新形勢下公立婦幼醫(yī)院經濟運營存在的問題與對策研究-以L市婦幼保健院為例

婦幼保健是預防醫(yī)學的一個分支，是公共衛(wèi)生系統(tǒng)不可或缺的重要體系，是關系到整個婦幼群體切身健康利益的重要環(huán)節(jié)。公立婦幼保健院作為中國特色醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分又有著其特殊的存在價值。進入21世紀以來，隨著《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》和《公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》等政策性文件的陸續(xù)發(fā)布，以促進高質量發(fā)展、強化內部運營管理、提高醫(yī)療服務質量、提升社會服務能力和服務水平為目的新醫(yī)改也逐步進入了攻堅克難的具體實施階段。一、公立婦幼醫(yī)院經濟運營的重要意義公立婦幼醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系在該領域的服務主體和重要承載者。它既要為婦女兒童的基本醫(yī)療和預防保健提供系統(tǒng)性、專業(yè)化的服務，又承擔著婦兒群體的健康監(jiān)測、科研流調和健康教育等公共衛(wèi)生服務職能，還要對轄區(qū)內下級婦幼保健機構、社區(qū)衛(wèi)生機構、幼兒托管服務機構的具體業(yè)務工作提供技術指導、業(yè)務培訓和管理監(jiān)督。兼具營利性與公益性雙重特征。隨著“新醫(yī)改”的不斷深入，公立醫(yī)院將逐漸融入商海大潮，完全依靠商業(yè)化的經濟運營謀生存、求發(fā)展。將市場經濟規(guī)則、商業(yè)運營模式、現代企業(yè)制度引入公立醫(yī)院的經濟運營活動中，將有利于確保國有資產的保值、增值，提高醫(yī)院管理者的經營能力和整體管理水平，不斷降低運營成本并提高資金使用效率，提高醫(yī)療裝備水平和服務能力，提高醫(yī)護人員工資待遇并不斷吸引人才，提高醫(yī)療服務水平和創(chuàng)造高質量的醫(yī)療服務品牌，為社會提供更加充分、完備的公益性服務。二、案例分析L市婦幼保健院創(chuàng)建于1952年，集醫(yī)療、教學、科研、保健于一身，屬市級婦幼保健機構。1973年4月建成“L市婦產科醫(yī)院”，1982年10月更名為“L市婦幼保健院”?，F為L市衛(wèi)計委直屬公立醫(yī)療機構，實際開設病床210張；現有在崗職工500人，其中專業(yè)技術人員460人；全院共設置醫(yī)療及職能科室41個；該院屬事業(yè)性二級預算單位、財政差額補助單位，執(zhí)行政府會計制度。（一）基本醫(yī)療人次2019-2021年，該醫(yī)院的婦幼?？漆t(yī)院門（急）診人次分別為14.99萬、11.64萬和12.20萬。2020年與2019年同比下降22.3%，2021年與2020年同比增長4.8%，2021與2019同比下降18.6%?？傮w呈下降態(tài)勢，2020和2021年的門（急）診人次均低于三年的平均值12.94萬。各年的出院人次分別為0.80萬、0.65萬和0.57萬，同比分別下降19.3%和12.4%，病床使用率也同比例下降。（二）?？漆t(yī)療收入2019-2021年該醫(yī)院各年的總收入為11584.05萬元、11378.80萬元和9893.32萬元，同比分別下降1.77%和13.05%。其中財政撥款收入為3011.37萬元、3976.63萬元和3417.84萬元，平均3468.61萬元，各年基本持平。財政收入占總收入的比例分別高達26.0%、34.9%和34.5%。各年的事業(yè)總收入為8554.90萬元、7339.22萬元和6474.03萬元，同比分別下降14.21%和11.79%。2020年在財政撥款大增32.1%的情況下，總收入與2019年同比仍下降1.77%。直接反映醫(yī)院經濟運行情況的“總收入”和“事業(yè)收入”兩項指標均逐年下降，且降幅明顯。（三）醫(yī)療收入結構2019-2021年該醫(yī)院各年的醫(yī)療收入分別為8554.90萬元、7282.32萬元和6456.08萬元，平均7431.10萬元/年，與事業(yè)收入基本相同。其中藥品收入平均為1391.43萬元，占比18.7%；衛(wèi)生材料收入平均為493.39萬元，占比6.6%；檢查收入平均為1877.41萬元/年，占比25.3%；化驗收入平均為1103.97萬元/年，占比14.9%；醫(yī)療服務收入平均為2893.83萬元/年，占比38.9%。（四）醫(yī)療收支2019-2021年該醫(yī)院各年的總支出分別為13340.57萬元、11813.37萬元和11153.99萬元，同比分別下降11.5%和5.6%。雖然總支出逐年遞減，但總收入也在逐年遞減，2020年醫(yī)療盈余-434.55萬元，2021年醫(yī)療盈余-1260.67萬元，同比虧損進一步加大。三、L市婦幼保健院經濟運營中存在的問題（一）事業(yè)收入不足，日常運行依賴財政補貼該醫(yī)院2019、2020和2021年財政撥款占醫(yī)院總收入的比例分別達到了26%、35%和35%，事業(yè)收入則呈逐年遞減現象，這與醫(yī)療行業(yè)全面市場化的新醫(yī)改大方向顯得極不協(xié)調。（二）經濟運營中收支結構不合理收支結構整體不合理，醫(yī)療服務收入比例偏低，收支結余率亟待進一步優(yōu)化。2019-2021年醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入的比例分別為40.4%、37.9%和38.2%，收支結余率分別為-15.2%、-3.8%和-12.7%，距《XX省婦幼保健機構績效考核評分細則（2021）》要求的醫(yī)療服務收入占比“不低于55%的滿分標準”和“收支結余率0-40%的滿分標準”尚有較大差距。（三）成本核算體系不健全新形勢下，醫(yī)院面臨著醫(yī)療市場的激烈競爭。藥品和耗材“零加成”機制的運行直接影響了醫(yī)院的事業(yè)收入。受公立醫(yī)院績效考核制度影響及醫(yī)院自身軟硬件條件的限制，“醫(yī)療服務”的增收難度在不斷加大。囿于成本核算體系尚不健全、成本核算和與之配套的相關管理制度尚不健全等主客觀因素的限制，經濟運營過程中缺乏精細化的成本核算。醫(yī)院層面的“全過程全成本”核算工作始終未能落到實處。多年的“粗放式”管理致使醫(yī)院經營成本常年居高不下，雖有相當額度的政府財政資金補貼，但經濟運營的整體壓力依然巨大。（四）全面預算管理體系建設滯后沒有做到事前預判、事中調控和事后監(jiān)督的全過程監(jiān)管。造成這一局面的首要原因是醫(yī)院的預算管理目標不明確，管理層對全面預算工作重要性、迫切性和必然性的認識不足，對全面預算工作缺乏積極的態(tài)度，沒有將制度運行落到實處。限于傳統(tǒng)的經驗管理思維模式，管理層往往認為全面預算管理需事前考慮的不確定因素較多，編制、執(zhí)行、分析、考評各環(huán)節(jié)的具體操作容易與實際工作脫節(jié)，實際執(zhí)行起來有較大難度。同時預算需在政府部門的行政監(jiān)督下嚴格執(zhí)行，結果可能會與最初的編制初衷產生偏差，嚴重者甚至可能影響醫(yī)院正常的經濟運行。另外，醫(yī)院中間執(zhí)行層對全面預算管理制度認識的層面也不盡相同，思考和處理問題的出發(fā)點、著手點則更多的是本部門的利益。受“利益差”驅使，管理層與中間執(zhí)行層之間以及中間執(zhí)行層不同部門之間對全面預算管理目標的理解和利益追求不盡相同，達成統(tǒng)一管理目標的難度相對較大，實現目標過程中的執(zhí)行力度也就難盡如人意。全面預算管理是將人、財、物各種資源進行分配和管理的系統(tǒng)，只有管理者身體力行，所有業(yè)務部門的深度參與，全員認真執(zhí)行、嚴格落實才能發(fā)揮全面預算管理制度應有的效能。四、對策與建議新形勢下公立?？漆t(yī)院應如何生存、發(fā)展已成為一個現實且急迫的問題。本文分別從政府（外部）和醫(yī)院（內部）兩個維度提出相應的對策與建議。（一）政府維度1.政府主管部門應進一步加強政策層面的引導與支持。通過優(yōu)化完善現有醫(yī)保體制，建立科學、合理、便于操作的費用結算制度，加速推進“DRG”等工作的實施，引導不同醫(yī)院發(fā)揮各自的技術和經營優(yōu)勢，改變現有粗放、以規(guī)模擴張為目標的經營模式，轉向更加注重內涵的發(fā)展，轉向更加注重體現醫(yī)療技術服務的內在價值。以醫(yī)療質量和醫(yī)療效果為核心目標，在綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間、不同層級的醫(yī)療單位間開展互助互補的良性競爭，建立起完善、層級分明、各具特色的新型醫(yī)療服務網絡。2.政府主管部門應差別化增加對公立（婦幼）醫(yī)院的資金投入，改善醫(yī)院的醫(yī)療條件。通過資金和醫(yī)療硬件的差別化投入，有針對性地引導各類醫(yī)院發(fā)揮各自所長向不同方向發(fā)展，避免醫(yī)療同質化。同時對于承擔公共衛(wèi)生職能的公立婦幼醫(yī)院，政府應對執(zhí)行給予一定的合理補償，以避免醫(yī)院在經營中有意無意地弱化其社會職能。3.行政主管部應根據醫(yī)療市場變化情況實時調整本地區(qū)醫(yī)療及服務品類的價格目錄，適時提高醫(yī)療服務價格的同時，應加大公立綜合醫(yī)院與婦幼醫(yī)院在相同診療項目上的價差并向?？漆t(yī)院傾斜。在體現醫(yī)療服務機構的服務價值和不同醫(yī)療機構專業(yè)水平的同時，客觀上拓展患者的就診渠道，引導患者主動“按病就醫(yī)”。切實將“分級診療”制度落到實處，并在社會面達成廣泛共識，進而促進社會公共醫(yī)療資源配置的不斷優(yōu)化。（二）醫(yī)院維度1.持續(xù)推進公立醫(yī)院全面預算管理，圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運用信息技術，構建廣泛的涵蓋人員、資金、物資等有形資產和知識產權、技術專利、發(fā)明創(chuàng)造等無形資產在內的全資產、全方位預算管理體系。通過嚴格執(zhí)行財務紀律，強化預算管理，適時跟進核查、監(jiān)督、審計等措施，最大限度地提高資金使用效率和公共資源利用率。通過建立完善的全面預算管理制度，不斷強化經濟運行管理工作，可以合理控制運營成本，減少直至杜絕不必要的支出。通過優(yōu)化分配方案，高效合理地利用既有資源。做好全面預算管理，可以為決策層協(xié)調近、中、遠期發(fā)展規(guī)劃，制定年度經營目標，合理確定資金投入方向提供有力的技術支撐。2.持續(xù)深入推動“全員全過程全成本核算”工作，全員既是醫(yī)療活動的參與者，又是經營成本的直接控制者。醫(yī)院須從每一項醫(yī)療活動、每一個操作環(huán)節(jié)入手，開展全員全過程醫(yī)療成本管控。事前精心擬定項目預算，事中認真操作、精準執(zhí)行，事后嚴格監(jiān)督執(zhí)行效果，確保每一支出項都控制在預算擬定的成本額度內。實施全成本核算，持續(xù)內部挖潛，優(yōu)化配置現有資源。通過由管理層引領、執(zhí)行層推動、全員主動參與，逐步建立起一套適合醫(yī)院自身特點、成熟完善、具有較強操作性的成本核算機制和較強可執(zhí)行性的運營績效考核體系，進而實現對醫(yī)院全過程經營活動成本的及時、全面、有效、完整監(jiān)控。3.在日常經濟運營活動中，公立醫(yī)院需要有意識地持續(xù)優(yōu)化收入結構及比價關系。如前所述，婦幼醫(yī)院的醫(yī)療收入結構不盡合理，醫(yī)療服務性收入占比尚有不小的優(yōu)化空間。在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院應堅守醫(yī)療道德，不斷提升社會責任感，并通過合理治療，規(guī)范臨床診療行為；合理用藥，降低藥品使用占比；合理檢查，降低檢查檢驗占比；優(yōu)先采購使用國家集采藥品，降低醫(yī)療成本等措施，力促醫(yī)療收入結構合理。同時應采取各種技術、管理等措施，努力降低病患人均醫(yī)療費用，切實增強群眾就醫(yī)滿意度，同時將就診病患人數維持在合理區(qū)間，保證醫(yī)療收入的相對穩(wěn)定。4.重視并加強醫(yī)療科技管理建設，加大人才培養(yǎng)力度，向管理要效益。首先，醫(yī)院要正視并重視醫(yī)院科技管理的重要作用，合理設置相關管理機構，配置一定數量的專職工作人員。其次，應加強醫(yī)院科技管理隊伍的專業(yè)化建設?？梢杂杏媱?、有針對性地選拔一些具備科研經歷的并有一定管理能力的人員，充實到科技管理部門鍛煉培養(yǎng)，逐步使其成為既有較為豐的富醫(yī)療經驗和科研實踐能力，又熟悉本醫(yī)院管理流程和管理方式的復合型人才。最后，可以與高等院校、政府專業(yè)主管部門、發(fā)達地區(qū)先進醫(yī)院開展交流與合作，采取靈活多樣的方式對從事科技管理工作的人員開展多層次多方位的崗位培訓和繼續(xù)教育。從源頭上解決醫(yī)院科技管理人員不足的矛盾，在運營實踐中加強醫(yī)院科技管理隊伍的系統(tǒng)化、專業(yè)化和專職化建設。五、結束語作為我國全民公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的主導力