胃癌患者的護理 查房

胃癌患者的護理

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胃的結構圖2整理ppt

胃的概念位于膈下，上接食道，下通小腸。胃的上口為賁門，下口為幽門。胃又稱胃脘〔Wan〕，腕的古音同管，胃在食管和腸管之間，所以為胃館〔腕〕。其分上.中.下三部。胃的上部為上腕，包括賁門；胃的中部稱中脘，及胃體局部；胃的下部稱下腕，包括幽門。?中國醫(yī)學大辭典胃?按：“胃，匯也，水谷會聚之所也，為人體內消化器官，形如囊，做大又小，橫臥于隔膜下，上端為賁門，接于食道，下端為幽門，連于小腸〞。胃乃“六腑〞之一。3整理ppt

胃癌的發(fā)病機制及原因在醫(yī)學史上，胃癌的病因并不完全明確，它在各個國家存在明顯的差異性，也就是說各個國家中造成胃癌的病因所占比率是不同的，有的因為飲食因素居多，有的又是因為一床因素居多，下面我們介紹一下胃癌的普遍因素：1、飲食因素世界范圍的流行病資料認為在環(huán)境因素中，飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因。通過大量人群的回憶性調查并對許多因素進行分析研究之后，發(fā)現胃癌與多吃腌酸菜、咸魚、咸肉及煙熏食物有密切關系。相反，牛乳、新鮮蔬菜、水果、維生素C以及冷藏食物卻能降低發(fā)生胃癌的危險陛。過多攝人食鹽也可能與胃癌發(fā)病有關，流行區(qū)調查示患者每日攝人量大多超過10g。引起胃癌的致癌物質可能是亞硝胺。動物實驗已證明該物質確可致胃癌。亞硝酸是從硝酸鹽復原為亞硝酸鹽再與胺結合而成。硝酸鹽與亞銷酸鹽廣泛存在于食物中，特別是咸菜、咸魚、咸肉等。有病人的胃液中也證明有高濃度亞硝酸鹽的存在。減少食鹽攝入常伴有硝酸鹽及亞硝酸鹽攝人之減少。低溫可抑制硝酸鹽轉變?yōu)閬喯跛猁}。'近年來美國、日本等國胃癌發(fā)病率之下降，冰箱的廣泛應用可能是一個因素。維生素c能抑制亞硝酸鹽與胺結合，故經常服用維生素、C可減少胃癌發(fā)生的危險性。2、遺傳因素通過流行病學調查，發(fā)現A型血的人胃癌的發(fā)病率較高。胃癌者的親屬中，胃癌的發(fā)病率比對照組高4倍。美國黑人比白人胃癌的發(fā)病率高。因此推測胃癌的發(fā)生可能與遺傳有關。3、免疫因素近年來發(fā)現，免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。從而說明機體的免疫機能障礙，對癌腫的免疫監(jiān)督作用降低，是發(fā)生癌腫的因素之一。4、環(huán)境因素高緯度地區(qū)胃癌發(fā)病率高。我國及世界各地都有胃癌高發(fā)地區(qū)，這可能與地區(qū)的水質、土壤、微量元素如鎳、硒和鈷的含量有關。5、與胃部其他疾病有關萎縮性胃炎及腸上皮化生被認為可能是最主要的癌前病變，腺瘤樣息肉雖并不認為是主要的癌前疾病，但患此癥者胃癌發(fā)病率較高。良性胃潰瘍與胃癌的關系，是一個經常有爭議的問題，雖然可觀察到良性潰瘍的邊緣有癌發(fā)生，但也有不少人認為兩者之間無病因上的聯系。也有報道胃潰瘍的癌變率為1～5%。6、精神因素長期處于憂慮、焦急、緊張等心理狀態(tài)的人易患癌。4整理ppt

胃癌胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95％。胃癌在我國發(fā)病率很高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，全國胃癌平均死亡率高達20/10萬，男性高于女性，男：女約3∶1。發(fā)病年齡頂峰為50歲～60歲。世界胃癌的年發(fā)病率為17．6/10萬，日本、丹麥等國發(fā)病率高，而美國及澳洲那么較低，在我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。5整理ppt

病理分類胃癌半數以上見于幽門區(qū)(包括幽門竇)，其次為胃小彎，再次為胃責門部。位于胃大彎及胃體前后壁者較少見.少數病例有廣泛浸潤。通過外科切除的胃癌標本，根據其大體形態(tài)分為:1、息肉樣型:此型多為單純性腺癌，常因組織壞死而外表有糜爛或潰瘍，所以易有出血。癌腫如近幽門或責門部那么會引起梗阻.癌浸潤可穿透整個胃壁，轉移至大網膜或臨近臟器，如肝、胰腺等。2、潰瘍型:此型多屬翻樣癌或局限性硬痛。潰瘍面直徑一般較大而基底較淺，邊緣呈不規(guī)那么隆起，較早的病例常被誤診為良性潰瘍。本型病例臨床上發(fā)生出血和穿孔者多見。3、浸潤型:此型癌腫生長速度較快，開始沿胃壁各層組織的間隙向四周蔓延擴散，常先累及粘膜下層的疏松結締組織并局限于胃壁的一局部，稱淺表浸潤型或局限浸潤型.如果累及胃的大部，并有較廣泛的纖維組織增生，使胃壁增厚變硬，胃腔縮小，即形成所謂革袋狀胃，稱為彌漫浸潤型，常有胃外轉移。上述三型，據臨床資料報道，以漫潤型最多見，潰瘍型次之，息肉型最少胃癌的組織結構很不一致，一般可分為:1·腺癌:此型根據形態(tài)又可分為，管狀腺瘤、乳頭狀腺癌.2粘液腺癌:也可稱粘液結節(jié)性腺癌。3、低分化腺瘤。4印戒細胞癌.5、其它類型:鱗癌、類癌、腺鱗癌、未分化癌，但均少見..除上述分型外，有的學者把胃痛分為腸型、胃型(彌漫型)兩大類.腸型胃癌起撅于化生的腸上皮，也有人認為來探于胃枯膜固有上皮，多見于男性及老年病人，惡性程度低，手術后預后佳，常伴有廣泛的萎縮性胃炎。胃型胃癌起源于正常胃枯膜固有上皮，多見于女性及青壯年，惡性程度較高，演后較差，常不伴有萎縮性胃炎.6整理ppt病癥(1)早期胃癌：隨著病情開展，胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變，這些病癥常無特異性，可時隱時現，可長期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等;少數潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣病癥，呈節(jié)律性疼痛，反酸，內科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的根底上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在，或反復發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對胃癌的警惕，而延誤診斷時機。某些早期胃癌也可以出現嘔血，黑便，或吞咽困難等病癥而就診。①上腹不適：是胃癌中最常見的初發(fā)病癥，約80%患者有此表現，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般開始較輕微，且無規(guī)律性，進食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。局部可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍，多以腹脹為主訴。這些病癥往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有以下情況，應給予進一步檢查，以免漏診：A.既往無胃病史，但近期出現原因不明的上腹不適或疼痛，經治療無效;B.既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如病癥有所緩解，但短期內又有發(fā)作者，也應考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查。②食欲減退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見病癥，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的病癥，局部患者是因進食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步病癥，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現深壓痛。7整理ppt

(2)進展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無轉移至有轉移是一個漸進性過程，因此早期，進展期乃至晚期之間并無明顯界限，不僅如此，各期之間病癥常有很大交叉，有些患者病變已屆進展期，但病癥尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的病癥，也有些患者是以器官轉移的病癥或合并癥的病癥而就診。根據國內資料的統(tǒng)計進展期胃癌常見的病癥如下：①腹痛：當胃癌開展擴大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結腸系膜時，可出現持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數癌性潰瘍穿孔的患者也可出現腹部劇痛和腹膜刺激征象。②食欲減退和消瘦：癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現消瘦、乏力、貧血，營養(yǎng)不良的表現，往往是進行性加重，最后表現為惡病質。③惡心嘔吐：也是較常見的病癥之一，早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現幽門梗阻的病癥。④嘔血和黑便：癌腫外表形成潰瘍時，那么出現嘔血和黑便。1/3胃癌患者經常有小量出血，多表現為大便潛血陽性，局部可出現間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。⑤腹瀉：可能與胃酸過低有關，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結腸時?？梢鸶篂a，鮮血便等。⑥咽下困難：癌腫長大后，可出現梗阻病癥，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻病癥。8整理ppt

體征2.體征早期胃癌可以無任何體征。或僅有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質硬，外表不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現腫塊。至于轉移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大和腹水的出現，更是晚期胃癌的證據。上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大，左腋下淋巴結腫大，腹水等常提示已有遠處轉移。并常因轉移部位不同而出現相應體征，而使臨床表現非常復雜。如肝轉移可出現肝大，黃疸等，卵巢轉移可發(fā)現卵巢腫大和大量腹水，肺部轉移可有呼吸困難等。此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質等。9整理ppt

實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數低，白/球倒置等。水電解質紊亂，酸堿平衡失調等化驗異常。(一)X線表現氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80%。(二)纖維內窺鏡檢查是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。(三)脫落細胞學檢查有的學者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。(四)B超可了解周圍實質性臟器有無轉移。(五)CT檢查了解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關系，有無切除可能。(六)免疫學CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。中晚期胃癌患者多有上腹部病癥和全身性表現，通過X線鋇餐透視及胃鏡檢查等，診斷不難確定。早期胃癌常無明確病癥，容易延誤診斷。臨床醫(yī)生應提高對胃癌的警惕，對中年以上患者，近期出現持續(xù)性上腹部不適、食欲不振、體重減輕、黑便或屢次糞便潛血試驗陽性者，尤其是久居胃癌高發(fā)區(qū)的患者，或有慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生及不典型增生者，有胃潰瘍病史及曾進行過胃腸吻合手術者以及親屬中有胃癌史者均應進行鋇餐及胃鏡檢查，以便及時明確診斷。10整理ppt并發(fā)癥1、當并發(fā)消化道出血，一般為小量出血，大出血比較少見。約5%患者可發(fā)生出血，表現為嘔血和(或)黑便，偶為首發(fā)病癥。可出現頭暈、心悸、柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。2、胃癌腹腔轉移使膽總管受壓時，可出現黃疸，大便陶土色。3、合并幽門梗阻，多見于起源于幽門和賁門的胃癌。胃底部胃癌延及賁門或食管時引起食管下端梗阻，鄰近幽門的腫瘤易致幽門梗阻?？沙霈F嘔吐，上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。4、癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎，比良性潰瘍少見?？梢娪跐冃臀赴?，多發(fā)生于幽門前驅的潰瘍型癌，穿孔無粘連覆蓋時，可引起腹膜炎?？沙霈F腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。5、形成胃腸瘺管，見排出不消化食物。11整理ppt

治療1.手術治療〔1〕根治性手術原那么為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內的胃的局部或全部，按臨床分期標準整塊去除胃周圍的淋巴結，重建消化道?！?〕姑息性手術原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的病癥而作的手術，如胃空腸吻合術、空腸造口、穿孔修補術等。2.化療用于根治性手術的術前、術中和術后，延長生存期。晚期胃癌病人采用適量化療，能減緩腫瘤的開展速度，改善病癥，有一定的近期效果。早期胃癌根治術后原那么上不必輔助化療，有以下情況者應行輔助化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5厘米；多發(fā)癌灶；年齡低于40歲。進展期胃癌根治術后、姑息手術后、根治術后復發(fā)者需要化療。常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區(qū)域灌注給藥等。常用的口服化療藥有替加氟、優(yōu)福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉、依托泊苷、甲酰四氫葉酸鈣等。近年來紫杉醇、草酸鉑、拓撲酶抑制劑、希羅達等新的化療藥物用于胃癌，3.其他治療包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。胃癌的免疫治療包括非特異生物反響調節(jié)劑如卡介苗、香菇多糖等；細胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等；以及過繼性免疫治療如淋巴細胞激活后殺傷細胞〔IAK〕、腫瘤浸潤淋巴細胞〔TIL〕等的臨床應用?？寡苄纬苫蚴茄芯枯^多的基因治療方法，可能在胃癌的治療中發(fā)揮作用。12整理ppt

護理診斷P1營養(yǎng)失調：低于機體需要量-------與胃功能下降和化療引起的食欲下降有關。P2體液缺乏-------與化療引起的嘔吐有關。P3活動無耐力--------與化療引起進食減少，營養(yǎng)攝入缺乏有關。P4焦慮---------與對疾病的開展及預后缺乏了解有關。P5知識缺乏缺乏胃癌的相關知識。P6潛在并發(fā)癥與奧沙利鉑、替加氟的毒副反映有關。13整理ppt

護理措施熱情接待病員，告知其主管醫(yī)生和責任護士，耐心解釋病區(qū)的環(huán)境及公共設施的使用方法及本卷須知，消除病員對環(huán)境的陌生感，樹立良好的護患關系。遵醫(yī)囑為病員測量生命體征，并告知病員及家屬，消除病員對病情的猜測，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。了解病員家庭因素和心里需求，及時評估，做出相應標識，并向病員解釋其目的和意義。教會病員正確使用床欄的方法，并解釋其目的和意義。遵醫(yī)囑向病人發(fā)放大小便檢查器皿，告知采血的時間和需要做的準備，并解釋其必要性和重要性。記錄好病員的體重、出入量，以備化療期間更好的指定護理措施。做好病員的飲食指導〔戒煙戒酒，忌辛辣、規(guī)律飲食)，制定營養(yǎng)可口的飲食方案。增加病員機體的需求。8.為病員提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，做好晨晚間護理，定時清剪病員的指甲和胡須。要求病員家屬24小時留陪，滿足病員的日常需要，減低病員在生活中的無助感。9.向病員講解胃癌的相關知識。10.及時了解病員各項生化檢查結果，遵醫(yī)囑向病員發(fā)放地榆升白片，并解釋其目地(預防化療帶來的白細胞降低引發(fā)并發(fā)癥〕和使用方法。14整理ppt11.化療用藥前向病員講解置管的作用和重要性，病員拒絕并簽字。12.化療用藥前向病員講解奧沙利鉑和替加氟的作用。13.于病員手前臂選擇粗、直、彈性好的血管進行穿刺，有效降低靜脈炎的發(fā)生率。14.在輸注奧沙利鉑期間，囑病員注意保暖〔戴手套、吃加熱的食物和水〕，觀察病員是否有胃腸道〔腹瀉，惡心，嘔吐以及黏膜炎〕、血液系統(tǒng)〔中性粒細胞減少，血小板減少〕以及神經系統(tǒng)反響〔急性，劑量累積性，外周感覺神經病變〕。如有發(fā)生及時報告及時處理。15.在輸注替加氟時是否有骨髓抑制反響輕，有白細胞、血小板下降。神經毒性反響有頭痛、眩暈、共濟失調、精神狀態(tài)改變等。少數病人惡心、嘔吐、腹瀉、肝腎功能改變。局部注射部位有靜脈炎、腫脹和疼痛。偶見發(fā)熱、皮膚瘙癢、色素沉著。如有發(fā)生及時報告及時處理。15整理ppt16.遵醫(yī)囑給予病員止吐藥物〔胃復安10mgbid)和保肝藥物〔參芪、二異丙胺〕。17.囑病員多飲水，每天達3000ml以上，多進食高蛋白、清淡營養(yǎng)食物，增加機體的需要。18.當病員惡心、嘔吐劇烈時，應告知病員應防止在此時進食，待反響消失后再進食。19.病員嘔吐后應協(xié)助病員做好口腔護理，增加病員的食欲。20.向病員解釋嘔吐的原因是化療藥物的正常反響，不要擔憂，減輕病員的焦慮感。21.用藥期間應協(xié)助病員做好根底