醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)一

第頁(yè)共頁(yè)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)一尊敬的鑒定組組長(zhǎng)：我是××醫(yī)院的患者××，根據(jù)《醫(yī)療事故鑒定管理辦法》有關(guān)規(guī)定，我特此向貴鑒定組申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，請(qǐng)予以受理。一、基本情況患者姓名：××性別：××年齡：××歲聯(lián)系地址：××聯(lián)系電話：××就診醫(yī)院：××醫(yī)院科室：××科室電話：××就診時(shí)間：××就診主訴：××二、醫(yī)療事故認(rèn)定事項(xiàng)1.事件經(jīng)過(guò)：××年××月××日，我因××病癥前往××醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)癥狀明顯并較為嚴(yán)重，需要得到及時(shí)的治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的等待后，我被安排到了××科進(jìn)一步診治。在該科醫(yī)生的診療過(guò)程中，發(fā)生了以下事件：（詳細(xì)敘述事件經(jīng)過(guò)，包括醫(yī)生的診斷和治療過(guò)程，途中是否發(fā)生了醫(yī)療錯(cuò)誤和差錯(cuò)等，并列舉相關(guān)證據(jù)）2.醫(yī)療行為是否規(guī)范：（分析醫(yī)生的診斷和治療過(guò)程是否符合醫(yī)療規(guī)范，是否存在違規(guī)和不當(dāng)行為，并列舉相關(guān)證據(jù)）3.損害情況及可能原因：（描述因醫(yī)生的錯(cuò)誤行為導(dǎo)致的身體損害情況，分析醫(yī)生的錯(cuò)誤行為可能的原因，并列舉相關(guān)證據(jù)）三、請(qǐng)求事項(xiàng)我在此申請(qǐng)貴鑒定組對(duì)上述醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，請(qǐng)求鑒定結(jié)果包括但不限于以下內(nèi)容：1.確認(rèn)該事件是否屬于醫(yī)療事故；2.對(duì)醫(yī)療事故的責(zé)任進(jìn)行鑒定，確定責(zé)任人；3.評(píng)估醫(yī)療事故對(duì)我的身體損害及后果；4.為我提供相應(yīng)的賠償；5.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行紀(jì)律處分。四、申請(qǐng)理由1.經(jīng)過(guò)查證，醫(yī)生的行為明顯違反了醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，導(dǎo)致了我的身體損害；2.此事故對(duì)我產(chǎn)生了嚴(yán)重的身體和心理影響，嚴(yán)重影響了我的正常生活和工作；3.希望通過(guò)鑒定能夠還我一個(gè)公正的結(jié)果，并為我提供合理的賠償，以彌補(bǔ)我受到的損失。五、申請(qǐng)材料提交本申請(qǐng)書(shū)附以下材料：1.醫(yī)院發(fā)放的病歷復(fù)印件；2.醫(yī)學(xué)檢查、化驗(yàn)等相關(guān)報(bào)告；3.相關(guān)證人證言或證據(jù)材料復(fù)印件。六、聯(lián)系方式聯(lián)系人姓名：××聯(lián)系電話：××請(qǐng)貴鑒定組在收到本申請(qǐng)書(shū)后盡快受理，并告知進(jìn)一步的辦理流程和要求。我希望能夠