兒科早產(chǎn)兒“一病一品”

早產(chǎn)兒“一病一品”一、早產(chǎn)兒“一病一品”護(hù)理框架1.家庭參與式護(hù)理：“寶寶安心，媽媽放心”2.母乳喂養(yǎng)：“把最好的給最愛的人”3.健康教育：“早產(chǎn)兒課堂”1.電話隨訪2.門診隨訪：生長(zhǎng)發(fā)育、疾病康復(fù)3.早產(chǎn)兒家長(zhǎng)/家庭聯(lián)誼會(huì)愛心訪出院后出院時(shí)溫馨送?？谱o(hù)理品牌1.幫助早產(chǎn)兒家長(zhǎng)彈性選擇探視時(shí)間2.做好住院早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的預(yù)防3.心理護(hù)理4.落實(shí)早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理5.開展早產(chǎn)兒課堂誠(chéng)心幫細(xì)心觀住院中1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒2.基礎(chǔ)評(píng)估：入院護(hù)理評(píng)估3.?？圃u(píng)估及護(hù)理：皮膚、生命體征、血氧飽和度、體重、血糖熱心接入院時(shí)1.家庭參與式護(hù)理：“寶寶安心，媽媽放心”2.母乳喂養(yǎng)：“把最好的給最愛的人”3.健康教育：“早產(chǎn)兒課堂”1.電話隨訪2.門診隨訪：生長(zhǎng)發(fā)育、疾病康復(fù)3.早產(chǎn)兒家長(zhǎng)/家庭聯(lián)誼會(huì)愛心訪出院后出院時(shí)溫馨送?？谱o(hù)理品牌1.幫助早產(chǎn)兒家長(zhǎng)彈性選擇探視時(shí)間2.做好住院早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的預(yù)防3.心理護(hù)理4.落實(shí)早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理5.開展早產(chǎn)兒課堂誠(chéng)心幫細(xì)心觀住院中1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒2.基礎(chǔ)評(píng)估：入院護(hù)理評(píng)估3.?？圃u(píng)估及護(hù)理：皮膚、生命體征、血氧飽和度、體重、血糖熱心接入院時(shí)1.早產(chǎn)兒基本特點(diǎn)1.早產(chǎn)兒基本特點(diǎn)2.早產(chǎn)兒呼吸支持3.早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)共給耐心講耐心講1.觀察皮膚顏色及精神反應(yīng)1.觀察皮膚顏色及精神反應(yīng)2.腹部、喂養(yǎng)情況、及大便3.生命體征、血氧飽和度4.皮膚情況1.真誠(chéng)微笑送患者，溫暖寄語(yǔ)1.真誠(chéng)微笑送患者，溫暖寄語(yǔ)2.發(fā)放早產(chǎn)兒出院指導(dǎo)手冊(cè)

二、早產(chǎn)兒“一病一品”護(hù)理方案早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒，其中出生體(birthweight，BW)，<2500g者為低出生體重兒(lowbirthweight，LBW)，<1500g者為極低出生體重兒(verylowbirthweight，VLBW)，<1000g為超低出生體重兒(extremelylowbirthweight，ELBW)。BW在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下的早產(chǎn)兒為小于胎齡兒(smallforgestationalage，SGA)，BW在同胎齡平均體重的第90百分位以上的早產(chǎn)兒為大于胎齡兒(largeforgestationalage，LGA)，BW在同胎齡兒平均體重的第10至第90百分位之間的早產(chǎn)兒為適于胎齡兒(appropriateforgestationalage，AGA)。在早產(chǎn)兒中，胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問題較多，病死率較高，是早產(chǎn)兒治療和護(hù)理的重點(diǎn)。(一)入院時(shí)【熱心接】(1)入院介紹：1)工作人員：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生。2)病房環(huán)境：護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、消防安全通道、緩沖間。3)設(shè)施使用：暖箱、監(jiān)護(hù)儀。4)規(guī)章制度：探視制度、陪護(hù)制度。5)告知提醒：患者權(quán)利及義務(wù)，不得在病房?jī)?nèi)吸煙及使用電器和明火，不在病室電話，保持安靜、探視或陪住時(shí)妥善保管個(gè)人財(cái)物。(2)基礎(chǔ)評(píng)估：入院護(hù)理評(píng)估1)詢問病史護(hù)理措施：護(hù)士接到產(chǎn)房電話，詢問患兒胎齡、預(yù)估體重，母親產(chǎn)前特殊病史，如有無(wú)妊娠高血壓綜合征、糖尿病、先兆子癇等，初步評(píng)估后準(zhǔn)備入院物品，必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)。外院轉(zhuǎn)診的危重患兒，接到轉(zhuǎn)運(yùn)電話后詢問和記錄轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的簡(jiǎn)短病史，具體應(yīng)到達(dá)的時(shí)間地點(diǎn)，征得本醫(yī)院主治醫(yī)生同意后，迅速通知科室轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生和護(hù)士，并立即聯(lián)系120，急救車司機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，病房則根據(jù)轉(zhuǎn)診患兒的病情做好床單位等的必要準(zhǔn)備，開辟綠色通道，以最快的速度把患兒安全的轉(zhuǎn)運(yùn)回病房。2)評(píng)估設(shè)施：暖箱、監(jiān)護(hù)儀、吸引裝置、氧氣裝置、呼吸機(jī)(必要時(shí))均處在備用狀態(tài)。啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，需檢查轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(暖箱、T-組合復(fù)蘇器、氧氣瓶等)功能是否完好，保證所有的急救物品和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)處于完好備用狀態(tài)。處理：①檢查暖箱各部位完好，預(yù)熱備用；監(jiān)護(hù)儀各部位完好，已調(diào)整好報(bào)警音量及報(bào)警范圍；吸引裝置已備好，壓力調(diào)至0.01MPa～0.02MPa;氧氣裝置處于完好備用狀態(tài)；呼吸機(jī)(必要時(shí))推至床旁，管道連接完好，已校準(zhǔn)，復(fù)蘇囊懸掛于呼吸機(jī)旁。②啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)：確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院及聯(lián)系電話，安排轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)務(wù)人員及急救車，同時(shí)病房準(zhǔn)備搶救床單位。(3)?？圃u(píng)估及護(hù)理1)皮膚評(píng)估方法：觀察法。護(hù)理措施：早產(chǎn)兒尤其是未成熟兒皮膚非常薄嫩，極易受到破壞發(fā)生嚴(yán)重的問題，如感染、體液丟失等，因此皮膚護(hù)理相當(dāng)重要。各種監(jiān)護(hù)儀電極的的粘貼最好用紙質(zhì)膠布或低過敏性的棉膠布，盡可能減少膠布與皮膚的接觸面積；各種監(jiān)護(hù)電極也盡可能放置在最小范圍內(nèi)，用較少的電極進(jìn)行多參數(shù)監(jiān)護(hù)。盡量避免損傷性的操作，如反復(fù)的采血和穿刺。2)呼吸、心率、血氧飽和度、血壓評(píng)估方法：接監(jiān)護(hù)儀測(cè)量呼吸、心率、血氧飽和度和血壓。護(hù)理措施：患兒入院后，置暖箱或輻射臺(tái)上擦干全身保暖并連接心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量呼吸、心率、血氧飽和度和血壓，監(jiān)測(cè)右側(cè)撓動(dòng)脈經(jīng)皮血氧飽和度，目標(biāo)氧飽和度應(yīng)不低于90%;早產(chǎn)兒哭聲低微或不哭，呼吸淺快不規(guī)則，30%~40%的早產(chǎn)兒呈現(xiàn)間歇性呼吸暫停及喂奶后暫時(shí)性發(fā)紺，應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒呼吸的頻率、節(jié)律及有無(wú)呼吸困難的發(fā)生；早產(chǎn)兒由于血容量不足或心肌功能障礙，容易導(dǎo)致低血壓，在監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒心率的基礎(chǔ)上，定期監(jiān)測(cè)血壓，維持平均動(dòng)脈壓在4kPa(30mmHg)以上。3)體重評(píng)估方法：新生兒專用體重秤稱量體重。護(hù)理措施：體重秤放置平穩(wěn)校零后，將患兒置于秤上稱量體重。4)血糖評(píng)估方法：血糖儀測(cè)量護(hù)理措施：患兒入院后即刻測(cè)量血糖，若血糖低于2.6mmol/L，責(zé)任護(hù)士應(yīng)第一時(shí)間告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖注射液，1小時(shí)后復(fù)測(cè)血糖。對(duì)于可能發(fā)生低血糖的患兒，如糖尿病母親嬰兒，應(yīng)在生后1小時(shí)內(nèi)開奶，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖穩(wěn)定。住院中【耐心講】(1)早產(chǎn)兒的基本特點(diǎn)1)外表特點(diǎn)：頭大，頭長(zhǎng)為身長(zhǎng)的1/3;囟門寬大，顱縫可分開，頭發(fā)呈短絨樣；耳殼軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚；皮膚紅、薄嫩，毳毛多，皮下脂肪少，指甲軟；乳腺結(jié)節(jié)不能觸到；吸氣時(shí)胸壁易凹陷，腹壁薄弱；足跖紋少；男性睪丸未降或未全降，女性大陰唇不能覆蓋小陰唇。2)體溫調(diào)節(jié)能力差：體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮膚散熱迅速，產(chǎn)熱能力差(活動(dòng)少，棕色脂肪少)，寒冷環(huán)境下會(huì)導(dǎo)致硬腫癥。3)呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快而不規(guī)則，部分早產(chǎn)兒出現(xiàn)間歇性呼吸暫停及奶后暫時(shí)性青紫。呼吸中樞發(fā)育不完善及呼吸器官未發(fā)育成熟導(dǎo)致呼吸不穩(wěn)定。呼吸肌發(fā)育不全，肋骨軟弱，吸氣無(wú)力致肺膨脹不全。肺泡表面活性物質(zhì)(PS)少，易患肺透明膜病(RDS)。咳嗽反射弱，氣管、支氣管黏液積聚，易產(chǎn)生肺不張或肺炎。機(jī)械通氣的氣壓傷或高濃度氧易致支氣管肺發(fā)育不良(BPD)。4)心血管系統(tǒng)：早產(chǎn)兒常有動(dòng)脈導(dǎo)管延遲關(guān)閉，常可導(dǎo)致心肺負(fù)荷增加，引起充血性心衰、腎臟損害以及壞死性小腸結(jié)腸炎。5)消化系統(tǒng)：吸吮力弱，吞咽反射弱，胃容量小，賁門括約肌松弛，易產(chǎn)生溢乳。消化力弱，易發(fā)生嘔吐、腹脹。壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)生率高。6)神經(jīng)系統(tǒng)：各種反射如吸吮、吞咽、覓食、對(duì)光、眨眼等均不敏感。肌張力低。出生體重<1500g，胎齡<32周早產(chǎn)兒腦室管膜下存在著發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層細(xì)胞，易發(fā)生腦室內(nèi)出血。早產(chǎn)兒常發(fā)生腦室周圍實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性壞死，以后形成腦室周圍白質(zhì)軟化。出生后3d可給予床旁頭顱B超檢查。7)肝功能：因葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，膽紅素代謝不完全，生理性黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且重，嚴(yán)重的可發(fā)生膽紅素腦病。因肝貯存維生素K較少，IX、X凝血因子缺乏，易致出血。維生素D貯存較少，易發(fā)生佝僂病。因肝糖原轉(zhuǎn)變?yōu)檠枪δ艿?，易發(fā)生低血糖。8)血液系統(tǒng)：出生幾日后，外周紅細(xì)胞及血紅蛋白迅速降低。血小板計(jì)數(shù)略低于足月兒。9)腎功能：腎小球?yàn)V過率低，尿濃縮力差。10)免疫功能：因從母體獲得的IgG含量較少，對(duì)某些感染的抵抗力較弱，易發(fā)生敗血癥。11)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病和慢性肺病。(2)早產(chǎn)兒的呼吸管理1)吸氧：包括鼻旁吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和氧帳吸氧。早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，嚴(yán)格控制吸入氧濃度，根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO?)或血?dú)鈾z測(cè)調(diào)整吸入氧濃度，一般將TcSO?維持在90%～95%即可，不宜高于95%以上。2)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP):對(duì)有輕度呼吸困難的或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停的早產(chǎn)兒可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，CPAP是通過鼻塞或鼻罩輸送持續(xù)的空氣氧氣混合氣體，在氣道上產(chǎn)生正壓，防止上氣道及肺泡塌陷，可增加功能殘氣量和降低呼吸功，有助于萎陷的肺泡重新張開。改善氧合和降低心動(dòng)過緩的發(fā)生。使用CPAP輔助通氣前，給予患兒擺放適當(dāng)體位，保持鼻吸氣位，使氣道開放，并給予水膠體敷料保護(hù)皮膚受壓部位，防止無(wú)創(chuàng)鼻塞或鼻罩對(duì)患兒鼻面部的壓傷，同時(shí)責(zé)任護(hù)士也應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)清理鼻腔及口咽部分泌物，使氣道保持通暢。CPAP壓力以4～6cmH?O(1cmH?O=0.098kPa)為宜，吸入氧濃度根據(jù)T，SO?盡快調(diào)整至<0.4。及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用。3)機(jī)械通氣：如使用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO?升高(>60~70mmHg)、PaO?下降(<50mmHg)則改用機(jī)械通氣。一般先用常頻機(jī)械通氣，根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻機(jī)械通氣效果不理想，可使用高頻機(jī)械通氣。4)肺表面活性物質(zhì)(PS)的應(yīng)用：護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)入院患兒呼吸情況，對(duì)診斷或疑似NRDS者應(yīng)給予肺表面活性物質(zhì)(PS)治療，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，即可給藥，不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100～200mg/kg左右，對(duì)重癥病例給藥劑量可以適當(dāng)加大。用PS前先給患兒清理呼吸道，然后將PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)。預(yù)防用藥：對(duì)胎齡小于26周產(chǎn)前未完成促肺的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防，在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥，給1次。5)呼吸暫停的防治：①加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：包括儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)生護(hù)士的密切觀察。將患兒頭部放在中心位置，頸部姿勢(shì)自然，置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸：發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需給予氧氣吸入。③藥物治療：氨茶堿：負(fù)荷量4mg/kg～6mg/kg，靜脈滴注，12小時(shí)后給維持量每次2mg/kg，每天2～3次，保持血藥濃度在5μg/ml～15μg/ml，療程5～7日。氨茶堿缺點(diǎn)是半衰期短，需多次給藥，不良反應(yīng)較多，有煩躁、心動(dòng)過速、驚厥、胃腸道出血、喂養(yǎng)不耐受、尿量過多、脫水及高血糖等。枸櫞酸咖啡因：半衰期較長(zhǎng)，不良反應(yīng)較少，脂溶性高，透過血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg(相當(dāng)于咖啡因10mg/kg)，24小時(shí)后給維持量5mg/kg，每天1次，靜脈滴注，使血藥濃度維持在10μg/ml～20μg/ml。納洛酮：主要用于母親產(chǎn)前4～6小時(shí)用過麻醉劑如哌替啶者(母親吸毒者禁用)，或經(jīng)氨茶堿治療效果不理想者，劑量0.1mg/kg，靜脈滴注，必要時(shí)間隔4～6小時(shí)重復(fù)使用。④其它治療：頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)①乳類的選擇：首選純母乳喂養(yǎng)，其次是混合喂養(yǎng)，無(wú)條件進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的患兒選用合適的配方奶喂養(yǎng)。a.母乳：首選母乳。對(duì)于體重<2000g的早產(chǎn)兒可使用母乳強(qiáng)化劑(HMF)，母乳喂養(yǎng)量達(dá)到50～100ml/(kg·d)時(shí)可加入HMF。出院時(shí)仍生長(zhǎng)遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)使用強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，至少持續(xù)到矯正胎齡40周。b.早產(chǎn)兒配方奶：適用于胎齡在34周以內(nèi)或體重<2kg的早產(chǎn)兒。c.早產(chǎn)兒出院后配方：適用于早產(chǎn)兒出院后持續(xù)喂養(yǎng)。生長(zhǎng)指標(biāo)達(dá)到生長(zhǎng)曲線圖的第25～50百分位左右(用矯正年齡)，可以轉(zhuǎn)換成普通配方奶。d.嬰兒配方奶：胎齡≥34周，體重≥2kg的早產(chǎn)兒。e.其他：水解蛋白配方奶、無(wú)(低)乳糖配方奶、特殊配方奶。②喂養(yǎng)途徑和方法：a.經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒；早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流，胎齡和出生體重越小者發(fā)生率越高，喂奶時(shí)速度要緩慢，喂奶后多抱一會(huì)兒，頭部和上身抬高30°，右側(cè)臥位。b.管飼喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間斷管飼喂養(yǎng)和持續(xù)微量泵管飼喂養(yǎng)；管飼喂養(yǎng)的患兒，喂養(yǎng)的同時(shí)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，鍛煉吸吮能力，幫助患兒更快的從管飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。間斷管飼喂養(yǎng)的患兒，采用重力喂養(yǎng)，即胃管的末端連接10ml注射器，給予微量泵泵奶，根據(jù)奶量選擇合適的注射器，接上連接管，排盡空氣，確保泵入奶量與醫(yī)囑奶量一致，正確使用微量泵，根據(jù)醫(yī)囑正確調(diào)節(jié)微量泵泵入奶液的速度。每次泵奶前檢查患兒胃內(nèi)潴留情況，泵奶期間注射器及連接管應(yīng)貼標(biāo)識(shí)，用紅色簽字筆注明管路用途、有效期、姓名、床號(hào)及奶方。c.十二指腸喂養(yǎng)：適用于頻繁胃食管反流的患兒，合并癥多，科室開展較少。③配方乳配制與保存：配方乳配制前所有容器需高溫消毒，配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。病房?jī)?nèi)配制應(yīng)即配即用。中心配制，應(yīng)在配制完畢后置4℃冰箱儲(chǔ)存，喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時(shí)間不應(yīng)超過2h。護(hù)士在奶液配制前應(yīng)認(rèn)真做好手衛(wèi)生，配戴帽子及口罩。2)腸外營(yíng)養(yǎng)：新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式，稱為腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutri-tion，PN)?；純耗c外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇主要取決于患兒的營(yíng)養(yǎng)需求量以及預(yù)期的持續(xù)時(shí)間，還應(yīng)考慮患兒的個(gè)體狀況(血管條件、凝血功能等)。較長(zhǎng)時(shí)間或腸外營(yíng)養(yǎng)液體滲透壓高的早產(chǎn)兒以選擇中心靜脈為主，包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、臍靜脈導(dǎo)管(僅適用于新生兒)，留置中心靜脈導(dǎo)管的患兒，注意導(dǎo)管的維護(hù)，防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及其他并發(fā)癥。短期(<2周)且液體滲透壓不超過600mOsm/L時(shí)使用周圍靜脈。輸注時(shí)營(yíng)養(yǎng)液中葡萄糖濃度不宜超過12.5%，輸注過程中責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止輸液外滲?！菊\(chéng)心幫】(1)責(zé)任護(hù)士制訂NICU探視時(shí)間表，幫助家長(zhǎng)預(yù)約探視時(shí)間，合理安排其探視，避免家長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間等候。(2)住院早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的預(yù)防：早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)發(fā)育的不成熟，免疫力低下，易發(fā)生院內(nèi)感染。責(zé)任護(hù)士需做好院內(nèi)感染的預(yù)防措施：1)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，不斷完善NICU消毒隔離制度。2)科室設(shè)立感控護(hù)士崗位，負(fù)責(zé)對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，包括消毒隔離制度、手衛(wèi)生的正確實(shí)施等，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行日常督導(dǎo)及考核。感控護(hù)士定時(shí)做好病房微生物的監(jiān)測(cè)。3)保持病房環(huán)境清潔，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開放置；當(dāng)可疑或已知的病原體在環(huán)境中存在時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)局部消毒；用于早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)或護(hù)理的公用設(shè)施(如轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、喉鏡)，每次使用后應(yīng)仔細(xì)清潔并消毒。4)嚴(yán)把醫(yī)務(wù)人員洗手關(guān)，以下情況必須進(jìn)行手衛(wèi)生：①接觸患者前；②清潔、無(wú)菌操作前；③接觸患者后；④接觸患者的體液、血液、分泌物后；⑤接觸患者周圍環(huán)境中的物品后。在直接接觸患者及臨床護(hù)理操作前后，使用免洗手消毒劑洗手。在接觸嘔吐或腹瀉的患者以及當(dāng)手有明顯污染或可能被體液污染時(shí)，需用洗手液和流動(dòng)水按6步洗手法洗手。在病房的各個(gè)房間設(shè)置洗手池、洗手液、紙巾，張貼洗手示意圖，督促醫(yī)務(wù)人員洗手。5)患兒的生活用品單，一人一聽診器，每位患兒床單位旁配備免洗手消毒劑。6)床旁隔離，有感染高危因素的患兒及特殊耐藥菌感染的患兒進(jìn)行床旁隔離。床旁隔離的患兒床頭有明顯的隔離標(biāo)識(shí)，床旁備隔離體溫表、手套、套袖、隔離衣，接觸患兒前穿隔離衣、戴手套和袖套，接觸患兒后流動(dòng)水洗手。(3)探視時(shí)醫(yī)護(hù)共同解答家長(zhǎng)的咨詢和疑問，減輕家長(zhǎng)焦慮。(4)保證患兒腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施。(5)落實(shí)發(fā)育支持護(hù)理：新生兒發(fā)育支持護(hù)理是指為減少NICU新生兒應(yīng)激、促進(jìn)疾病康復(fù)及生長(zhǎng)發(fā)育而實(shí)施的干預(yù)措施。①噪音的監(jiān)測(cè)和控制：噪音可損害機(jī)體聽覺系統(tǒng)發(fā)育，也可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)心率和呼吸加快，血氧飽和度下降等。在保證安全的情況下，責(zé)任護(hù)士調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量至40%。醫(yī)務(wù)人員工作做到“四輕”;病房安裝噪音分貝監(jiān)測(cè)器，盡量控制環(huán)境聲音強(qiáng)度低于50dB，暫時(shí)性增強(qiáng)不應(yīng)超過70dB。②研究發(fā)現(xiàn)減少光照對(duì)早產(chǎn)兒的刺激并不降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率，但強(qiáng)光刺激可影響視覺發(fā)育，導(dǎo)致弱視、斜視發(fā)生。暖箱外覆蓋暖箱罩降低光線強(qiáng)度，盡量避免光線直接照射患兒；對(duì)睡眠-覺醒狀態(tài)的轉(zhuǎn)換進(jìn)行支持；夜間可適當(dāng)調(diào)暗光線，提供晝夜光線變化。③提供“鳥巢”式體位支持改善姿勢(shì)發(fā)育，給予嬰兒毯將患兒維持于適當(dāng)體位(仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位):肢體屈曲，髖部置于中線位不外旋，肩部向前，頭部于中線位，雙手可自由活動(dòng)，模擬胎兒在宮內(nèi)的體位。護(hù)士搬動(dòng)危重早產(chǎn)兒時(shí)應(yīng)使身體和頭部呈一條直線，并使肢體收攏。機(jī)械通氣患兒頭部放置在正中位。④采用口服葡萄糖的方式緩解早產(chǎn)兒疼痛刺激。⑤嬰兒撫觸。(6)病房開展早產(chǎn)兒家長(zhǎng)課堂，對(duì)早兒進(jìn)行健康教育?！炯?xì)心觀】(1)皮膚顏色及精神反應(yīng)細(xì)心觀察患兒的膚色，觀察有無(wú)蒼白、發(fā)花、青紫等異常情況。早產(chǎn)兒的精神反應(yīng)情況，有無(wú)精神萎靡、反應(yīng)淡漠、腦性尖叫等表現(xiàn)，同時(shí)觀察肌張力的變化，及早防治早產(chǎn)兒腦損傷。(2)腹部、喂養(yǎng)情況及大便：細(xì)心觀察患兒有無(wú)拒奶、吐奶、腹脹、反應(yīng)低下、血便等NEC典型表現(xiàn)，若有上述表現(xiàn)則第一時(shí)間告知醫(yī)師，結(jié)合腹部X線檢查，若確診NEC，護(hù)理措施如下：①禁食、胃腸減壓，癥狀輕者禁食3～5日，重者禁食7～10日，定時(shí)抽取胃液，觀察胃液的性質(zhì)、顏色及量，待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù)，可開始喂奶，以新鮮母乳為宜，或早產(chǎn)兒配方奶從少量開始(3～5毫升/次)，逐漸緩慢加量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā)，需再次禁食。②密切觀察腹部體征，動(dòng)態(tài)跟蹤腹部X線結(jié)果，合并腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療，切除壞死和穿孔的腸段。NEC的臨床表現(xiàn)見表1。表1NEC各期的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可疑NEC期NEC期NEC進(jìn)展期全身表現(xiàn)體溫波動(dòng)、反應(yīng)差、呼吸暫停、心動(dòng)過緩可疑NEC期表現(xiàn)外，出現(xiàn)隱匿或明顯的胃腸道出血、腹脹進(jìn)一步出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、感染性休克表現(xiàn)或明顯胃腸道出血癥狀胃腸道表現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、胃內(nèi)潴留增多、吐奶或嘔吐物化驗(yàn)結(jié)果含血、腹部稍膨隆、便潛血陽(yáng)性腹部X線檢查提示腹脹伴腸梗阻、腸壁粘連(腸壁水腫或有腹水)腸型、腸道積氣除上述表現(xiàn)外，腹部X線檢查出現(xiàn)氣腹(3)生命體征、血氧飽和度責(zé)任護(hù)士細(xì)心觀察患兒體溫有無(wú)異常，4小時(shí)測(cè)量1次，保持體溫恒定在36℃~37℃之間。根據(jù)不同出生體重和日齡設(shè)定早產(chǎn)兒暖箱溫度在32℃~35℃之間，暖箱相對(duì)濕度一般為55%～65%，各項(xiàng)操作盡量在暖箱中進(jìn)行，根據(jù)患兒體溫的變化調(diào)整暖箱的溫度。不同出生體重早產(chǎn)兒的適中溫度，見表2。表2不同出生體重早產(chǎn)兒的適中溫度(暖箱)細(xì)心觀察患兒呼吸節(jié)律、頻率、幅度的變化，維持正常的經(jīng)皮血氧飽和度在90%～95%之間，避免低氧血癥與氧中毒的發(fā)生。注意有無(wú)呼吸暫停、呼吸困難，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。(4)皮膚情況細(xì)心觀察患兒全身皮膚情況，對(duì)高危因素進(jìn)行評(píng)估，采取保護(hù)措施；觀察臀部皮膚是否發(fā)紅、破損，對(duì)大便次數(shù)增多的患兒，及時(shí)給予更換尿褲，清潔臀部后給予鞣酸軟膏外涂預(yù)防臀紅。出院時(shí)【耐心講】(1)出院前通知家長(zhǎng)出院時(shí)間、講解如何辦理出院手續(xù)，并囑咐家長(zhǎng)準(zhǔn)備好患兒衣服、包被等用物。(2)責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好出院帶藥，耐心地為家長(zhǎng)講解藥物的作用、用法，指導(dǎo)服用方式、藥物的保存方法，進(jìn)行標(biāo)注，幫助家長(zhǎng)建立口服藥服用時(shí)間表。(3)以“NICU住院寶寶出院指導(dǎo)”為基礎(chǔ)，針對(duì)每個(gè)患兒的特點(diǎn)完善個(gè)性化護(hù)理內(nèi)容。(4)告知復(fù)診日期、時(shí)間，復(fù)診所需用品，詳細(xì)說明復(fù)診的流程等。(5)最后，將“NICU住院寶寶出院指導(dǎo)”發(fā)放給家長(zhǎng)，并評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況，確保其能夠勝任患兒出院后的護(hù)理?！緶剀八汀砍鲈褐笇?dǎo)后，責(zé)任護(hù)士協(xié)助家長(zhǎng)整理用物，為患兒穿好衣服、包被，與家長(zhǎng)共同核對(duì)患兒身份后，送家長(zhǎng)及患兒至病房門外并給予溫馨的祝福。(四)早產(chǎn)兒出院后【愛心訪】延續(xù)護(hù)理，讓愛傳遞——“3200”(NICU永恒的號(hào)碼、永恒的宗旨、永恒的目標(biāo)、永恒的服務(wù))“3”——三個(gè)階段1)出院后1周：責(zé)任護(hù)士打電話隨訪詢問患兒情況，解決家長(zhǎng)出院后出現(xiàn)的護(hù)理問題，疾病隨訪。2)出院后2周：通知患兒門診隨訪，建立門診隨訪病歷及隨訪記錄。監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒持續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持以改善其生長(zhǎng)、發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況。3)出院后1個(gè)月～1年：責(zé)任護(hù)士上門隨訪，包括生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)、智力的評(píng)估與干預(yù)、喂養(yǎng)的指導(dǎo)等。如繼續(xù)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒是否有視覺、聽覺以及神經(jīng)系統(tǒng)損害等，進(jìn)行各系統(tǒng)檢查包括意識(shí)、姿勢(shì)、肌張力、功能等。如早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定，應(yīng)按出生年齡進(jìn)行預(yù)防接種。學(xué)齡前及學(xué)齡期尚需要關(guān)注心理、教育及行為問題。4)每年舉辦早產(chǎn)寶寶家園之歡樂家庭匯，邀請(qǐng)出院早產(chǎn)寶寶家庭參加。促進(jìn)早產(chǎn)寶寶家長(zhǎng)之間育兒經(jīng)驗(yàn)交流；展示寶寶成長(zhǎng)中的技能，為成長(zhǎng)中年幼早產(chǎn)兒家庭樹立榜樣并建立信心；增加醫(yī)務(wù)與早產(chǎn)兒家庭的互動(dòng)，營(yíng)造早產(chǎn)寶寶家園的家庭氛圍?！?”——兩個(gè)方面：針對(duì)患兒的身體評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練，針對(duì)家長(zhǎng)的知識(shí)宣教和心理護(hù)理。“0”——沒有漏訪：做到出院患兒全部隨訪。“0”——沒有擔(dān)憂：做到每位家長(zhǎng)零擔(dān)憂。三、早產(chǎn)兒“一病一品”?？谱o(hù)理品牌(一)家庭參與式護(hù)理：“寶貝安心，媽媽放心”1.家庭參與式護(hù)理的發(fā)展在以醫(yī)院為主的圍生期護(hù)理發(fā)展之前，新生兒都是在家里出生并由父母和助產(chǎn)士照顧。20世紀(jì)早期，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，醫(yī)院能夠?yàn)樯∫约霸绠a(chǎn)兒提供醫(yī)療和專業(yè)的照護(hù)，專業(yè)化的護(hù)理取代了父母的居家照顧。19世紀(jì)70年代，護(hù)理模式開始向以患者和患者家庭為中心轉(zhuǎn)變。為了使以家庭為中心的護(hù)理成為一種以人為本的護(hù)理，大學(xué)第一醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)鼓勵(lì)父母探視患兒并開展了溫馨陪住病房。2.家庭參與式護(hù)理的具體措施(1)床旁探視適用對(duì)象：胎齡32周以下，體重小于2000g的患兒，或出生后病情不穩(wěn)定需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒，因疾病及自身的原因需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療不能入住溫馨病房；措施：患兒入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士告知家長(zhǎng)探視制度：1)1周內(nèi)任選2日探視患兒，每次允許兩位家屬同時(shí)探視，探視時(shí)間為15:00～16:30。2)探視時(shí)，家長(zhǎng)需脫去外衣，戴口罩，責(zé)任護(hù)士在緩沖間為家長(zhǎng)穿好隔離衣服并指導(dǎo)其洗手后方可進(jìn)入病房。3)家長(zhǎng)到達(dá)床旁后，責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)師共同為家長(zhǎng)解釋患兒病情。4)責(zé)任護(hù)士通過與家長(zhǎng)床旁溝通，了解患兒家長(zhǎng)的需求，以便給予個(gè)體化的幫助和指導(dǎo)。5)責(zé)任護(hù)士床旁了解患兒母親目前的母乳情況，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的好處，適時(shí)給予指導(dǎo)和健康教育。6)責(zé)任護(hù)士給家長(zhǎng)解釋患兒目前的喂養(yǎng)、體重變化及睡眠情況，以便家長(zhǎng)與孩子的拉近距離。7)探視結(jié)束后，解答家長(zhǎng)的疑問并給予安慰和鼓勵(lì)后將其送出病房。(2)溫馨陪護(hù)適用對(duì)象：為體重2000g以上，出生胎齡33周以上且病情穩(wěn)定不需要任何呼吸支持的患兒。措施：1)為家長(zhǎng)提供安靜整潔陽(yáng)光充足的房間，舒適的床鋪、陪床椅，吸奶器，冰箱等居家設(shè)施。2)陪護(hù)當(dāng)天指導(dǎo)家長(zhǎng)呼叫器、床單位、陪床椅等各種設(shè)施的使用，并告知安全通道的位置。3)責(zé)任護(hù)士耐心為家長(zhǎng)講解喂奶的注意事項(xiàng)及特殊狀況的處理。如母乳喂養(yǎng)時(shí)，指導(dǎo)母親將乳頭放于患兒舌頭的上方，讓嬰兒含住大部分的乳暈，上下嘴唇稍外翻似“魚嘴狀”，乳房勿堵住嬰兒鼻子；奶瓶喂養(yǎng)時(shí)，奶液要充滿整個(gè)奶嘴，以防空氣進(jìn)入導(dǎo)致嬰兒腹脹，指導(dǎo)其母乳強(qiáng)化劑的添加方法。患兒出現(xiàn)嗆奶時(shí)，立即將患兒置于側(cè)臥位，拍擊患兒背部并盡快通知護(hù)士。4)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒更換尿褲，清洗患兒會(huì)陰部及預(yù)防紅臀的方法。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒洗澡、臍部護(hù)理和撫觸。5)對(duì)于BPD不能離氧的患兒，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)簡(jiǎn)易監(jiān)護(hù)儀的使用方法及患兒的觀察，指導(dǎo)家長(zhǎng)家庭氧療的方法及用氧安全。6)對(duì)于腸造瘺術(shù)后的患兒，責(zé)任護(hù)士教會(huì)家長(zhǎng)造瘺口的護(hù)理。指導(dǎo)家長(zhǎng)造瘺袋的選擇，袋口的修剪，造口周圍皮膚的清潔和保護(hù)，異常情況的觀察，如外瘺腸管顏色的觀察，以及腸管脫出的預(yù)防等。7)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患兒母親與患兒進(jìn)行皮膚接觸，促進(jìn)母子交流，增進(jìn)母嬰感情。8)出院前通知家長(zhǎng)出院時(shí)間、講解如何辦理出院手續(xù)，并囑咐家長(zhǎng)準(zhǔn)備好患兒衣服包被等用物。9)發(fā)放“NICU住院寶寶出院指導(dǎo)”，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行出院指導(dǎo)。(3)家庭參與式護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)1)讓母親探視患兒或參與孩子的照護(hù)，可以緩解其由于母子分離產(chǎn)生的無(wú)助和焦慮感。2)母親入住溫馨病房可以促進(jìn)母嬰之間的皮膚接觸，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)母嬰之間的感情。3)幫助早產(chǎn)兒和母親之間進(jìn)行親子互動(dòng)，促進(jìn)嬰兒行為和認(rèn)識(shí)的發(fā)展。4)社會(huì)學(xué)家Bowlby的親附理論認(rèn)為形成情感親附是嬰兒的一種與生俱來(lái)的需求，因此，溫馨陪護(hù)利于嬰兒的身心健康。5)家庭參與式護(hù)理可以解放護(hù)士，讓護(hù)士集中精力在病情危重患兒的高技術(shù)含量護(hù)理上面。(二)母乳喂養(yǎng)：“把最好的給最愛的人”1.母乳喂養(yǎng)的好處(1)嬰兒方面1)營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化。2)母乳中含有的免疫因子可提高嬰兒的抵抗力，減少嬰兒呼吸道、胃腸道疾病及中耳炎的發(fā)生。3)促進(jìn)嬰兒的親附行為，利于嬰兒神經(jīng)心理的發(fā)展。4)降低嬰兒在青少年時(shí)期哮喘、肥胖及2型糖尿病的發(fā)生。5)母乳中含有的DHA和ALA利于嬰兒大腦和視網(wǎng)膜的發(fā)育。(2)母親及家庭方面1)降低母親卵巢癌和乳腺癌的發(fā)生率。2)緩解母親焦慮、抑郁的情緒。3)促進(jìn)母親產(chǎn)后身體的恢復(fù)。4)喂哺方面，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本。2.母乳的抽吸方法：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患兒母親在分娩后盡早開始抽吸母乳。(1)抽吸母乳前用清水清潔乳頭和乳暈。(2)擠奶前，輕輕按摩乳房，幫助乳汁流動(dòng)。(3)可用直接手?jǐn)D奶或用吸奶器抽吸母乳兩種方法。(4)母乳抽吸的頻率：最初保證日間每3小時(shí)1次，夜間最長(zhǎng)時(shí)間不超過每5小時(shí)抽吸1次。每次持續(xù)抽吸20～30min。泌乳充足時(shí)，抽吸時(shí)間可減至10～15min。3.母乳的儲(chǔ)存及運(yùn)送(1)母親在產(chǎn)科的，責(zé)任護(hù)士給患兒家長(zhǎng)做如下指導(dǎo)：1)擠奶前洗凈雙手，并保持吸奶器、奶瓶清潔、消毒后使用。2)擠出后的新鮮母乳可隨時(shí)送至病房。3)新鮮母乳放置于專用儲(chǔ)奶袋/母乳保鮮杯中，儲(chǔ)奶袋/母乳保鮮杯為一次性標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品。4)每次擠出的母乳單獨(dú)放置于單一儲(chǔ)奶袋內(nèi)；儲(chǔ)奶袋/母乳保鮮杯外注明母親姓名、擠奶的日期和時(shí)間。5)常溫條件下(25℃以下)母乳可放置2h，冰箱冷藏(0～4℃)可放置24h。(2)母親分娩后出院的，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)如下：1)擠奶前洗凈雙手，保持吸奶器、奶瓶清潔，使用專用儲(chǔ)奶袋放置母乳。2)每次擠出的母乳放置于單一儲(chǔ)奶袋內(nèi)，并在袋外注明母親姓名、擠奶的日期和時(shí)間，放在冰箱冷凍室冷凍保存，冷凍母乳可保存3個(gè)月。3)送奶時(shí)將母乳放于保溫桶中，于12:00～