肝衰竭病人的護(hù)理

肝衰竭病人的護(hù)理目錄CONTENTS一二概述臨床表現(xiàn)三肝衰竭的治療四肝衰竭的護(hù)理健康五健康教育一、概述肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疽、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure

ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的以急性黃加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并一個(gè)或多個(gè)肝外器官功能衰竭，是臨床上常見的肝衰竭類型?；颊卟∏閲?yán)重且進(jìn)展快，病死率高，如何降低其病死率，一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題目前ACLF的治療主要包括內(nèi)科綜合治療、人工肝/臟器支持治療與肝臟移植，（一）定義一、概述（二）病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是HBV)，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等)。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病一、概述基于病史、起病特點(diǎn)及病情進(jìn)展速度，肝衰竭可分為四類:急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure，SALF)慢加急性(亞急性)肝衰竭［acute(subacute)－on－chronicliverfailure，ACLF或SACLF]

慢性肝衰竭(chronicliverfailure，CLF)（三）分類二、臨床表現(xiàn)肝衰竭是連續(xù)演變的過程，各臨床分期的時(shí)間可長短不一，且臨床分期實(shí)際上是連貫發(fā)展的，依誘因和個(gè)體體質(zhì)不同，與疾病發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)，如及時(shí)有效治療，疾病可進(jìn)入相對穩(wěn)定的平臺期，或者緩解，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸穩(wěn)定，各項(xiàng)生化指標(biāo)得以改善。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。二、臨床表現(xiàn)1.前期(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀;(2)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深(85.5μmol/L≤TBil＜171μmol/L)或每日上升≥17.1μmol/L;(3)有出血傾向，40%＜PTA≤50%(INＲ＜1.5)。2.早期(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀;(2)ALT和/或AST繼續(xù)大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深(TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L);(3)有出血傾向，30%＜PTA≤40%(或1.5≤INＲ＜1.9);(4)無并發(fā)癥及其他肝外器官衰竭。3.中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，ALT和/或AST快速下降，TBil持續(xù)上升，出血表現(xiàn)明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，20%＜PTA≤30%(或1.9≤INＲ＜2.6)，伴有1項(xiàng)并發(fā)癥和/或1個(gè)肝外器官功能衰竭。4.晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20%(或INＲ≥2.6)，并出現(xiàn)2個(gè)以上并發(fā)癥和/或2個(gè)以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭分期三、肝衰竭的治療三早一體系”的全程管理模式是目前肝衰竭治療的基本策略“三早”即早期預(yù)警、早期診斷、早期治療;“一體系”即內(nèi)科-人工肝/臟器支持/重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)-肝移植一體化的救治體系A(chǔ)CLF的預(yù)警、動(dòng)態(tài)演變特征與患者的預(yù)后判斷臨床決策密切相關(guān)患者基線特征尤其是動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)是包括是否及時(shí)進(jìn)行肝臟移植等臨床決策的重要基礎(chǔ)。三、肝衰竭的治療一、內(nèi)科綜合治療一般支持治療對癥治療（護(hù)肝藥物治療、微生態(tài)調(diào)節(jié)治療、免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用、病因治療、并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療二、非生物型人工肝支持治療三、肝移植三、肝衰竭的治療人工肝&肝移植對于急性肝衰竭，因其合并肝性腦病且病情進(jìn)展快，建議盡早選擇適宜模式開始人工肝治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)評估預(yù)后，必要時(shí)積極尋求肝移植機(jī)會(huì)。人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植三、肝衰竭的治療三、肝衰竭的治療四、肝衰竭的護(hù)理（一）集束化護(hù)理措施1.體位護(hù)理臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，病情穩(wěn)定后加強(qiáng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)2.加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)評估神經(jīng)狀態(tài)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄體質(zhì)量、腹圍變化、24h尿量、排便次數(shù)，性狀等，及時(shí)對患者的心腦、肺、腎進(jìn)行合理客觀的評估,為治療的有效性及時(shí)提供依據(jù)3.營養(yǎng)供給保證營養(yǎng)供給高熱量、高糖類、低蛋白易消化、高維生素的軟食。推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給熱量、液體、維生素及微量元素，推薦夜間加餐補(bǔ)充能量四、肝衰竭的護(hù)理（一）集束化護(hù)理措施4.對癥治療積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子5.糾正電解質(zhì)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥6.基礎(chǔ)護(hù)理注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理(2~4次/d)肺部及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。保護(hù)皮膚黏膜清潔，會(huì)陰沖洗1~2次/d;病情允許,腹股溝、腋下皮膚擦洗1~2/d，全身擦浴1~2次/周。大小便后擦干并用溫水洗凈，保持局部干燥四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理人工肝治療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理及全流程規(guī)范應(yīng)用是影響療效的重要因素。對適合人工肝治療的患者，根據(jù)病情需要及不同模式特點(diǎn)制訂治療方案，推薦選擇個(gè)體化治療模式，同時(shí)評估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，制訂應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備好可能用到的搶救藥物及物品。注意減輕患者的緊張、焦慮等情緒；護(hù)士要充分了解患者及家屬的顧慮后給患者及家屬做好解釋，幫助患者調(diào)整好心理狀態(tài)，幫助患者學(xué)會(huì)床上解大小便，囑咐患者治療前要吃東西避免低血壓、低血糖發(fā)生建立適宜的人工肝血管通路，做好治療場所和設(shè)備的消毒及治療所用常規(guī)藥物和物品的準(zhǔn)備工作實(shí)施人工肝治療前需在病房完成的準(zhǔn)備工作，包括但不限于治療前飲食要求、病房醫(yī)囑中藥物的給藥時(shí)間如何調(diào)整、治療中需要用到的特殊藥物。1.人工肝治療前四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。在治療準(zhǔn)備區(qū)配置所需藥物。根據(jù)治療模式正確安裝體外循環(huán)管路，管路沖洗后要確保管路內(nèi)肝素化及無空氣存在。上機(jī)前，對治療所需用品再次進(jìn)行核對，并再次進(jìn)行患者評估治療時(shí)護(hù)士要給患者進(jìn)行持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)及吸氧，注意詢問患者的感覺，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。在治療中要注意觀察儀器參數(shù)的變化，比如動(dòng)脈壓增高，提示血液回路不暢，需檢查有無凝血情況，調(diào)慢血液泵流速后，遵醫(yī)囑調(diào)整肝素量。開放患者靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者生命體征，如發(fā)生不良反應(yīng)和/或并發(fā)癥，及時(shí)給予相應(yīng)處理并做好相關(guān)記錄。密切監(jiān)測機(jī)器各壓力變化，針對治療中出現(xiàn)的機(jī)器報(bào)警，應(yīng)及時(shí)采取有效處理措施，并做好相關(guān)記錄。2.人工肝治療中

四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理下機(jī)后妥善固定患者的血管通路，觀察患者生命體征及血管通路處有無滲血等情況，病情平穩(wěn)狀態(tài)下與病房護(hù)士交接患者按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法要求處置醫(yī)療廢物，對治療室及設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒，適當(dāng)保持治療室的通風(fēng)。3.人工肝治療后

四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理患者回病房后應(yīng)注意繼續(xù)監(jiān)測生命體征及血管通路處情況，如有滲血等異常情況及時(shí)處理密切監(jiān)測治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況，加強(qiáng)護(hù)理一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，須采取有效措施及時(shí)處置深靜脈置管應(yīng)定期維護(hù)，避免出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染和管路凝血對患者進(jìn)行人工肝治療后飲食宣教，避免飲食不當(dāng)引起肝性腦病、上消化道出血等人工肝療程結(jié)束后準(zhǔn)備拔除深靜脈置管時(shí)，須關(guān)注深靜脈置管內(nèi)及置管處血管內(nèi)有無血栓。4.回病房四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理低血壓：低血壓多發(fā)生在治療開始階段，表現(xiàn)為心慌、頭暈，血壓下降一般為一過性低血壓，主要原因是血容量突然減少導(dǎo)致的。在治療時(shí)護(hù)士應(yīng)注意患者的血壓情況，引血開始時(shí)要慢一點(diǎn)，術(shù)中跟據(jù)患者的血壓心率及患者的狀態(tài)再慢慢提速。發(fā)生低血壓時(shí)應(yīng)減慢血液泵流速，放低床頭，如果血壓還未回升應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液。5.常見并發(fā)癥的護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理過敏：血漿過敏是主要原因，表現(xiàn)為口唇發(fā)麻、皮膚瘙癢、皮疹、寒戰(zhàn)等護(hù)士要認(rèn)真檢查血漿質(zhì)量、有效期、血型等。治療前使用地塞米松抗過敏，治療中一旦出現(xiàn)過敏應(yīng)立即減慢流速對癥處理，等癥狀好轉(zhuǎn)后在繼續(xù)治療。5.常見并發(fā)癥的護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理低血鈣：血漿置換的庫存血漿中含有的枸櫞酸與體內(nèi)血液中的鈣離子結(jié)合所致，患者表現(xiàn)為口周、舌頭、肢體末端麻木和針刺感，嚴(yán)重的出現(xiàn)抽筋。因此護(hù)士在進(jìn)行血漿置換時(shí)要注意靜脈輸注葡萄糖酸鈣。5.常見并發(fā)癥的護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理出血：很多肝衰竭患者凝血功能都不好，在人工肝治療時(shí)我們還要給他使用肝素進(jìn)行抗凝，所以更容易導(dǎo)致出血。護(hù)士在治療時(shí)應(yīng)注意查看患者的凝血情況盡量減少肝素的使用量，必要時(shí)使用魚精蛋白進(jìn)行中和體內(nèi)肝素。術(shù)后交待患者及家屬避免活動(dòng)穿刺部位肢體。如果出現(xiàn)穿刺部位出血應(yīng)拔針后使用沙袋加壓包扎止血，若出血還未止住可在無菌技術(shù)操作下使用腎上腺素紗布加壓包扎穿刺口6~8小時(shí)。5.常見并發(fā)癥的護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理股靜脈置管護(hù)理：每次治療前后都要認(rèn)真做好穿刺口的消毒工作預(yù)防創(chuàng)口感染治療結(jié)束后使用生理鹽水將管腔內(nèi)的血液沖干凈，一般情況下靜脈端和動(dòng)脈端各使用15mL生理鹽水沖洗之后，再使用含有24毫克的生理鹽水6毫升正壓封管必要時(shí)還可使用阿米卡星封管預(yù)防感染。如果兩次治療時(shí)間間隔比較長建議每兩天維護(hù)管路一次在股靜脈置管期間要交待患者臥床休息避免下蹲坐立等動(dòng)作，防止管路彎曲變形影響正常治療。5.常見并發(fā)癥的護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（二）人工肝治療的流程及管理預(yù)防下肢靜脈血栓形成：下肢靜脈血栓形成與患者留置股靜脈置管、長期臥床、限制活動(dòng)有密切關(guān)系為了防止靜脈血栓形成醫(yī)務(wù)人員要提高穿刺技術(shù)避免反復(fù)對股靜脈進(jìn)行穿刺，治療結(jié)束后可使用雙下肢氣壓按摩促進(jìn)血液循環(huán)，起到預(yù)防血栓的作用一旦患者有肢體腫脹血栓形成時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者絕對臥床休息并抬高患肢；血栓嚴(yán)重的必要時(shí)可進(jìn)行藥物融栓治療。5.常見并發(fā)癥的護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（三）肝移植1.合理補(bǔ)液包括輸血漿、白蛋白、利尿劑、補(bǔ)充維生素K凝血酶原復(fù)合物等,以糾正體液失衡、貧血、低蛋白血癥凝血異常等,維持血紅蛋白>90g/L,白蛋白>30g/L。2.備血肝移植手術(shù)因創(chuàng)傷大、病人凝血功能差、門靜脈高壓等可致術(shù)中出血較多,術(shù)前常規(guī)備同型濃縮紅細(xì)胞4000ml以上血漿3000~4000m以及一定數(shù)量的凝血因子白蛋白血小板等。3.腸道準(zhǔn)備術(shù)前2~3d開始口服抗生素和腸道清潔劑,如慶大霉素/鏈霉素+甲硝唑,術(shù)前1d清潔灌腸4.皮膚準(zhǔn)備范圍自鎖骨水平至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)及外部,兩側(cè)到后線。毛發(fā)多影響術(shù)野者須備皮剔除毛發(fā)。1.術(shù)前護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（三）肝移植5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)呼吸功能鍛煉、有效咳嗽訓(xùn)練、拾臀運(yùn)動(dòng)泵運(yùn)動(dòng),床上使用便器訓(xùn)練。6.預(yù)防感染肝移植等待者,限制外出預(yù)防感冒,嚴(yán)格限制與感冒及懷疑有細(xì)菌或病毒感染者接觸,觀察病人有無感染病灶。乙型肝炎病毒陽性者應(yīng)用抗病毒藥物;腹水繼發(fā)感染時(shí)積極抗感染治療。7.預(yù)防性抗血栓治療肝移植圍術(shù)期易發(fā)生血管并發(fā)癥,如門靜脈血栓形成,肝動(dòng)脈血栓形成腔靜脈系統(tǒng)血栓引起肺動(dòng)脈栓塞等,導(dǎo)致移植失敗甚至危及生命。Caprini評分3分的病人移植術(shù)后2~12h開始預(yù)防性抗血栓治療并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后第14d。1.術(shù)前護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（三）肝移植8.營養(yǎng)支持肝移植受者通常為慢性重癥肝炎或肝硬化失代償期病人,均伴有不同程度的營養(yǎng)不良。消化道出血病人長時(shí)間禁食導(dǎo)致攝入不足,為防止肝性腦病發(fā)生,病人需采用低蛋白飲食;門靜脈高壓性胃病會(huì)導(dǎo)致維生素缺乏,腸黏膜萎縮和條件致病菌感染以及高代謝狀態(tài)等均會(huì)導(dǎo)致肝移植受者術(shù)前營養(yǎng)不良。術(shù)前營養(yǎng)支持建議提前2周(活體肝移植)或提前數(shù)月(心臟死亡器官捐獻(xiàn)肝移植)經(jīng)口或鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng),不耐受者聯(lián)合腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)成分建議富含支鏈氨基酸的營養(yǎng)混合物富含谷氨酷胺的膳食纖維、寡糖和益生菌。9.其他術(shù)前準(zhǔn)備戒煙戒酒有消化道瘍者盡早治療性腦病或嚴(yán)重黃者常需人工肝治療以爭取時(shí)間過渡到肝移植。1.術(shù)前護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（三）肝移植術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療2.術(shù)后護(hù)理四、肝衰竭的護(hù)理（三）肝移植2.術(shù)后護(hù)理監(jiān)測呼吸功能、血流動(dòng)力學(xué)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡、肝功能、腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能、凝血功能病情觀察維持靜脈通路通暢;遵醫(yī)囑補(bǔ)充晶體和膠體溶液、血漿、白蛋白根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、水電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果合理安排各類液體的輸注順序與速度。維持體液平衡動(dòng)脈測壓管、漂浮導(dǎo)管和深靜脈導(dǎo)管；胃管、腹腔引流管、T管、其他引流管管道護(hù)理飲食與活動(dòng)積極鼓勵(lì)病人從移植術(shù)后第1d開始,根據(jù)病情于床上適當(dāng)活動(dòng):如病人體力可耐受,可鼓勵(lì)病人于術(shù)后第2d開始下床活動(dòng)并完成每日制訂的活動(dòng)目標(biāo)根據(jù)病人實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。四、肝衰竭的護(hù)理（三）肝移植2.術(shù)后護(hù)理用藥護(hù)理終身服用免疫抑制劑,提高藥物治療依從性以提高抗排斥反應(yīng)的效果;觀察免疫抑制劑的副作用:鈣調(diào)磷酸酶抑制劑,如他克莫司、環(huán)跑素A等有肝腎毒性高血壓、神經(jīng)毒性牙齦增生、多毛癥等副作用;西羅莫司有致畸作用,孕期應(yīng)避免使用;3定期監(jiān)測血藥濃度:服用免疫抑制劑3個(gè)月后的目標(biāo)濃度(全血谷濃度):他克莫司5~10g/ml環(huán)素A100~150ng/m西羅莫司5ng/ml。根據(jù)目標(biāo)濃度調(diào)整免疫抑制劑的治療劑量。四、肝衰竭的護(hù)理（三）肝移植2.術(shù)后護(hù)理血糖管理肝移植術(shù)后急性應(yīng)激反應(yīng)、免疫抑制劑的使用、固醇類激素藥物的使用均會(huì)發(fā)移植術(shù)后早期血糖升高。術(shù)后禁食補(bǔ)液期間應(yīng)注意:定時(shí)監(jiān)測血糖,血糖高時(shí)遵醫(yī)囑靜脈泵入胰島素調(diào)節(jié)血糖。胰島素靜脈泵入時(shí)應(yīng)給予單獨(dú)通道,禁止在泵入過程中從該通道推注藥物。當(dāng)病人恢復(fù)飲食后測量血糖時(shí)間改為三餐前后,可以通過改善飲食結(jié)構(gòu),結(jié)合皮下注射胰島素來調(diào)控血糖，必要時(shí)使用皮下置入胰島素泵控制血糖。餐后血糖控制在6.1~8.3ml/L,可獲得較好的預(yù)后在使用胰島素期間要嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化,預(yù)防低血糖的發(fā)生四、肝衰竭的護(hù)理（四）并發(fā)癥的護(hù)理1.腦水腫床頭抬高30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流利腦脊液吸收。放松患者頸部，過度扭曲可對頭顱靜脈回流產(chǎn)生影響。體位護(hù)理給予甘露醇0.5~10g/kg或者高滲鹽水治療。應(yīng)用甘露醇期間應(yīng)注意尿量變化，一旦出現(xiàn)尿量減少及腎功能惡化時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)師甘露醇人工肝支持治療人工肝密切觀察患者的生命體征、神志變化以及瞳孔，定期監(jiān)測腦水腫情況。一旦出現(xiàn)神志惡化、瞳孔不等大及不明原因的血壓升高、心律增快，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。生命體征應(yīng)用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀白蛋白對于存在難以控制的顱內(nèi)高壓、急性肝衰竭患者可考慮應(yīng)用輕度低溫療法和吲哚美辛，后者只能用于大腦高血流灌注的情況下低溫療法四、肝衰竭的護(hù)理（四）并發(fā)癥的護(hù)理2.肝性腦病(1)去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等。(2)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)支持。病情改善后可給予標(biāo)準(zhǔn)飲食。告知患者在白天少食多餐，夜間也加餐復(fù)合碳水化合物，嚴(yán)重蛋白質(zhì)不耐受患者需要補(bǔ)充支鏈氨基酸(BCAA)。(3)應(yīng)用乳果糖口服或高位、白醋灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收(4)視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸等降氨藥物，酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡(5)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物(地西洋、咪達(dá)哇侖等)，不推薦預(yù)防用藥(6)對于早期肝性腦病要轉(zhuǎn)移至安靜的環(huán)境中，并密切評估其病情變化，防止病情進(jìn)展惡化。(7)常規(guī)評估患者的顱內(nèi)壓，輕度體溫降低、吲哚美辛可以考慮應(yīng)用于難控制的顱內(nèi)高壓患者。四、肝衰竭的護(hù)理（四）并發(fā)癥的護(hù)理3.感染(1)做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作。推薦常規(guī)進(jìn)行血液和體液的病原學(xué)檢測(2)除肝移植前圍手術(shù)期患者外，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物。(3)一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物，并及時(shí)根據(jù)病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。(4)應(yīng)用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)抗感染藥物，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物等治療時(shí)，應(yīng)注意防治繼發(fā)真菌感染四、肝衰竭的護(hù)理（四）并發(fā)癥的護(hù)理4.低鈉血癥及頑固性腹水低鈉血癥是常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷(AKI)等并發(fā)癥相互關(guān)聯(lián)水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，對頑固性腹水患者(1)推薦螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米起始聯(lián)用，應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦;(2)特利加壓素1~2mg/次，1次/12h;(3)腹腔穿刺放腹水(4)輸注白蛋白四、肝衰竭的護(hù)理（四）并發(fā)癥的護(hù)理腹水任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時(shí)腹水的分級:臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級(少量)，2級(中量)，3級(大量)1級或少量腹水只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性;超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度<3cm。多數(shù)患者無癥狀，伴肝硬化其他并發(fā)癥少，對利尿藥物治療敏感，可門診治療，并應(yīng)督促患者定期門診隨訪2級或中量腹水患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰/陽性;超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3~10cm。大多數(shù)患者有癥狀，常伴肝硬化其他并發(fā)癥，需要住院治療3級或大量腹水患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍癥形成;超聲下腹水占據(jù)全腹腔中腹部被腹水填滿，深度>10cm。必須住院治療四、肝衰竭的護(hù)理（四）并發(fā)癥的護(hù)理5.(消化道/腦)出血(1)注意觀察早期出血傾向，如牙齦粘膜出血，血壓下降、嘔血、便血，提示有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。注意觀察血便的顏色、次數(shù)、時(shí)間，詳記24h出入量(2)常規(guī)推薦預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物或特利加壓素，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酷類藥物);食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔管壓迫止血;或行內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血:可行介入治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(TIPS)。四、肝衰竭的護(hù)理（四）并發(fā)癥的護(hù)理5.(消化道/腦)出血(3)對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。(4)在明確維生素K1缺乏后可短期使用維生素K1(5~10mg)。出血期間應(yīng)禁食，靜脈補(bǔ)給熱量出血停止24h-48h后給溫涼全流食。四、肝衰竭的護(hù)理（四）并發(fā)癥的護(hù)理6.肝肺綜合征肝肺綜合征(HPS)是在慢性肝病和/或門脈高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張、氣體