胃癌根治術護理查房

胃癌根治術的護理查房1整理ppt查房目的對疾病有全面的了解探討手術配合方法，標準胃癌手術配合提高圍手術期的護理質(zhì)量2整理ppt流行病學特點胃癌是一個全球性的疾病，近年來全球新增患者約80萬例，死亡人數(shù)超過63萬例。我國屬胃癌較高發(fā)病區(qū)，占我國消化道腫瘤的第一位。在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。3整理ppt

胃癌是我國的第二大常見腫瘤,每年新發(fā)現(xiàn)40萬胃癌患者，占世界發(fā)病人數(shù)的50%以上。4整理ppt中國胃癌男女人口死亡率：男性為20.9/10萬，女性為10.2/10萬10高居各類惡性腫瘤之首存在明顯城鄉(xiāng)差異：城市：15.3/10萬，農(nóng)村：24.4/10萬農(nóng)村是城市的1.6倍5整理ppt特點：三高〔發(fā)病率高、復發(fā)轉(zhuǎn)移率高、死亡率高〕；三低〔早診率低、根治切除率低、生存率低〕；6整理ppt胃的解剖7整理ppt胃前壁左側(cè)與左半肝鄰近，右側(cè)與膈鄰近，其后壁隔網(wǎng)膜囊與胰腺、左腎上腺、左腎、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，胃的前后壁均有腹膜覆蓋，腹膜自胃大、小彎移行到附近器官，即為韌帶和網(wǎng)膜。8整理ppt9整理ppt胃的動脈血供10整理ppt胃的靜脈回流11整理ppt胃的淋巴回流

胃壁各層具有豐富的毛細淋巴管，起始于胃粘膜的固有層。在粘膜下層，肌層和漿膜下層內(nèi)交織成網(wǎng)，分別流入各胃周淋巴結(jié)，最后均納入腹腔淋巴結(jié)而達胸導管。淋巴引流一般伴隨血管而行，匯入相應的胃周四個淋巴結(jié)區(qū)。1.胃左淋巴結(jié)區(qū)賁門部、胃小彎左半和胃底的右半側(cè)前后壁，分別注入賁門旁淋巴結(jié)、胃上淋巴結(jié)，最后至腹腔淋巴結(jié)。2.胃右淋巴結(jié)區(qū)胃幽門部、胃小彎右半的前后壁，引流入幽門上淋巴結(jié)，由此經(jīng)肝總動脈淋巴結(jié)，最后流入腹腔淋巴結(jié)。3.胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)區(qū)胃底左半側(cè)和胃大彎左半分別流入胃左下淋巴結(jié)，脾門淋巴結(jié)及胰脾淋巴結(jié)，然后進入腹腔淋巴結(jié)。4.胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)區(qū)胃大彎右半及幽門部，引流入胃幽門下淋巴結(jié)，然后沿肝總動脈淋巴結(jié)，進入腹腔淋巴。12整理ppt13整理pptNO.1－賁門右淋巴結(jié)。NO.2－賁門左淋巴結(jié)。NO.3－胃小彎淋巴結(jié)。NO.4sa－胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb－胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d－胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5－幽門上淋巴結(jié)。NO.6－幽門下淋巴結(jié)。NO.7－胃左動脈淋巴結(jié)。NO.8a－肝總動脈前淋巴結(jié)。NO.8p－肝總動脈后淋巴結(jié)。NO.9－腹腔干淋巴結(jié)。NO.10－脾門淋巴結(jié)。NO.11p－脾動脈近端淋巴結(jié)。NO.11d－脾動脈遠端淋巴結(jié)。NO.12a－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結(jié)。NO.12b－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。NO.13－胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v－腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a－腸系膜上動脈淋巴結(jié)。NO.15－結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1－主動脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2－腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。NO.17－胰頭前淋巴結(jié)。NO.18－胰腺下緣淋巴結(jié)。NO.19－膈下淋巴結(jié)。NO.20－膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。NO.110－下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111－膈上淋巴結(jié)。NO.112－中縱膈后淋巴結(jié)14整理ppt胃的神經(jīng)15整理ppt胃癌的病因內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：熏制、腌制食品/亞硝酸鹽缺少新鮮蔬菜、水果環(huán)境、土壤、水源疾病：慢性萎縮性胃炎腸上皮化生不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌〔HP〕感染吸煙：高50％16整理ppt胃癌相關疾?。郝晕s性胃炎：〔癌變率：1.2%-7.1%〕胃息肉：腺瘤型息肉〔癌變率：10%-50%〕胃潰瘍:〔癌變率：1%-5%〕殘胃:〔癌變率：1%-5%〕其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等17整理ppt癌前病變：胃粘膜上皮異型增生或不典型增生

上皮內(nèi)瘤變：WHO新版胃腸腫瘤分類18整理ppt胃癌的分期與病理早期胃癌：病理局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，根據(jù)形態(tài)分為隆起型表淺型凹陷型早期手術，術后10年存活率90%19整理ppt早期胃癌肉眼形態(tài)20整理pptⅠⅡaⅡbⅡc隆起型〔息肉型〕隆起表淺型平坦表淺型凹陷表淺型21整理ppt進展期胃癌：病理學概念侵及粘膜下層：中期；侵及肌層：晚期22整理ppt結(jié)節(jié)型潰瘍局限型潰瘍浸入型彌漫浸入型23整理pptI型II型III型Ⅳ型結(jié)節(jié)型潰瘍局限型潰瘍浸潤型彌漫浸潤型24整理ppt25整理ppt胃癌的組織類型〔1〕普通類型：乳頭狀腺癌管狀腺癌〔高、中分化型〕低分化腺癌〔髓樣癌、硬癌〕印戒細胞癌粘液細胞癌〔2〕特殊類型：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌和胃潰瘍癌變。26整理pptLauren's〔勞倫斯〕分型

〔1〕腸型：多發(fā)老年人，惡性程度低，預后較好。〔2〕彌漫型：惡性程度高，預后差，多發(fā)中青年。27整理ppt28整理ppt胃癌轉(zhuǎn)移擴散途徑

直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植29整理ppt30整理ppt腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移31整理ppt目的：指定治療方案，評價治療效果，判斷預后。方法：常用臨床病理分期〔pTNM〕T—指原發(fā)腫瘤〔tumor〕N—為淋巴結(jié)〔node〕M—為遠處轉(zhuǎn)移〔metastasis〕

32整理ppt33整理pptUICC、AJCC、IJCA共同修訂TNM分期(2021年第7版)T0：無原發(fā)腫瘤Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤T1a：腫瘤侵犯粘膜層和/或膜肌層T1b：腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層〔MP〕T3：腫瘤侵犯漿膜下層〔SS〕T4a：腫瘤穿透漿膜〔SE〕T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)〔SI〕TX：癌浸潤深度不明者

侵及鄰近結(jié)構(gòu)----特指以下組織器官：脾臟、橫結(jié)腸、肝、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸及后腹膜。侵犯食管或十二指腸時，以包括胃病灶在內(nèi)最深的侵犯為T標準。34整理pptN〔區(qū)域淋巴結(jié)〕：N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個N2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個N3a區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個N3b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個以上M〔遠處轉(zhuǎn)移〕：M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移35整理ppt根據(jù)原發(fā)腫瘤浸潤深度、有無區(qū)域淋巴結(jié)、有無遠處轉(zhuǎn)移將胃癌分為四期36整理ppt臨床表現(xiàn)病癥：早期：上腹部不適、隱痛、噯氣、食欲減退、輕度貧血等消化性潰瘍病或慢性胃炎的非特異性病癥。開展：病癥加重，營養(yǎng)不良、貧血明顯、體重減輕。晚期：胃竇癌幽門梗阻→嘔吐宿食；賁門區(qū)癌→進食梗阻；癌腫潰破→上消化道出血、穿孔；黃疸、消瘦、惡病質(zhì)等。37整理ppt胃癌的檢查和診斷：胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標志檢測〔CEA、CA199〕38整理ppt胃癌的早期診斷是根治的前提，高危人群進行重點檢查：①40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者；②慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者；③胃潰瘍內(nèi)科保守治療，病癥不緩解，或大便潛血；④胃息肉〔多發(fā)性息肉和菜把戲息肉者〕；⑤惡性貧血患者。39整理ppt胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕病癥和支持治療的作用。一、手術治療二、化學治療三、放射治療四、生物免疫治療五、中醫(yī)中藥治療六、支持對癥治療40整理ppt手術是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌最可能轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)。根據(jù)病人不同的分期、術前狀態(tài)、術中情況甚至不同的醫(yī)院條件和醫(yī)生水平來選擇最正確的手術治療方案。術前N難以確認，故而以T、M為主要依據(jù)。41整理ppt根治性手術也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發(fā)病灶，連同局部組織及其相應的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。以根治性切除為目的及標準所進行的手術，其要求切除2／3以上胃及D2淋巴結(jié)清掃術。姑息性手術姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解病癥。胃癌姑息性切除生存率〔11．7％，5年)

42整理ppt胃手術切緣分3類：R0切除：胃切緣顯微鏡下未見癌細胞R1切除：胃切緣顯微鏡下見癌細胞R2切除：胃切緣肉眼見癌灶淋巴結(jié)清掃范圍分為：〔至少去除16個淋巴結(jié)〕D0清掃，即清掃范圍不包括所有第1站淋巴結(jié)JGCA的14版?胃癌處理規(guī)約?D1清掃，即清掃所有第1站淋巴結(jié)D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結(jié)D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結(jié)。43整理pptD0表示第Ⅰ站淋巴結(jié)未完全去除，D1表示第Ⅰ站淋巴結(jié)完全去除，No.1,3,4sb,4d,5,6,7D2表示第Ⅰ~Ⅱ站淋巴結(jié)完全去除，D1+No.8a,9,11p,12aD3表示第Ⅰ~Ⅲ淋巴結(jié)完全去除，D4表示第Ⅰ~Ⅳ淋巴結(jié)完全去除。44整理ppt根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術。根治性手術：胃大局部切除+淋巴結(jié)清掃胃大部切除的手術方式很多，但根本可分為二大類1.畢羅(Billroth)氏Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的剩余局部與十二指腸切端吻合。2.畢羅〔Billroth〕氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余局部與空腸上段吻合。45整理ppt適應癥：胃竇部癌胃體遠端癌麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉手術體位：平臥位手術切口：上腹部正中切口用物準備：除常規(guī)器械包、手術衣、大敷料外，另備：電刀、超生刀、吸引器、殘端閉合器、消化道管形吻合器、切口保護器、溫生理鹽水,滅菌注射用水、必要時備荷包線和荷包鉗。胃癌畢Ⅱ式根治術的手術配合46整理ppt手術體位47整理ppt448整理ppt常規(guī)用物549整理ppt特殊用物650整理ppt特殊用物751整理ppt1、常規(guī)消毒、鋪巾。2、上腹正中切口3、探查腹腔4、別離大網(wǎng)膜范圍：上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合。遞手術刀和電刀、吸引器連接管遞水術者濕手，給自動拉鉤暴露手術野遞中彎鉗別離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎52整理ppt5、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管6、別離去除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動脈側(cè)的淋巴組織7、別離全部小網(wǎng)膜，暴露腹腔動脈淋巴結(jié)遞直角鉗別離，中彎鉗鉗夾，組織剪斷，4號線結(jié)扎或6×14圓針4號線縫扎遞中彎鉗、直角鉗別離鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎遞中彎鉗游離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎53整理ppt8、游離切斷十二指腸9、切除胃遞長鑷、組織剪別離，中彎鉗鉗夾，剪斷。4號線結(jié)扎；遞閉合器，手術刀切斷，遞碘伏棉球消毒，近端用雙層紗布包裹。遞切縫閉合器，消毒碘伏，取下標本和污染的器具放于碗內(nèi)。遞吸引器頭吸進胃內(nèi)容物，鉗夾碘伏消毒殘端，更換吸引器頭。54整理ppt10、消化道重建：于結(jié)腸前，做空腸與胃吻合；三方核查空腸側(cè)側(cè)吻合11、沖洗腹腔，放置引流管遞長鑷，6×14圓針1#線縫合消毒紗布消毒引流管切口，遞刀及引流管，三角針4#線固定引流管。55整理ppt12、關閉腹腔，縫合切口13、包扎傷口56整理ppt器械護士配合要點1.器械護士應熟悉解剖，了解手術醫(yī)生的特點，以便更好的配合手術進行，縮短手術時間。2.吻合器及殘端閉合器，上臺前與醫(yī)生再次確認型號后在上臺。掌握吻合器的使用方法，使用前檢查釘倉是否完好。3.術中需要屢次消毒切開的胃腸殘端，要認真清點小紗塊數(shù)量。術中接觸胃腸內(nèi)污染物的器械放于彎盤內(nèi)，不可再用與其它無菌組織。4.嚴格遵守術中無瘤原那么，清掃淋巴結(jié)使用專用鉗，使用電刀殺滅腫瘤，盡量防止鈍性別離，使用４３°Ｃ滅菌注射用水沖洗術野。57整理ppt1.做好病人的心理護理2.保證手術平安，嚴格做好平安核查，認真清點用物，術中增加物品及時登記3.做好體位護理，術前評估患者年齡、營養(yǎng)、皮膚等情況4.術中及時觀察并調(diào)整燈光、負極板、病人四肢體位等，5.做好保溫措施:室溫保持在24～28℃，相對濕度50%～60%，創(chuàng)造最正確的手術環(huán)境及條件6.全麻病人做好眼部護理，防止發(fā)生暴露性角膜炎7.嚴密觀察手術進程，觀察血壓、輸液等情況巡回護士配合要點58整理ppt1、護理診斷：1)焦慮與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術的知識擔憂疾病預后有關2)知識缺乏對即將進行的手術不了解護理措施：1〕術前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。2〕仔細了解患者及家屬對疾病和手術的認識程度，了解患者的心理狀況，加強與患者及家屬之間的溝通。3〕介紹手術室的環(huán)境，說明手術及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4〕患者接到手術室后，應熱情接待患者，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激。護理評價：患者對手術及麻醉知識有所了解、焦慮減輕、術前準備完善、手術順利進行護理診斷及護理措施59整理ppt2、舒適改變：與術前準備、術后疼痛、置腹腔引流管有關預期目標：無明顯感覺不適3、術中有生命體征改變的可能：與術前禁食禁飲術中失血有關預期目標：術中生命體征平穩(wěn)。護理措施：1〕術前應快速輸入400～500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄出入量，以到達循環(huán)穩(wěn)定。2〕術中密切觀察心率血壓變化，如因手術操作所致的循環(huán)紊亂，應暫停手術，待情況好轉(zhuǎn)后再進行手術，也可靜脈注射阿托品預防和治療。3〕保持呼吸道通暢,防止缺氧引起的二氧化碳儲積和心血管意外護理評價：患者術中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。護理診斷及護理措施60整理ppt4、有感染的危險：與手術室人員未嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機體抵抗力下降有關。預期目標：無感染發(fā)生。護理措施：1〕術前30分鐘通風，手術過程中應盡量減少開關門保持手術間內(nèi)的正壓。2〕術前評估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術間溫度24℃左右，濕度50%～60%，術中注意保暖。3〕手術器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示卡貼于手術平安核查表的反面，與病歷一起存檔。4