個(gè)方面。.①物品不齊或物品不符合安全標(biāo)準(zhǔn)，存在使用技術(shù)安全與醫(yī)院感染問題等。急救物品、設(shè)備不到位或使用中發(fā)生故障，都會(huì)影響護(hù)理技術(shù)的正常發(fā)揮，影響搶救、治療工作。②藥物管理不輝范，如無包裝的散支藥品任意擺放，過期藥品不清理，肌肉法射和靜脈注射藥品不分開放置，也無明顯標(biāo)，高危危藥品標(biāo)識(shí)不清、存放不規(guī)范等。環(huán)境因素①基礎(chǔ)設(shè)施配備及布局不當(dāng)，存在著不安全因素，如地面過滑導(dǎo)致跌傷、床旁無護(hù)欄造成墜床、熱水瓶放置不當(dāng)導(dǎo)致燙傷等。②噪音：影響患者康復(fù)。③空氣：有毒有害氣體造成患者的損害，如病房裝修、消毒液濃度過大等。時(shí)間因素：忙時(shí)、閑時(shí)均是高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段。①護(hù)士超負(fù)荷工作，護(hù)士處于疲勞的工作狀態(tài)，致使在工作中注意力松散、判斷失誤而出現(xiàn)護(hù)理缺陷甚至出現(xiàn)護(hù)理事故。②護(hù)理人員在過于輕松時(shí)容易放松警惕同樣是高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間。4、醫(yī)生因素（1）患者病情復(fù)雜.超出醫(yī)生能力范圍.（2）醫(yī)生貴任心不強(qiáng).忽視對(duì)患者的管理r（3）新技術(shù)、新項(xiàng)目引進(jìn)、開展醫(yī)療科研項(xiàng)目時(shí)。（4）醫(yī)生知識(shí)、技能不足時(shí)。（5）醫(yī)生對(duì)待患者缺乏耐心造成患者及家屬不滿容易將矛盾轉(zhuǎn)嫁于護(hù)理人員，增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。5、其他因素（1）醫(yī)用危險(xiǎn)品管理及使用不當(dāng)也是潛在的不安全因素.如氧氣等。（2）病區(qū)防火、防盜措施不力等。護(hù)士只有做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.才能在工作中有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn).針對(duì)評(píng)估結(jié)果做好環(huán)節(jié)控制，有效提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識(shí).在亊情可能發(fā)生之前采取積極的前瞻性護(hù)理干預(yù)措施.提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防能力。(四）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告、處理程序1、鼓勵(lì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，進(jìn)行評(píng)估、排査。及時(shí)消除隱患的科室給以獎(jiǎng)勵(lì)5分。2、科室發(fā)生護(hù)理不良事件或可能引起醫(yī)療亊故的過失行為或可能發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)吿科主任、護(hù)士長(zhǎng)，并根據(jù)情況分別上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總值班或值班院領(lǐng)導(dǎo)。并立即采取有效措施避免或減輕對(duì)患者身心健康的損軎，防止損害進(jìn)一步擴(kuò)大.3、如果發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)，用藥錯(cuò)誤、用藥后不良反應(yīng)等情況，應(yīng)按照不良事件報(bào)告流程，分別進(jìn)行口頭或書面上報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門，必要時(shí)醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封。4、護(hù)理部接到報(bào)告后，應(yīng)到達(dá)報(bào)告科室，了解情況并協(xié)助處理。將事情發(fā)生經(jīng)過、處理結(jié)果向分管院長(zhǎng)匯報(bào)。需其它科室協(xié)助處理的相關(guān)科室在接到通知后應(yīng)積極配合處理。5、應(yīng)急處理結(jié)束，科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)將嚴(yán)重事件發(fā)生原因、經(jīng)過（個(gè)人認(rèn)識(shí)材料）、提出的改進(jìn)措施.處理結(jié)果等報(bào)護(hù)理部及相關(guān)科室，護(hù)理部定期組織討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 三、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警為了提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、最大限度的防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障護(hù)理安全，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、預(yù)案管理。（一）健全組織機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)實(shí)行以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的預(yù)警管理機(jī)制，護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控人員分別為本科風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)責(zé)人、報(bào)告人。（二）醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范基本要求：1、在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的病情、治療、護(hù)理措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，但應(yīng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。2、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，工作流程及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)禁違法、違規(guī)操作。3、定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)，相關(guān)法律、法規(guī)、診療護(hù)理操作規(guī)范，護(hù)理安全知識(shí)、?？评碚撝R(shí)，并定期考核。4、嚴(yán)禁非法執(zhí)業(yè)及超范圍執(zhí)業(yè)。重點(diǎn)科室嚴(yán)格護(hù)士的資質(zhì)準(zhǔn)入管理。5、為確保護(hù)理質(zhì)量，當(dāng)工作量超負(fù)荷，經(jīng)科內(nèi)協(xié)調(diào)未能妥善解決，影響工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部，視科室具體情況行科間人員調(diào)配。6、嚴(yán)格落實(shí)專項(xiàng)護(hù)理管理制度，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)（跌倒、壓瘡、人員超負(fù)荷及輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、導(dǎo)管脫落、給藥）的預(yù)警、預(yù)案管理。7、發(fā)現(xiàn)有不安全因素，科室應(yīng)及時(shí)采取有效措施，防范不安全事件的發(fā)生或防止事態(tài)擴(kuò)大。（三）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告、處理程序1、科室發(fā)生護(hù)理不良事件或可能發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議的，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，科室視其情況上報(bào)護(hù)理部，并立即采取有效措施避免或減輕對(duì)患者身心健康的損害，防止損害進(jìn)一步擴(kuò)大。2.、如果發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)，用藥錯(cuò)誤、用藥后不良反應(yīng)等情況，科室應(yīng)視情節(jié)輕重以口頭或書面形式上報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門，必要時(shí)醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封。3、護(hù)理部接到報(bào)告后，根據(jù)事件發(fā)生情況及影響范圍啟用應(yīng)急預(yù)案，將事件發(fā)生經(jīng)過、處理結(jié)果向分管院長(zhǎng)匯報(bào)。需其他科室協(xié)助處理的相關(guān)科室在接到通知后應(yīng)積極配合處理。4、應(yīng)急處理結(jié)束，科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)將嚴(yán)重事件發(fā)生原因、經(jīng)過（個(gè)人認(rèn)識(shí)材料）、提出的改進(jìn)措施、處理結(jié)果等報(bào)護(hù)理部及相關(guān)科室。護(hù)理部定期組織討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防范不安全事件的發(fā)生。 制定日期2010年6月修訂次數(shù)12修訂日期2012年9月2017年1月審批人楊宏麗王洪霞第二章護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理流程第一節(jié)急診重點(diǎn)患者搶救流程一、重點(diǎn)疾病急診服務(wù)流程重點(diǎn)病重包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等。急診重點(diǎn)病種患者（自行來院或120急救送來的患者）有急診室時(shí)急診重點(diǎn)病種患者（自行來院或120急救送來的患者）急診進(jìn)入急診急診護(hù)士立即提供平車或輪椅護(hù)送工具急診護(hù)士立即提供平車或輪椅護(hù)送工具急診搶救室送至急診搶救室急診接診急診護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生急診護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)生立即接診，查看患者，處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）醫(yī)生立即接診，查看患者，處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）經(jīng)評(píng)估患者危重經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)者經(jīng)評(píng)估患者危重經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)者護(hù)送入急診搶救室搶救或?qū)？茡尵仁覔尵?，護(hù)士通知相關(guān)科室急會(huì)診急診搶救室搶救或?qū)？茡尵仁覔尵龋o(hù)士通知相關(guān)科室急會(huì)診急診綠色通道人員護(hù)送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查檢查結(jié)果送至視病情入手術(shù)室或ICU病房急診首診醫(yī)生手術(shù)室或ICU病房急診首診醫(yī)生醫(yī)生給予必要處理后，根據(jù)醫(yī)院和患者情況決定去向，做好記錄、簽字等。醫(yī)生給予必要處理后，根據(jù)醫(yī)院和患者情況決定去向，做好記錄、簽字等。離院觀察，隨時(shí)復(fù)診急診留院觀察相關(guān)專科住院治療離院觀察，隨時(shí)復(fù)診急診留院觀察相關(guān)專科住院治療無急診室時(shí)急診重點(diǎn)病種患者（自行來院或120急救送來的患者）急診重點(diǎn)病種患者（自行來院或120急救送來的患者）住院部進(jìn)入住院部護(hù)士立即提供平車或輪椅護(hù)士立即提供平車或輪椅科室搶救室送至科室搶救室急診接診護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)生立即接診，查看患者，處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）醫(yī)生立即接診，查看患者，處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）經(jīng)評(píng)估患者危重經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)者經(jīng)評(píng)估患者危重經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)者護(hù)送入科室搶救室搶救，護(hù)士通知相關(guān)科室急會(huì)診科室搶救室搶救，護(hù)士通知相關(guān)科室急會(huì)診急診綠色通道人員護(hù)送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查檢查結(jié)果送至視病情入手術(shù)室或ICU病房急診首診醫(yī)生手術(shù)室或ICU病房急診首診醫(yī)生醫(yī)生給予必要處理后，根據(jù)醫(yī)院和患者情況決定去向，做好記錄、簽字等。醫(yī)生給予必要處理后，根據(jù)醫(yī)院和患者情況決定去向，做好記錄、簽字等。離院觀察，隨時(shí)復(fù)診相關(guān)專科住院治療離院觀察，隨時(shí)復(fù)診相關(guān)?？谱≡褐委?二、創(chuàng)傷病人急救流程在接收創(chuàng)傷患者的第1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍在接收創(chuàng)傷患者的第1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍護(hù)士完成靜脈通道的建立嚴(yán)保持氣道通暢，開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給予呼吸支持靜脈通道的建立嚴(yán)保持氣道通暢，開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給予呼吸支持通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按照如下四個(gè)步驟完成救治流程（1-3分鐘內(nèi)完成）通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按照如下四個(gè)步驟完成救治流程（1-3分鐘內(nèi)完成）D基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）A檢查生命體征和意識(shí)狀態(tài)B評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷：特別是頸椎C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同甩出或同一環(huán)境有死亡者）D基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）A檢查生命體征和意識(shí)狀態(tài)B評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷：特別是頸椎C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同甩出或同一環(huán)境有死亡者）系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷，按照（CRASHPLAN方法進(jìn)行）3-7分鐘內(nèi)完成簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎、止血系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷，按照（CRASHPLAN方法進(jìn)行）3-7分鐘內(nèi)完成簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎、止血附：CRASHPLAN中每一個(gè)字母代替一個(gè)臟器或解剖位置，C為心臟，R為呼吸，A為副腹部，S為脊柱，H為頭顱，P為骨盆，L為四肢，A為血管，N為神經(jīng)附：CRASHPLAN中每一個(gè)字母代替一個(gè)臟器或解剖位置，C為心臟，R為呼吸，A為副腹部，S為脊柱，H為頭顱，P為骨盆，L為四肢，A為血管，N為神經(jīng)生命體征平穩(wěn)生命體征不平穩(wěn)相關(guān)檢查呼吸和循環(huán)支持相關(guān)檢查呼吸和循環(huán)支持術(shù)前準(zhǔn)備、血常規(guī)和血型，凝血功能等，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通知手術(shù)室，送手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、血常規(guī)和血型，凝血功能等，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通知手術(shù)室，送手術(shù)三、急性心機(jī)梗塞的急救流1懷疑缺血性胸痛1懷疑缺血性胸痛22清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評(píng)估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3穩(wěn)定后3穩(wěn)定后介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時(shí)間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評(píng)估診斷性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時(shí)間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評(píng)估診斷性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí)輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段和T波正常或變化無意義ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖快速評(píng)估（<10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡(jiǎn)捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時(shí)床邊X線檢查10分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時(shí)ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀四、急性心功能衰竭搶救流程患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫現(xiàn)象，考慮為急性左心功能衰竭：呼吸困難、粉紅色泡沫痰、強(qiáng)迫體位、口唇紫紺、面色蒼白、大汗、煩躁、少尿、皮膚濕冷、雙肺干濕羅音、脈搏細(xì)數(shù)、血壓變化、意識(shí)障礙。患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫現(xiàn)象，考慮為急性左心功能衰竭：呼吸困難、粉紅色泡沫痰、強(qiáng)迫體位、口唇紫紺、面色蒼白、大汗、煩躁、少尿、皮膚濕冷、雙肺干濕羅音、脈搏細(xì)數(shù)、血壓變化、意識(shí)障礙。緊急評(píng)估：有無氣道阻塞緊急評(píng)估：有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞呼吸異常呼吸異常心肺復(fù)蘇呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇呼之無反應(yīng)，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理 穩(wěn)定后解除危及生命的情況后取坐位，雙腿下垂；大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上；建立靜脈通道，控制液體入量；取坐位，雙腿下垂；大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上；建立靜脈通道，控制液體入量；進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏、呼吸；心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?~10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)利利尿劑：呋塞米，液體潴留量少者20~40mg靜脈推注，重度液體潴留者40~100mg靜脈推注或5~40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效擴(kuò)血管藥物（平均血壓﹥70mmhg）：硝酸異山利酯醇20mg靜脈滴注（﹥6h）正性肌力藥物正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）多巴胺：3~5μg/(kg.min)靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害米力農(nóng)：25~75ug/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.25~1.0μg/(kg.min)靜脈滴注去甲腎上腺素：0.2~1.0μg/(kg.min)靜脈滴注洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）西地蘭：0.2~0.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時(shí)后可重復(fù)一次病情不能緩解者，向家屬告知病情，及時(shí)聯(lián)系行政總值班人員，聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診、協(xié)助治療或轉(zhuǎn)科病情不能緩解者，向家屬告知病情，及時(shí)聯(lián)系行政總值班人員，聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診、協(xié)助治療或轉(zhuǎn)科五、急性腦卒中急救流程可疑腦卒中：頭痛、嘔吐、偏癱、意識(shí)障礙院前急救監(jiān)測(cè)和維持生命體征、吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)血糖保持呼吸道通暢昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位盡快通知急診科做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部面授震蕩轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)，評(píng)估生命體征生命體征不平穩(wěn)者進(jìn)行搶救，必要時(shí)心肺復(fù)蘇院內(nèi)救治維持靜脈通道通暢，吸氧完善血液及生化檢查頭顱CT檢查，必要時(shí)頭顱MR檢查確定腦卒中急性缺血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血一般治療符合溶栓指征應(yīng)溶栓抗血小板聚集必要時(shí)抗凝神經(jīng)保護(hù)劑調(diào)控血壓活血化瘀中藥處理并發(fā)癥血管內(nèi)介入外科手術(shù)一般治療調(diào)控血壓止血藥物處理并發(fā)癥外科手術(shù)一般治療止血抗腦血管破裂必要時(shí)鎮(zhèn)靜調(diào)控血壓血管內(nèi)介入外科手術(shù)六、急性呼吸衰竭搶救流程 明確診斷明確診斷急性呼吸衰竭積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病維持循環(huán)穩(wěn)定防治并發(fā)癥中成藥針劑選用氧療建立靜脈通道氧療建立靜脈通道呼吸監(jiān)護(hù)迅速通暢氣道呼吸監(jiān)護(hù)迅速通暢氣道氣管插管術(shù)排痰吸痰SaO2、呼吸頻率呼吸深淺、節(jié)律氣管插管術(shù)排痰吸痰SaO2、呼吸頻率呼吸深淺、節(jié)律血?dú)夥治鲶w位排痰吸痰機(jī)吸痰呼吸氣囊輔助通氣吸痰體位排痰吸痰機(jī)吸痰呼吸氣囊輔助通氣吸痰氣管內(nèi)吸痰連接呼吸機(jī)連接呼吸機(jī)吸痰器（復(fù)查血?dú)夥治觯┱{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)吸痰第二節(jié)護(hù)理緊急事件危險(xiǎn)因素/應(yīng)急預(yù)案及處理流程一、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案(一）緊急狀態(tài)下應(yīng)急方案啟動(dòng)的指征：1、醫(yī)院承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救治任務(wù)；2、護(hù)理單元收治成批傷病員（同一時(shí)間集中收治同種傷病員>4人）；3、護(hù)理單元承擔(dān)特（重）大搶救任務(wù)且工作量超負(fù)荷：4、一定時(shí)期內(nèi)（多3天），護(hù)理單元床位使用率、危重患者人數(shù)驟增，且經(jīng)科內(nèi)抽調(diào)人力資源無法緩解壓力。(二）調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：護(hù)理部主任成員：護(hù)士長(zhǎng)、小組長(zhǎng)(三）緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定1、有本方案啟動(dòng)指征時(shí)啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配。2、護(hù)理部定期組織應(yīng)急隊(duì)員進(jìn)行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。3、應(yīng)急值班采取值班排班模式，如遇緊急情況及突發(fā)事件全體應(yīng)急隊(duì)員必須服從調(diào)配。4、應(yīng)急值班期間不得離開城區(qū)，如有特殊情況需提前向領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)請(qǐng)假，并安排其他應(yīng)急隊(duì)員代替。5、所有應(yīng)急隊(duì)員必需保持24小時(shí)通訊暢通并有義務(wù)服從人員調(diào)配、團(tuán)結(jié)協(xié)作完成緊急狀態(tài)下的護(hù)理應(yīng)急任務(wù)。6、應(yīng)急隊(duì)員當(dāng)接到應(yīng)急任務(wù)時(shí)，必須按要求在30分鐘內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)，認(rèn)真完成工作任務(wù)。7、對(duì)科室抽調(diào)的人員，科室應(yīng)從醫(yī)院大局出發(fā)，給予支持。(四）緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配工作安排及流程1、調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組及隊(duì)員名單、聯(lián)系電話、值班安排2、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配流程圖姓名電話值班（每月）姓名電話值班（每月）王洪霞（組長(zhǎng)）張超（隊(duì)員）陳明秀（副組長(zhǎng)）高敏（隊(duì)員）曹平蓮（副組長(zhǎng)）李文莉（隊(duì)員）包雪梅（隊(duì)員）附：緊急狀態(tài)下人力資源調(diào)配圖突發(fā)緊急事件突發(fā)緊急事件突發(fā)緊急事件（院內(nèi)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件突發(fā)緊急事件（院內(nèi)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部（雙休日、節(jié)假日、工作日夜間同時(shí)上報(bào)總值班）護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)內(nèi)增援護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)內(nèi)增援通知護(hù)理部準(zhǔn)備增援通知護(hù)理部準(zhǔn)備增援啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案護(hù)理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、發(fā)展進(jìn)程，病人危重程度及實(shí)際工作量，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急隊(duì)員增援護(hù)理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、發(fā)展進(jìn)程，病人危重程度及實(shí)際工作量，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急隊(duì)員增援突發(fā)緊急事件終止突發(fā)緊急事件終止 二、藥物不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程(一） 危險(xiǎn)因素1、 未正確錄入醫(yī)囑2、 未規(guī)范使用藥物3、 未認(rèn)真落實(shí)護(hù)理缺陷管理相關(guān)制度4、 患者自身因素對(duì)所用藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)(二） 防范預(yù)案1、 加強(qiáng)護(hù)理安全教育和培訓(xùn)2、 嚴(yán)格執(zhí)行藥物治療規(guī)程3、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌技術(shù)操作(三） 發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理流程（見附圖）附：發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理流患者用藥與治療患者用藥與治療護(hù)士告示患者相關(guān)注意事項(xiàng)并觀察療效及不良反應(yīng)護(hù)士告示患者相關(guān)注意事項(xiàng)并觀察療效及不良反應(yīng)如出現(xiàn)不良反應(yīng)如出現(xiàn)不良反應(yīng)穩(wěn)定病人情緒加強(qiáng)病情觀察按需求實(shí)施相關(guān)實(shí)物封存穩(wěn)定病人情緒加強(qiáng)病情觀察按需求實(shí)施相關(guān)實(shí)物封存立即停止用藥或?qū)ふ蚁嚓P(guān)原因通知醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)通知醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)措施遵醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)措施做好記錄做好記錄交接班交接班按相關(guān)流程上報(bào)按相關(guān)流程上報(bào)三、用藥錯(cuò)誤危險(xiǎn)因素、應(yīng)急預(yù)案、處理流程（一）危險(xiǎn)因素1、為正確錄入醫(yī)囑2、未認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)制度（査對(duì)制度、住院患者身份識(shí)別及手腕帶使用制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度等）(二）應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)立即撤除所用藥物。2、立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑做相應(yīng)處理。3、積極配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治并報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。4、加強(qiáng)巡視及病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好病情及搶救記錄。5、必要時(shí)封存實(shí)物，填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》并報(bào)告相關(guān)科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、)。處理流程（見流程圖）附：用藥錯(cuò)誤危險(xiǎn)因素、應(yīng)急預(yù)案及處理流程圖必要時(shí)封存實(shí)物，并報(bào)告相關(guān)科室做好病情及將就記錄嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情觀察遵醫(yī)囑相應(yīng)處理進(jìn)行緊急救治填寫不良事件報(bào)告單上報(bào)報(bào)告護(hù)理部立即通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任立即撤除所用藥物發(fā)生用藥錯(cuò)誤必要時(shí)封存實(shí)物，并報(bào)告相關(guān)科室做好病情及將就記錄嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情觀察遵醫(yī)囑相應(yīng)處理進(jìn)行緊急救治填寫不良事件報(bào)告單上報(bào)報(bào)告護(hù)理部立即通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任立即撤除所用藥物發(fā)生用藥錯(cuò)誤四、青霉素注射差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程(一）危險(xiǎn)因素1、未做青霉素皮試而使用青霉素類藥物。2、護(hù)士操作不規(guī)范：如配制，消毒等。3、患者空腹做青霉素皮試或使用青霉素。4、再給患者做青霉素皮試或使用青霉素前，未詢問青霉素過敏史或皮試結(jié)果。5、未核對(duì)患者最后使用青霉素時(shí)間。6、皮試結(jié)果判斷不正確。7、未遵循青霉素使用的規(guī)范操作流程。8、未認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)制度（査對(duì)制度、住院患者身份識(shí)別及手腕帶使用制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度等）(二）防范預(yù)案1、加強(qiáng)護(hù)理安全教育和培訓(xùn)。2、醫(yī)生開出青霉素類藥物及青霉素皮試醫(yī)囑后，護(hù)士做青霉素皮試前一定要詳細(xì)詢問患者有無過敏史、家族史、近期使用史，無誤后，方可做皮試。如有青霉素過敏史者，禁止行青霉素過敏試驗(yàn)。3、若患者告知己連續(xù)使用青霉素，護(hù)士務(wù)必核對(duì)最后使用青霉素的時(shí)間，停用3天以上或使用途中更換批號(hào)者必須重新做皮試。4、若對(duì)患者先前的青霉素陽性史有懷疑，須在有醫(yī)囑和醫(yī)師在場(chǎng)，備好急救藥物、嚴(yán)密觀察的情況下重新做皮試。5、告知患者做青霉素皮試前或使用青霉素前不可空腹。6、告訴患者等待青霉素皮試結(jié)果時(shí)間為20分鐘，自此期間不可隨意外出或劇烈運(yùn)動(dòng)。7、患者在門、急診注射室肌肉注射青霉素后必須觀察30分鐘，（記錄本上注明注射時(shí)間及告知內(nèi)容，并請(qǐng)患者簽名）無異常主訴和情況時(shí)方可準(zhǔn)予離院。8、判斷青霉素皮試結(jié)果并準(zhǔn)確記錄。使用青霉素前先查看有無青霉素皮試陰性（-)標(biāo)識(shí)，在確認(rèn)無誤情況下方可使用。9、對(duì)青霉素皮試陽性的患者按規(guī)范注明陽性標(biāo)識(shí)及交接班。10、每次注射青霉素制劑前要做好詢問過敏史和做好“三查八對(duì)”，靜脈使用青霉素時(shí)做到現(xiàn)用現(xiàn)配。11、患者外出檢査或轉(zhuǎn)送時(shí)，護(hù)士應(yīng)將其使用的青霉素補(bǔ)液更換為其他補(bǔ)液。12、使用青霉素期間護(hù)士應(yīng)密切加強(qiáng)觀察，一旦患者出現(xiàn)不適，立即停藥，及時(shí)通知醫(yī)師對(duì)癥處理，加強(qiáng)觀察，并配合搶救和做好記錄。(三）青霉素注射差錯(cuò)的處理流程（見附圖）附：青霉素差錯(cuò)應(yīng)急處理用錯(cuò)青霉素用錯(cuò)青霉素按照不良事件上報(bào)流程上報(bào)發(fā)生異常情況按照不良事件上報(bào)流程上報(bào)發(fā)生異常情況無反應(yīng)無反應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理通知醫(yī)生的同時(shí)就地?fù)尵然蚺浜蠐尵燃訌?qiáng)觀察加強(qiáng)觀察和護(hù)理通知醫(yī)生的同時(shí)就地?fù)尵然蚺浜蠐尵燃訌?qiáng)觀察做好記錄做好記錄交接班交接班 五、胰島素注射差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、應(yīng)急預(yù)案及處理流程（一）危險(xiǎn)因素1、護(hù)士不了解胰島素的種類、通用名（商品名），作用時(shí)間及注射器的種類等。2、護(hù)士未按規(guī)范流程操作。3、給禁食患者注射胰島素。4、未認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)制度（査對(duì)制度、住院患者身份識(shí)別及手腕帶使用制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度等）(二）防范預(yù)案1、護(hù)士應(yīng)了解各種胰島素的劑型，通用名（商品名）、作用時(shí)間、保存條件、有效期及注射器的品并分類存放，掌握胰島素注射注意事項(xiàng)。2、胰島素注射劑量必須準(zhǔn)確，用胰島素專用注射器或0T針筒（lml)抽吸，禁忌使用普通注射器!吸注射筆芯胰島素，以免造成胰島素藥液劑量的抽吸錯(cuò)誤。3、根據(jù)醫(yī)囑及胰島素種類正確選擇注射時(shí)間，提醒患者準(zhǔn)備食品防止低血糖反應(yīng)，如注射超短效咦島素后應(yīng)立即就餐。外出時(shí)攜帶識(shí)別卡，卡上應(yīng)注明姓名、住址、疾病名、是否使用胰島素及其家屬表系方式等，以備急用。4、胰島素注射前，應(yīng)檢查藥液有效期及顏色、性狀，如發(fā)現(xiàn)藥物有異常，切忌使用。除常規(guī)胰島素外，其它混合制劑，使用前應(yīng)小心混勻藥液。5、胰島素注射后，重視患者主訴，患者一旦出現(xiàn)頭暈、大汗淋漓、四肢乏力、面色蒼白心率加快，視物模糊等低血糖征象時(shí)，積極采取措施，配合搶救。6、接到注射胰島素醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)先了解各種類型胰島素的作用時(shí)間及每ml所含的劑量。7、注射劑量必須準(zhǔn)確，采用lml注射器或胰島素專用注射器抽吸藥液。8、注射時(shí)間準(zhǔn)確。正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在飯前1小時(shí)皮下注射。9、兩種胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽吸正規(guī)胰島素，后抽吸魚精蛋白鋅胰島素，抽吸后者前必須搖動(dòng)瓶子，使其均勻，然后搖動(dòng)針管，使兩種藥液混勻。10、注射部位應(yīng)經(jīng)常更換?？稍诖笸壬喜俊⑼尾?、腹壁、上肢等處的皮下輪流注射，以防注射部位適織硬化、脂肪萎縮及胰島素吸收不良。11、胰島素用后應(yīng)冷藏，冷藏時(shí)應(yīng)注明床號(hào)、姓名。12、局部消毒應(yīng)嚴(yán)格，以防感染。13、護(hù)士應(yīng)囑患者正確留取尿標(biāo)本進(jìn)行四段尿檢測(cè)或毛細(xì)血糖檢測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果遵醫(yī)囑正確注射绔島素的用量。14、注意低血糖反應(yīng)。密切重視患者的主訴，一旦出現(xiàn)盜汗、四肢乏力、心率加快、視物模糊等低二糖反應(yīng)征象時(shí)，應(yīng)立即采取措施：患者平臥、及時(shí)通知值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑配合搶救。15、告知接受胰島素治療的糖尿病患者應(yīng)隨身攜帶糖果，以便發(fā)生低血糖時(shí)使用。外出時(shí)攜帶識(shí)別卡。附：胰島素注射差錯(cuò)處理流程附：胰島素注射差錯(cuò)的處理流程圖胰島素注射差錯(cuò)胰島素注射差錯(cuò)立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生立即監(jiān)測(cè)患者毛細(xì)血管血糖立即監(jiān)測(cè)患者毛細(xì)血管血糖血糖正常高血糖低血糖血糖正常高血糖低血糖遵醫(yī)囑處理追蹤血糖情況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整治療加強(qiáng)觀察遵醫(yī)囑處理追蹤血糖情況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整治療加強(qiáng)觀察必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖加強(qiáng)觀察并記錄加強(qiáng)觀察并記錄按照不良事件上報(bào)流程上報(bào)按照不良事件上報(bào)流程上報(bào)交接班交接班六、TAT注射差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程(一）危險(xiǎn)因素1、TAT注射陽性者作皮試(二）防范預(yù)案1、接到TAT試驗(yàn)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須先詢問患者是否有TAT過敏史，試驗(yàn)結(jié)果陰性者可注射TAT。2、嚴(yán)格遵守TAT試驗(yàn)操作規(guī)范。3、皮試陽性或主訴過敏史者，護(hù)士必須將結(jié)果通知醫(yī)師，并落實(shí)陽性標(biāo)記。若需行TAT脫敏注射者，必須先由醫(yī)師開具醫(yī)囑后，護(hù)士方可執(zhí)行，嚴(yán)格遵守TAT脫敏注射操作規(guī)范。(三）TAT注射差錯(cuò)處理流程（見附圖）附：TAT注射差錯(cuò)處理流程圖如發(fā)生TAT注射差錯(cuò)如發(fā)生TAT注射差錯(cuò) 交接班記錄加強(qiáng)觀察護(hù)理通知醫(yī)生配合對(duì)癥處理按不良事件上報(bào)流程上報(bào)就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ幱蟹磻?yīng)無反應(yīng)交接班記錄加強(qiáng)觀察護(hù)理通知醫(yī)生配合對(duì)癥處理按不良事件上報(bào)流程上報(bào)就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ幱蟹磻?yīng)無反應(yīng)七、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及處理流程1、 患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，保留靜脈通路，更換液體及輸液器。2、 立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3、 情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。4、 記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。5、 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、物資部、護(hù)理部、。6、 患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶吆退幰哼M(jìn)行封存，作好記錄，必要時(shí)送檢。7、 保留輸液器和藥液并取同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。(二）處理流程（見附圖）發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)附：輸液反應(yīng)處理流程圖發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)立即更換輸液器及液體，保持靜脈通暢報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)立即更換輸液器及液體，保持靜脈通暢遵醫(yī)囑進(jìn)行處理遵醫(yī)囑給藥，就地?fù)尵茸襻t(yī)囑進(jìn)行處理遵醫(yī)囑給藥，就地?fù)尵劝床涣际录蠄?bào)按不良事件上報(bào)觀察什么體征，記錄搶救過程觀察什么體征，記錄搶救過程保留輸液器和藥液并送檢保留輸液器和藥液并送檢八、輸液差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程(一）危險(xiǎn)因素：1、未認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)制度（査對(duì)制度、住院患者身份識(shí)別及手腕帶使用制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度等）2、未落實(shí)輸液操作規(guī)范(二）防范預(yù)案：1、護(hù)士必須熟練掌握輸液的操作流程和本科室常用藥物的相關(guān)知識(shí)（用法、常用劑量、作用、副作用等護(hù)士必須遵醫(yī)囑實(shí)施配藥和輸液工作。.3、護(hù)士核實(shí)并打印輸液醫(yī)囑，經(jīng)2人查對(duì)后方可執(zhí)行。如果有皮試藥物，必須按皮試藥物的操作進(jìn)行皮試，待藥物皮試陰性后方可用藥。對(duì)過敏患者應(yīng)配合醫(yī)生安全用藥，做好相關(guān)告知并嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。4、配藥和輸液過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和“三查八對(duì)一注意”制度（“三查”：操作前、操作中、操作后；“八對(duì)“”床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效期；“一注意”：注意觀察用藥后反應(yīng)。5、認(rèn)真檢査藥液（名稱、濃度、劑量、用法、失效期），對(duì)光檢查有無沉淀、渾濁。如有異常，立即停止使用并報(bào)告主管醫(yī)生或相關(guān)部門。6、檢查輸液器具，如有異常立即停止使用并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)部門（物資部、護(hù)理部）。7、輸注2種以上的藥液時(shí)，注意藥物的配伍禁忌。8、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)用藥，嚴(yán)格控制輸液滴速，并告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。輸液差錯(cuò)處理流程（見附圖）靜脈輸液差錯(cuò)靜脈輸液差錯(cuò)停止用藥穩(wěn)定患者情緒加強(qiáng)病情觀察停止用藥穩(wěn)定患者情緒加強(qiáng)病情觀察按規(guī)定實(shí)施輸液相關(guān)實(shí)物封存通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理遵醫(yī)囑對(duì)癥處理嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)護(hù)理并按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按護(hù)理不良事件上報(bào)流程逐級(jí)上報(bào)嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)護(hù)理并按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按護(hù)理不良事件上報(bào)流程逐級(jí)上報(bào)正確記錄事件及處理過程，做好交接班正確記錄事件及處理過程，做好交接班九、輸血應(yīng)急預(yù)案及處理流程應(yīng)急預(yù)案1、立即停止輸血，更換輸液器，改輸入生理鹽水。2、報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，并遵醫(yī)囑用藥。3、若為一般性過敏反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化并做好記錄。4、病情危重的患者準(zhǔn)備好搶救藥物和物品配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救。5、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，在積極做好搶救的同時(shí)，做好以下信息核對(duì)。核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實(shí)驗(yàn)記錄。核對(duì)供血者、受血者的ABO血型，Rh血型。6、剩余血液制品及輸血用具教檢驗(yàn)科進(jìn)一步檢查。7、積極配合醫(yī)生或檢驗(yàn)科進(jìn)行輸血不良反應(yīng)的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，并抽取患者血樣一起送檢驗(yàn)科。8、患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斞镁哌M(jìn)行封存，并做記錄。9、按照要求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。處理流程（見附圖）附：輸血反應(yīng)處理流程圖發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，保留靜脈通路，改用生理鹽水處理立即停止輸血，更換輸血器，保留靜脈通路，改用生理鹽水處理填寫輸血反應(yīng)上報(bào)卡，報(bào)檢驗(yàn)科、護(hù)理部報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)保留血袋，并抽取患者血樣送檢驗(yàn)科觀察搶救觀察搶救患者家屬有異議時(shí)，對(duì)輸血器具進(jìn)行封存患者家屬有異議時(shí)，對(duì)輸血器具進(jìn)行封存一般反應(yīng)一般反應(yīng)嚴(yán)重反應(yīng)做好患者護(hù)理準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，配合醫(yī)生緊急救治準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，配合醫(yī)生緊急救治嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好記錄、交接班嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好記錄、交接班加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥上報(bào)護(hù)理部上報(bào)護(hù)理部 十、輸血差錯(cuò)危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程(―)危險(xiǎn)因素：1、采血時(shí)同時(shí)采集2個(gè)患者的血標(biāo)本，發(fā)生混淆；2、先采集血標(biāo)本，后粘貼血標(biāo)簽，造成患者的血標(biāo)本標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤。3、采集血標(biāo)本時(shí)，雖規(guī)范粘貼標(biāo)簽，但護(hù)士床旁采血時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，查對(duì)錯(cuò)誤（如未使用兩種以上的方法對(duì)患者進(jìn)行身份確認(rèn)等）4、檢驗(yàn)科未認(rèn)真做好血型鑒定及交叉配血實(shí)驗(yàn)。5、輸血前護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，造成輸血差錯(cuò)。(二）防范預(yù)案1、護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行采血標(biāo)準(zhǔn)流程。(1)采血前：審核并執(zhí)行輸血醫(yī)囑，應(yīng)兩人認(rèn)真核對(duì)醫(yī)師己填寫的輸血申請(qǐng)單和配血單，將正確的標(biāo)簽，帖于采血管上。⑵釆血時(shí)：應(yīng)兩人一起到患者床邊進(jìn)行核對(duì)（姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、血型、診斷）后采集血樣。做到“血管”、“受血者”三者無誤后方可采集配血標(biāo)本。有兩個(gè)以上患者需同時(shí)時(shí)，禁止同時(shí)采集標(biāo)本。⑶釆血后：再人核對(duì)，兩人分別在配血單上及配血管上簽全名，并將受血者血樣與《臨床輸血申請(qǐng)單》、《配血單》、《輸血治療知情同意書》乏交醫(yī)務(wù)科（或檢驗(yàn)科）。2、嚴(yán)格血液發(fā)放交接管理，配血后由檢驗(yàn)科人員送血到科室后與病房護(hù)士雙方共同做好“三查八對(duì)”即查對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；査對(duì)血袋有無破損滲漏：查血液顏色、質(zhì)量是否正常；患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果無誤，雙方共同簽字后方可交接。3、輸血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血標(biāo)準(zhǔn)流程。(1)護(hù)士執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，先由兩人在治療室進(jìn)行“三查八對(duì)”，相關(guān)信息無誤后，再由兩人同時(shí)，攜病歷牌、《配血單》和血液到患者床邊核對(duì)姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)及血型準(zhǔn)確后輸注：輸血時(shí)做到一次一人一份，輸血后操作者與核對(duì)者均在配血單上簽全名及輸血日期、時(shí)間。（2）血制品如：全血、血漿、血球、血小板均要執(zhí)行輸血“三查八對(duì)”。（3）輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)、前一袋血輸盡后，更換輸血器再接下一袋血繼續(xù)輸注，每袋血液輸注均應(yīng)按照輸血操作規(guī)程執(zhí)行。（4）輸血時(shí)密切觀察患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)有輸血反應(yīng)應(yīng)按照輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處理流程處理，并做好記錄。4、護(hù)士必須掌握輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及處理流程。（三）應(yīng)急預(yù)案1、即停止輸血，更換輸液器，改輸入注射用生理鹽水。2、報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)并遵醫(yī)囑用藥。3、病情危重的患者準(zhǔn)備好搶救藥物及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。4、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：⑴核對(duì)用血申請(qǐng)單，血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；(2)核對(duì)受血者及供血者ABO血型血型；⑶剩余血制品及輸血用具均需交檢驗(yàn)科進(jìn)一步檢驗(yàn)；⑷積極配合醫(yī)師或檢驗(yàn)科進(jìn)行輸血不良反應(yīng)的各項(xiàng)檢測(cè)，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。5、患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存，并作好記錄。（四）輸血差錯(cuò)處理流程（見附圖）發(fā)生輸血差錯(cuò)發(fā)生輸血差錯(cuò)保留血袋并抽取患者血樣和尿標(biāo)本一起送檢驗(yàn)科立即停止輸血、更換輸血器保留靜脈通道、改輸生理鹽水保留血袋并抽取患者血樣和尿標(biāo)本一起送檢驗(yàn)科立即停止輸血、更換輸血器保留靜脈通道、改輸生理鹽水給予氧氣吸入，通知醫(yī)生處理量填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)檢驗(yàn)科，填寫不良事件報(bào)告單，上報(bào)報(bào)告科室醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)檢驗(yàn)科，填寫不良事件報(bào)告單，上報(bào)報(bào)告科室醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)緊急搶救緊急搶救遵醫(yī)囑用升壓藥或其他藥物遵醫(yī)囑用升壓藥或其他藥物熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)等熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)等堿化尿液，靜脈用碳酸氫鈉等堿化尿液，靜脈用碳酸氫鈉等嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，檢測(cè)并記錄每小時(shí)尿量，若腎衰竭、立即轉(zhuǎn)院治療嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，檢測(cè)并記錄每小時(shí)尿量，若腎衰竭、立即轉(zhuǎn)院治療若出現(xiàn)休克，立即抗休克治療若出現(xiàn)休克，立即抗休克治療心理護(hù)理心理護(hù)理十一、導(dǎo)管異常脫落的危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程(一）危險(xiǎn)因素1、患者意識(shí)不清2、躁動(dòng)患者未使用鎮(zhèn)靜劑3、自我照護(hù)能力差4、固定不妥善5、宣教不到位6、醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)7、患者遵醫(yī)依從性差(二）防范預(yù)案1、加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班，積極尋找并防范導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)因素，做到防患于未然。2、對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)的患者，應(yīng)給予適當(dāng)約束，防止引流導(dǎo)管牽拉脫出。下床活動(dòng)或搬運(yùn)患者作檢查時(shí)，護(hù)士按操作規(guī)程固定，保護(hù)好引流管。3、經(jīng)常巡視檢查皮膚切口處引流導(dǎo)管固定情況，如發(fā)現(xiàn)有松脫，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生盡早處理。4、妥善和規(guī)范固定各類導(dǎo)管，防止?fàn)坷?、扭曲、阻塞，各類置管?yīng)保持充分長(zhǎng)度，防止翻身或作其它治療、護(hù)理時(shí)牽拉引流管而導(dǎo)致脫落，更換引流管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔且方法正確。5、加強(qiáng)患者健康教育，應(yīng)告知患者置管目的及意義，重要性及注意事項(xiàng)。并告知病員翻身或更換體位時(shí)應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，以免導(dǎo)管脫落，取得患者的配合。6、胸腔閉式引流瓶置于安全處，防止踢倒。7、胃管妥善固定、每班檢查外露長(zhǎng)度及固定是否穩(wěn)妥。8、各科室應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制定制定相關(guān)導(dǎo)管異常脫落的應(yīng)急預(yù)案及處理流程（三）附導(dǎo)管異常脫落處理流程圖附：導(dǎo)管異常脫落處理流程導(dǎo)管異常脫落導(dǎo)管異常脫落立即到床旁并通知醫(yī)生、做好患者安撫及解釋工作根據(jù)醫(yī)囑重新安置并妥善固定、保持床單元的清潔查找原因，加強(qiáng)宣教及巡視記錄密切觀察病情，做好護(hù)理記錄上報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)立即電話上報(bào)安全管理小組、3個(gè)工作日內(nèi)交書面（手工或網(wǎng)絡(luò)）護(hù)理安全小組跟蹤隨訪整改措施十二、留置導(dǎo)尿管脫落危險(xiǎn)因素、防范預(yù)案及處理流程(一）危險(xiǎn)因素1、尿管本身材質(zhì)問題，氣囊內(nèi)注入氣體或液體過多所至導(dǎo)尿管氣囊破裂；2、患者離床活動(dòng)或護(hù)士為患者更換衣褲或床單時(shí)未及時(shí)松解固定；3、尿管固定方法不正確或預(yù)留長(zhǎng)度不適宜；4、護(hù)士對(duì)更換集尿袋操作不熟練或操作流程不規(guī)范，對(duì)留置導(dǎo)尿管期間的相關(guān)注意事項(xiàng)不了解；5、健康教育不到位，患者缺乏導(dǎo)尿管護(hù)理的相關(guān)知識(shí)；6、患者意識(shí)障礙、異常躁動(dòng)等。(二）防范措施1、嚴(yán)格操作流程的培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程。2、操作前應(yīng)先對(duì)導(dǎo)尿管氣囊進(jìn)行檢査，檢查時(shí)氣囊內(nèi)注入適量的氣體或水。3、妥善固定導(dǎo)尿管，固定時(shí)應(yīng)預(yù)留足夠長(zhǎng)度，便于患者翻身或坐起。4、患者結(jié)束各項(xiàng)治療或離床活動(dòng)回床位后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)為其妥善固定導(dǎo)尿管。5、護(hù)士為患者更換床單元或衣褲、患者離床活動(dòng)時(shí)，當(dāng)班^^士要先為患者松解導(dǎo)尿管的固定后適當(dāng)固定在患者衣、褲上，注意集尿袋需低于膀胱位置。6、加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教，講解留置導(dǎo)尿管的重要性，導(dǎo)尿管固定的方法和注意事項(xiàng)。7、在導(dǎo)尿管留置期間一旦出現(xiàn)尿液外滲或膀胱充盈，應(yīng)及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。8、遵醫(yī)行為不良者應(yīng)進(jìn)一步做好家屬宣教，并加強(qiáng)巡視及時(shí)檢査。留置導(dǎo)尿管脫落的處理流程（見附圖）附：留置尿管滑脫處理流程留置尿管滑脫安撫患者通知醫(yī)生需再次留置導(dǎo)管者需再次留置導(dǎo)管者無需再留置導(dǎo)管者重新置入導(dǎo)尿管并妥善固定重新置入導(dǎo)尿管并妥善固定觀察患者拔出尿管后第一次解尿情況，定時(shí)評(píng)估患者膀胱充盈情況聽取患者主訴，觀察患者尿顏色、質(zhì)、量交接班、上報(bào)加強(qiáng)觀察和護(hù)理正確記錄導(dǎo)管滑脫時(shí)間和處理過程聽取患者主訴，觀察患者尿顏色、質(zhì)、量交接班、上報(bào)加強(qiáng)觀察和護(hù)理正確記錄導(dǎo)管滑脫時(shí)間和處理過程 十三、患者跌倒/墜床防范預(yù)案及處理流程(一）跌倒/墜床防范預(yù)案1、新患者入院時(shí)，應(yīng)做好評(píng)估，對(duì)存在發(fā)生跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，采取相應(yīng)防范措施。2、護(hù)士在護(hù)理意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，并做好交班。3、對(duì)長(zhǎng)期臥床的體質(zhì)虛弱者，護(hù)士應(yīng)告知其起床時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士陪伴，防止因虛脫或體位性低血壓而致摔倒或墜床。4、給嬰兒測(cè)體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開。5、必要時(shí)告知家屬留院陪護(hù)。6、做好宣教工作，告知患者住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋，年老體弱者不要隨意走動(dòng)，如有需要可以按鈴呼叫護(hù)士。外出檢查有專人陪同。檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。7、夜間應(yīng)開啟地?zé)?，保持病室、走廊和地面清潔、千燥、平整、完好、通道?nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。8、夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為患者固定好床欄。9、對(duì)服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀察。(二）患者跌倒/墜床處理、報(bào)告流程1、發(fā)生患者墜床、跌倒事件，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理和搶救，做好跌倒/墜床傷情評(píng)估。2、責(zé)任護(hù)士應(yīng)作好記錄，與醫(yī)療記錄一致。3、根據(jù)受傷情況（傷情評(píng)估），按照護(hù)理不良事件及時(shí)分級(jí)進(jìn)行口頭上報(bào)（護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)理部）和書面（網(wǎng)絡(luò)/手工）上報(bào)，護(hù)理安全管理小組接到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)安排人員隨訪，協(xié)助處理。4、患者跌倒/墜床處理、報(bào)告及傷情認(rèn)定流程（見附圖）。(三）跌倒/墜床損傷嚴(yán)重程度分級(jí)無傷害1級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察傷害程度，如：擦傷\挫傷\不需縫合之皮膚小撕裂傷等。2級(jí):需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如：扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。3級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)（四）附：跌倒/墜床處理流程 附：跌倒/墜床處理流程發(fā)現(xiàn)患者墜床或跌倒發(fā)現(xiàn)患者墜床或跌倒報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或夜間總值班，協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬立即通知醫(yī)生，守護(hù)在患者旁邊，進(jìn)行病情初步判斷及進(jìn)行緊急搶救措施報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或夜間總值班，協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬立即通知醫(yī)生，守護(hù)在患者旁邊，進(jìn)行病情初步判斷及進(jìn)行緊急搶救措施立即電話上報(bào)護(hù)理安全小組，3個(gè)工作日內(nèi)膠書面（手工或網(wǎng)絡(luò)）如病情允許，采取準(zhǔn)確的搬運(yùn)方法將患者移至搶救室或床上立即電話上報(bào)護(hù)理安全小組，3個(gè)工作日內(nèi)膠書面（手工或網(wǎng)絡(luò)）如病情允許，采取準(zhǔn)確的搬運(yùn)方法將患者移至搶救室或床上護(hù)理安全小組跟蹤隨訪制定整改措施護(hù)理安全小組跟蹤隨訪制定整改措施做必要的檢查與治療及病情觀察做必要的檢查與治療及病情觀察認(rèn)真記錄患者墜床/跌倒的經(jīng)過及搶救過程認(rèn)真記錄患者墜床/跌倒的經(jīng)過及搶救過程加強(qiáng)防范意識(shí)及防護(hù)措施加強(qiáng)防范意識(shí)及防護(hù)措施十四、壓瘡的防范預(yù)案及處理流程(一）防范預(yù)案：1、對(duì)新入院患者應(yīng)進(jìn)行入院評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，采取如下防范措施：（1）保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)避免拖、拉、推，防止皮膚損傷；使用便器時(shí)禁止硬塞、硬拉。對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高<30°(病情允許的情況下），以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。（2）保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、千燥、平整。（3）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和己發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。（4）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（5）健康教育2、對(duì)家屬和患者開展壓瘡防范宣教，提高患者依從行為。對(duì)于高危壓瘡的患者，應(yīng)實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)、登記、隨訪。(二）壓瘡的預(yù)報(bào)制度1、壓瘡預(yù)報(bào)指征：（1）危險(xiǎn)因素評(píng)分達(dá)到同意預(yù)報(bào)分值（詳見《康定市第二人民醫(yī)院住院患者壓瘡高危因素評(píng)估及護(hù)理措施計(jì)劃》，危險(xiǎn)因素評(píng)估<12分予以預(yù)報(bào)。（2）帶入壓瘡。2、壓瘡發(fā)生的界定標(biāo)準(zhǔn)：難免壓瘡及時(shí)預(yù)報(bào)：指符合難免壓瘡預(yù)報(bào)范圍，且及時(shí)預(yù)報(bào)。難免壓瘡未及時(shí)預(yù)報(bào)：指符合難免壓瘡預(yù)報(bào)范圍，但未及時(shí)預(yù)報(bào)而發(fā)生壓瘡。非難免壓瘡院內(nèi)發(fā)生：指不符合難免壓瘡預(yù)報(bào)范圍，但在院內(nèi)發(fā)生。3、壓瘡防范、預(yù)報(bào)流程及職貴：護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入，及手術(shù)后患者時(shí)，針對(duì)危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡預(yù)報(bào)指征時(shí)：（1）在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)患者.需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。（2）采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄：保持床單位清潔、干燥、平整；保持皮膚清潔干燥，落實(shí)局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）翻身記錄應(yīng)體現(xiàn)Q2h翻身，按摩和抬臀情況，正確處理創(chuàng)面。（3）填寫《康定市第二人民醫(yī)院住院患者壓瘡高危因素評(píng)估及護(hù)理措施計(jì)劃》、《難免壓瘡上報(bào)表》或《壓瘡上報(bào)表》，由護(hù)士長(zhǎng)（節(jié)假日由科室護(hù)理臨時(shí)負(fù)責(zé)人）評(píng)估并簽名后，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（4）做好皮膚情況交接班①記錄頻率Ⅰ級(jí)護(hù)理和危重患者皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，、級(jí)患者皮膚情況則每周至少記錄一次，、、級(jí)患者如有換藥，及時(shí)書寫。②記錄內(nèi)容皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。③及時(shí)登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況登記時(shí)需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知壓瘡管理小組（護(hù)理部）；對(duì)己發(fā)生壓瘡的患者同時(shí)通知壓瘡管理小組組長(zhǎng)（護(hù)理部主任）。壓瘡髙危及壓瘡報(bào)告及處理流程（見附圖壓瘡帶入或發(fā)生壓瘡帶入或發(fā)生填寫《康定市第二人民醫(yī)院壓瘡上報(bào)表》按《壓瘡治療與護(hù)理規(guī)范》實(shí)施創(chuàng)面處理落實(shí)壓瘡預(yù)防、處理措施上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)（節(jié)假日科室臨時(shí)負(fù)責(zé)人壓瘡護(hù)理管理小組組織會(huì)診、指導(dǎo)上報(bào)壓瘡管理小組疑難創(chuàng)面十五、生活不能自理患者的危險(xiǎn)因素防范預(yù)案及處理流程(一）危險(xiǎn)因素1、未及時(shí)進(jìn)行安全評(píng)估。2、未規(guī)范使用腕帶。3、未及時(shí)落實(shí)壓瘡防范措施。(二）防范預(yù)案1、加強(qiáng)生活不能自理患者護(hù)理危險(xiǎn)因素防范意識(shí)教育和培訓(xùn)。2、及時(shí)進(jìn)行安全評(píng)估，嚴(yán)格落實(shí)生活不能自理患者安全管理規(guī)范。3、落實(shí)患者腕帶使用規(guī)范。4、認(rèn)真實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)登記管理制度。?5、加強(qiáng)觀察與護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，并報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，認(rèn)真、詳細(xì)、