細(xì)胞調(diào)理評估問卷

姓名（填空題）[填空題]性[填空題][填空題]您的身高[填空題][填空題]藥品過[填空題]輸液/血過[填空題]您的聯(lián)[填空題]主訴（重要癥狀及體征）[填空題]調(diào)[填空題]您多長時間做一次健康體檢[單選題]○2~3○3[排序題，請在中括號內(nèi)依次填入數(shù)字]*[]（1）血液有關(guān)[]（2）心電功效[]（3）B超/彩超如：肝 B超/彩超與否正常（4）X光線/DR/CT如：肺、顱腦等與否正常？您最關(guān)注的健康問題[多選題]□□腸□□□其它 您的直系親[多選題]□腫瘤（腫瘤名稱） □糖尿病 □高血壓 □痛風(fēng)/高尿酸血癥 □心血管疾病 □呼吸系統(tǒng)疾病 □消化系統(tǒng)疾病 □其它 狀況備注闡□您的飲[多選題]□□□□易[多選題]□□經(jīng)□經(jīng)□尿□□□其它 [單選題]*○有狀況備注闡明：（如1年發(fā)生多少次？） 您與否經(jīng)常扁桃體發(fā)[單選題]○有 狀況備注闡明：（如1年發(fā)生多少次您與否有慢性咽炎，經(jīng)常有干咳、咽部不適感？[單選題]○有 狀況備注闡明：（如1年發(fā)生多少次您與否有鼻炎？[單選題]○有 狀況備注闡您與否飲[單選題]○經(jīng)每天必[單選題]您每天運(yùn)動時間[單選題]一向不運(yùn)60分○60~120分＞120分其它 您與否處在下列狀態(tài)？（女性必填）[單選題備懷您現(xiàn)在處在月經(jīng)周期的什么時期？（女性必填）[單選題月經(jīng)第1-3月經(jīng)第3-7月經(jīng)第8-20月經(jīng)第20-28其它 明（女性必填）[填空題您與否有甲狀腺結(jié)節(jié)[單選題○有 狀況備注闡您與否有常年手腳冰冷，空調(diào)房間明顯感覺[單選題]○有 狀況備注闡您的生活作息更靠近哪種？[多選題]□□經(jīng)□經(jīng)□家庭主□經(jīng)常在外應(yīng)□其它 [多選題]□□□再生障礙性貧□缺鐵性貧□□其它 癌等)[單選題]*○有 狀況備注闡您身體近期與否有出現(xiàn)皮膚紫癜？[單選題]○有 [多選題]□高血壓 □高血脂 □高血糖 □您與否有患有下列疾??？[多選題]□□□□心絞□□動□腦□□您與否患有呼吸系統(tǒng)[多選題]□□氣管/□□□肺結(jié)□塵□肺□其它 您近期與否有過[多選題]□□藥品 □□□寵□塵您與否經(jīng)常發(fā)生下列過[多選題]□□過□□□蕁您與否患有下列消化系統(tǒng)疾患？[多選題]□□□胃、十二指□□闌□□結(jié)腸您與否有痔瘡？[單選題]○有 狀況備注闡明：（如與否有便血、痔核脫出等[多選題]□□□□□□□□肝囊□其它 您與否有下列泌尿系統(tǒng)疾患？[多選題]□□急性腎□慢性腎□腎結(jié)□糖尿病腎□□其它 您與否有下列女性生殖系統(tǒng)疾患？（女性必填）[多選題□□乳腺□□子宮□宮頸□□宮頸□其它 您與否有下列男性疾患？（男性必填）[多選題□□□□□□□其它 [多選題]□□□□鋒□[多選題]□□頸□痛□類風(fēng)□關(guān)節(jié)□頸部淋巴結(jié)腫□腰椎間盤□強(qiáng)□紅斑狼□□其它 [多選題]□□□入睡□□□□其它 您與否經(jīng)常出現(xiàn)下列不適感？[多選題]□□疲勞/□頭□□□目澀/眼脹您與否有出現(xiàn)[多選題]□□記憶□□視您近期的總體睡眠質(zhì)[多選題]□□□□□□其它 您與否經(jīng)常有下列精神或情緒不穩(wěn)[多選題]□□焦慮煩□□□孤□□□情緒