衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定模版

第頁(yè)共頁(yè)衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定模版第一章總則第一條為了規(guī)范和加強(qiáng)病歷管理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療法》等相關(guān)法律、法規(guī)以及衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定。第二章病歷的構(gòu)成和管理第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行診療和護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中所產(chǎn)生的各類(lèi)文書(shū)記錄。第三條病歷包括以下內(nèi)容：1.病案首頁(yè)；2.門(mén)（急）診病歷；3.住院病歷；4.手術(shù)記錄；5.護(hù)理記錄；6.檢查記錄；7.檢驗(yàn)記錄；8.麻醉記錄；9.用藥記錄；10.輸血記錄；11.產(chǎn)科記錄；12.死亡病例討論記錄等。具體構(gòu)成可根據(jù)需要進(jìn)行增減。第四條病歷應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際流程進(jìn)行記錄，確保內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、真實(shí)。第五條病歷管理應(yīng)當(dāng)采用電子化手段，實(shí)現(xiàn)信息共享、查詢(xún)便捷等功能。第三章病歷的書(shū)寫(xiě)和修改第六條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)病歷，確保記錄的內(nèi)容真實(shí)可信。第七條病歷應(yīng)當(dāng)采用規(guī)范化的術(shù)語(yǔ)和符號(hào)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，避免使用模糊、含糊不清的詞語(yǔ)。第八條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)注意語(yǔ)句的結(jié)構(gòu)完整、表述清楚，避免使用外語(yǔ)或縮略語(yǔ)。第九條病歷應(yīng)當(dāng)包括患者的個(gè)人信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。第十條醫(yī)務(wù)人員在病歷中記錄的診斷和治療方案應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療規(guī)范和臨床實(shí)踐，不能隨意改動(dòng)或刪除。第十一條對(duì)于已經(jīng)書(shū)寫(xiě)的病歷，如需進(jìn)行修改或補(bǔ)充，應(yīng)當(dāng)及時(shí)標(biāo)注修改或補(bǔ)充的時(shí)間、方式、原因及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的簽名。第十二條病歷中的修改和補(bǔ)充應(yīng)當(dāng)注明修改前的內(nèi)容，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)。第四章病歷的保存和保密第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷檔案管理制度，確保病歷的保存和管理工作。第十四條門(mén)（急）診病歷應(yīng)當(dāng)保存2年，住院病歷應(yīng)當(dāng)保存3年，特殊病種和重大疾病病例應(yīng)當(dāng)保存5年，婚育和遺傳病病例應(yīng)當(dāng)保存20年。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷進(jìn)行分類(lèi)、編號(hào)和歸檔，確保檔案的整理和查找工作。第十六條病歷的保存應(yīng)當(dāng)采用專(zhuān)門(mén)的設(shè)施和設(shè)備，并進(jìn)行定期巡查和維護(hù)工作。第十七條病歷的保密工作應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行，未經(jīng)患者本人或其監(jiān)護(hù)人同意，不得向外界透露患者的個(gè)人身份信息。第十八條對(duì)于涉及保密的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的授權(quán)和審批，確保信息的安全和保密。第五章病歷的使用和歸檔第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查詢(xún)系統(tǒng)，便于醫(yī)務(wù)人員查詢(xún)和使用病歷信息。第二十條醫(yī)務(wù)人員在使用病歷信息時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守保密規(guī)定，不得隨意透露患者的個(gè)人隱私信息。第二十一條病歷歸檔的策略和方法應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況和需要，確保檔案的整理和存放安全。第六章病歷管理考核第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)和管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和排名。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行病歷管理人員的培訓(xùn)和考核，確保其掌握病歷管理的相關(guān)知識(shí)和技能。第七章附則第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理的內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，規(guī)范病歷的使用和管理流程。第二十五條對(duì)于違反病歷管理規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行嚴(yán)肅處理，如涉及違法行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)處理。第二十六條本規(guī)定自發(fā)布之日起施行，