急性白血?。ㄅR床醫(yī)學(xué)概要）課件

急性白血病Acuteleukemia白血病的發(fā)現(xiàn)Mentith，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、無力及腹部巨大腫塊而至英國愛丁堡皇家醫(yī)院住院，除脾大外，在頸、腹股溝有幾個(gè)小腫塊1845年10月，Bennett醫(yī)生對(duì)該患者進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)死者的血液有特異性改變，他認(rèn)為患者血液中有膿樣球體，但未發(fā)生炎癥，而認(rèn)為患者死于血液中的膿樣物質(zhì)白血病的發(fā)現(xiàn)Straide，女，50歲，廚師，1845年3月1日住入德國柏林Charite醫(yī)院，她是因?yàn)轶w重明顯下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不適而住院Virchow對(duì)該患者進(jìn)行尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)血液中有一種黃白色帶綠色的球體、顯微鏡下為無色或白色小球體，紅血球很少，他否定了“膿”的學(xué)說，并指出體內(nèi)沒有局部化膿的證據(jù)，不可能有膿進(jìn)入血液1847年，提出白血（whiteblood）這一名稱，希臘文稱之為白血?。╨eukemia）基本概念白血?。╨eukemia）是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病特點(diǎn)：異常的白血病細(xì)胞大量增殖，浸潤其他器官和組織，同時(shí)正常造血受抑制臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤白血病干細(xì)胞白血病細(xì)胞正常血細(xì)胞白血病的發(fā)病機(jī)理leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血細(xì)胞群體)(白血病細(xì)胞群體)正常造血衰竭

浸潤組織和器官白血病的分類根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血病和慢性白血病急性白血病細(xì)胞分化停滯在較早階段，以原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞為主，病情發(fā)展快，自然病程短慢性白血病細(xì)胞分化停滯在較晚階段，以成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞為主，病情發(fā)展慢，自然病程長急性白血病的分類按細(xì)胞類型來分急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病發(fā)病情況我國白血病發(fā)病率2.73/10萬惡性腫瘤死亡率，白血病居男性第6位，女性第8位在兒童及35歲以下成人中居第1位男女比例1.81：1病因病毒人類T細(xì)胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）--成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）射線日本廣島及長崎原子彈襲擊后，白血病發(fā)病率比正常人群高30倍和17倍化學(xué)：苯、藥物（乙雙嗎啉）遺傳單卵雙生，一個(gè)發(fā)生白血病，另一個(gè)發(fā)生白血病的幾率為1/5其它血液病如骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病等．分型FAB分型1976年，法、美、英(France-America-British)三國的七位血液學(xué)專家在巴黎提出的一個(gè)急性白血病的分型建議，之后多次修訂．MICM分型急性白血病的FAB分類急性髓系白血病M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細(xì)胞白血病M4急性粒-單核細(xì)胞白血病M5急性單核細(xì)胞白血病M6紅白血病M7急性巨核細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病L1

以小細(xì)胞為主L2

以大細(xì)胞為主L3（Burkitt

型）以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡急性白血病的MICM分類形態(tài)學(xué)（Morphology）免疫學(xué)（Immnology）細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）分子生物學(xué)（Molecularbiology）臨床表現(xiàn)

正常骨髓造血功能受抑制白血病細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)——正常骨髓造血功能受抑制貧血感染出血貧血常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重癥狀：非特異性癥狀缺血缺氧性癥狀體征：皮膚粘膜蒼白實(shí)驗(yàn)室特征：正細(xì)胞正色素性發(fā)熱半數(shù)的患者以發(fā)熱起病特征：可低熱，亦可高達(dá)39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等機(jī)制：腫瘤熱：中低熱，一般＜38.5℃繼發(fā)感染：部位：感染可發(fā)生在各個(gè)部位，如口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周感染等，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。致病菌：為條件致病菌。最常見為革蘭陰性桿菌；長期應(yīng)用抗生素者，可出現(xiàn)真菌感染；可有病毒或原蟲感染（CMVPCP）出血急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40%出血以皮膚粘膜為主，如皮膚淤點(diǎn)、淤斑，鼻衄、牙齦出血；內(nèi)臟出血可有尿路出血、陰道出血、腦出血等機(jī)制：血小板減少和/或功能障礙凝血機(jī)制異常：并發(fā)DIC血管壁受侵潤臨床表現(xiàn)——白血病細(xì)胞浸潤肝脾淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疼痛、胸骨壓痛眼部綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生、腫脹以M4、M5常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)ALL常見睪丸ALL常見ABCChloromasNEJM1998AMLm4-GumHypertrophy實(shí)驗(yàn)室檢查——血象白細(xì)胞增高，也可降低或正常貧血血小板減少外周血涂片可見原始細(xì)胞和（或）幼稚細(xì)胞有些患者以血三系減少為主要表現(xiàn)，容易誤診，需引起重視實(shí)驗(yàn)室檢查——骨髓象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞≥20%常見急性白血病細(xì)胞化學(xué)鑒別實(shí)驗(yàn)室檢查——白血病免疫分型白血病細(xì)胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識(shí)別這些抗原和抗體系根據(jù)分化群（CD）的號(hào)碼來區(qū)別由于某些抗原表達(dá)于特定系列的不同發(fā)育階段的細(xì)胞上，因此去識(shí)別這些抗原有助于對(duì)急性白血病各型和各亞型的診斷和鑒別診斷CellAntibodies實(shí)驗(yàn)室檢查——染色體檢查應(yīng)用高分辨染色體技術(shù)，約80-85％白血病可檢出染色體異常t(15；17):M3inv/del(16):主要見于M4嗜酸型染色體和基因改變?nèi)旧w異常受累基因常見白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML1-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EOt(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML其他檢查血尿酸DIC系列腦脊液檢查急性白血病的診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象MICM分型鑒別診斷某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)期ANLL,FABM-3(Promyelocytic)

治療：支持治療防治感染控制出血糾正貧血尿酸性腎病的處理抗白血病治療：治療策略誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解完全緩解（completeremission,CR）白血病的癥狀和體征消失血象中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞骨髓中原始+早幼粒細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常無髓外白血病緩解后治療目的是爭取患者長期無病生存（DFS）和痊愈化學(xué)治療：具體方法誘導(dǎo)緩解治療急性淋巴白血病(ALL)長春新堿+潑尼松(VP方案)VP方案+柔紅霉素(VDP方案)VP方案+門冬酰胺酶(VAP方案)四種藥物同時(shí)使用(VDAP)AML柔紅霉素+阿糖胞苷(DA方案)M3ATRA用誘導(dǎo)方法鞏固4-6個(gè)療程;以