兒科護理學課件

腎病綜合征nephroticsyndrome，NS腎病綜合征前言

NS是由於腎小球基底膜的通透性增加，導致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特徵。分為三類：先天性（與遺傳有關）、原發(fā)性（單純性、腎炎性）、繼發(fā)性原發(fā)性NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的31%，僅次於ANG，居第2位。腎病綜合征發(fā)病機制腎病綜合征發(fā)病機制病生與臨床

高脂血癥血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）

主要危害

增加心血管疾病的發(fā)病率

導致腎小球硬化

對血小板聚集的影響腎病綜合征發(fā)病機制★正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通?！?00mg/d；★

NS：定性≥+++；定量>100mg/kg/d大量蛋白尿病理生理大量蛋白尿病生與臨床低蛋白血癥血漿白蛋白<30g/L治療前治療後臨床表現(xiàn)單純性腎病3-7歲男孩多見。三高一低。腎炎性腎?。撼咭坏屯?，有血尿、高血壓、不同程度氮質(zhì)血癥、低補體血癥之一項。臨床表現(xiàn)

水腫

下行性

凹陷性

嚴重者可有體腔積液體腔積液陰囊水腫腎病綜合征診斷要點治療4-8w尿蛋白仍≥++者，爭取腎活檢併發(fā)癥感染

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

全身水腫和迴圈不良

免疫抑制藥物的使用

免疫功能低下上感、氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染併發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

利尿劑使用

激素的應用

飲食的限制低血鉀、低血鈉、低血鈣臨床併發(fā)癥血栓形成其他：急性腎功能衰竭、生長延遲等臨床併發(fā)癥輔助檢查1、尿液：蛋白定性多為（+++-----++++），24小時尿蛋白定量>0.05-0.1g/kg。2、血液：總蛋白及白蛋白明顯減少，A/G倒置，膽固醇明顯增多。腎炎性腎病血補體下降。腎病綜合征治療腎病綜合征治療腎病綜合征治療要點

一般治療：休息飲食

限鹽：（明顯水腫和高血壓時）1-2g/d

蛋白質(zhì)：2g/kg/d

防治感染

利尿

降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴重病例處理）治療要點糖皮質(zhì)激素治療

短療程：8-12周中程（6個月）、長療程（9月）：目前國內(nèi)通行中長程治療。要點：始量足、減量慢，維持長。服藥複雜用量服法逐漸減量尿蛋白的檢查腎病綜合征治療激素療效判定

激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退。激素部分敏感：8周內(nèi)水腫消退，尿蛋白仍+-++，治療激素療效判定

依賴：對激素敏感，用藥緩解，減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)，

恢復用量或再次用藥又緩解並重複2次以上者。

復發(fā)和反復：尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白≥++為復發(fā)激素治療過程中出現(xiàn)上述變化者為反復。免疫抑制劑治療（難治性腎病:激素部分敏感/耐藥/復發(fā)/依賴）腎病綜合征治療要點

環(huán)磷醯胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢黴素A、氮芥、雷公藤多甙等

[護理診斷/問題]1．體液過多：與低蛋白血癥等有關2．營養(yǎng)失調(diào)：低於機體需要量：與大量蛋白尿、攝入量減少及腸道吸收障礙有關。

3．潛在併發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂等4．自我形象紊亂：與長期應用皮質(zhì)激素有關。5、焦慮6、知識缺乏：護理與用藥[護理措施]1．休息嚴重水腫和高血壓患兒需臥床休息，注意調(diào)換體位。2．飲食(1)鹽：明顯水腫或高血壓時短期限鹽1-2g/天，水腫消退、尿量正常後不應長期限鹽，以免食欲低下及低鈉血癥。

(2)蛋白質(zhì)：大量尿蛋白期間控制在每日2g／kg左右為宜，尿蛋白消退後，使用激素治療期間應多補充蛋白質(zhì)。食入動物蛋白。限脂。(3)各種維生素和微量元素：應注意補充維生素D、鈣等。

3．皮膚護理(1)保持皮膚清潔、乾燥，經(jīng)常翻身。(2)陰囊水腫用棉墊或吊帶托起，皮膚破裂處敷蓋消毒敷料，預防感染。(3)嚴重水腫者應儘量避免肌內(nèi)注射藥物

4．預防感染(1)解釋感染危害(2)保護性隔離(3)加強皮膚、口腔護理。(4)腎病患兒預防接種一般應在停用激素3個月後進行。

5．觀察藥物療效及副作用(1)觀察尿蛋白、尿量、血漿蛋白的恢復情況(2)按醫(yī)囑服藥、皮質(zhì)激素的副作用：消化道出血，向心性肥胖、血壓增高。(3)應用環(huán)磷醯胺、應注意有否出血性膀胱炎，服藥期間多飲水。

6．健康教育（1）向患兒及家長講解激素治療的重要性（2）出院後定期來院隨訪、復查。（3）強調(diào)預防感染的重要性。（4）用試紙監(jiān)測尿蛋白的變化。

【適應癥】適用於臨床和病人自我監(jiān)測尿液中的蛋白質(zhì)含量。

【用法用量】取適量新鮮尿液將試紙顏色部分浸入尿液中約2秒鐘，取出試紙，除去多餘的尿液。在1分鐘內(nèi)與標準色版對照觀察顏色，試紙與標準色版相同顏色即為該尿樣的蛋白值。

單元達標題1、腎病綜合癥的三高一低包括、、、。2、急性腎炎的典型表現(xiàn)、、、。三大合併癥是、、、。3、急性腎炎病人的飲食護理應為、、、。4、常見的左向右分流型先心病有

、

、

。5、小兒心率：新生兒

次/分，1歲以內(nèi)

次/分。腎病綜合征nephroticsyndrome，NS腎病綜合征前言

NS是由於腎小球基底膜的通透性增加，導致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特徵。分為三類：先天性（與遺傳有關）、原發(fā)性（單純性、腎炎性）、繼發(fā)性原發(fā)性NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的31%，僅次於ANG，居第2位。腎病綜合征發(fā)病機制腎病綜合征發(fā)病機制病生與臨床

高脂血癥血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）

主要危害

增加心血管疾病的發(fā)病率

導致腎小球硬化

對血小板聚集的影響腎病綜合征發(fā)病機制★正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通常≤100mg/d；★

NS：定性≥+++；定量>100mg/kg/d大量蛋白尿病理生理大量蛋白尿病生與臨床低蛋白血癥血漿白蛋白<30g/L治療前治療後臨床表現(xiàn)單純性腎病3-7歲男孩多見。三高一低。腎炎性腎?。撼咭坏屯?，有血尿、高血壓、不同程度氮質(zhì)血癥、低補體血癥之一項。臨床表現(xiàn)

水腫

下行性

凹陷性

嚴重者可有體腔積液體腔積液陰囊水腫腎病綜合征診斷要點治療4-8w尿蛋白仍≥++者，爭取腎活檢併發(fā)癥感染

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

全身水腫和迴圈不良

免疫抑制藥物的使用

免疫功能低下上感、氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染併發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

利尿劑使用

激素的應用

飲食的限制低血鉀、低血鈉、低血鈣臨床併發(fā)癥血栓形成其他：急性腎功能衰竭、生長延遲等臨床併發(fā)癥輔助檢查1、尿液：蛋白定性多為（+++-----++++），24小時尿蛋白定量>0.05-0.1g/kg。2、血液：總蛋白及白蛋白明顯減少，A/G倒置，膽固醇明顯增多。腎炎性腎病血補體下降。腎病綜合征治療腎病綜合征治療腎病綜合征治療要點

一般治療：休息飲食

限鹽：（明顯水腫和高血壓時）1-2g/d

蛋白質(zhì)：2g/kg/d

防治感染

利尿

降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴重病例處理）治療要點糖皮質(zhì)激素治療

短療程：8-12周中程（6個月）、長療程（9月）：目前國內(nèi)通行中長程治療。要點：始量足、減量慢，維持長。服藥複雜用量服法逐漸減量尿蛋白的檢查腎病綜合征治療激素療效判定

激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退。激素部分敏感：8周內(nèi)水腫消退，尿蛋白仍+-++，治療激素療效判定

依賴：對激素敏感，用藥緩解，減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)，

恢復用量或再次用藥又緩解並重複2次以上者。

復發(fā)和反復：尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白≥++為復發(fā)激素治療過程中出現(xiàn)上述變化者為反復。免疫抑制劑治療（難治性腎病:激素部分敏感/耐藥/復發(fā)/依賴）腎病綜合征治療要點

環(huán)磷醯胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢黴素A、氮芥、雷公藤多甙等

[護理診斷/問題]1．體液過多：與低蛋白血癥等有關2．營養(yǎng)失調(diào)：低於機體需要量：與大量蛋白尿、攝入量減少及腸道吸收障礙有關。

3．潛在併發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂等4．自我形象紊亂：與長期應用皮質(zhì)激素有關。5、焦慮6、知識缺乏：護理與用藥[護理措施]1．休息嚴重水腫和高血壓患兒需臥床休息，注意調(diào)換體位。2．飲食(1)鹽：明顯水腫或高血壓時短期限鹽1-2g/天，水腫消退、尿量正常後不應長期限鹽，以免食欲低下及低鈉血癥。

(2)蛋白質(zhì)：大量尿蛋白期間控制在每日2g／kg左右為宜，尿蛋白消退後，使用激素治療期間應多補充蛋白質(zhì)。食入動物蛋白。限脂。(3)各種維生素和微量元素：應注意補充維生素D、鈣等。

3．皮膚護理(1)保持皮膚清潔、乾燥，經(jīng)常翻身。(2)陰囊水腫用棉墊或吊帶托起，皮膚破裂處敷蓋消毒敷料，預防感染。(3)嚴重水腫者應儘量避免肌內(nèi)注射藥物

4．預防感染(1)解釋感染危害(2)保護性隔離(3)加強皮膚、口腔護理。(4)腎病患兒預防接種一般應在停用激素3個月後進行。

5．觀察藥物療效及副作用(1)觀察尿蛋白、尿量、血漿蛋白的恢復情況(2)按醫(yī)囑服藥、皮質(zhì)激素的副作用：消化道出血，向心性肥胖、血壓增高。(3)應用環(huán)磷醯胺、應注意有否出血性膀胱炎，服藥期間多飲水。

6．健康教育（1）向患兒及家長講解激素治療的重要性（2）出院後定期來院隨訪、復查。（3）強調(diào)預防感染的重要性。（4）用試紙監(jiān)測尿蛋白的變化。

【適應癥】適用於臨床和病人自我監(jiān)測尿液中的蛋白質(zhì)含量。

【用法用量】取適量新鮮尿液將試紙顏色部分浸入尿液中約2秒鐘，取出試紙，除去多餘的尿液。在1分鐘內(nèi)與標準色版對照觀察顏色，試紙與標準色版相同顏色即為該尿樣的蛋白值。

單元達標題1、腎病綜合癥的三高一低包括、、、。2、急性腎炎的典型表現(xiàn)、、、。三大合併癥是、、、。3、急性腎炎病人的飲食護理應為、、、。4、常見的左向右分流型先心病有

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。5、小兒心率：新生兒

次/分，1歲以內(nèi)

次/分。肺炎(pneumonia)指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和肺部固定濕性羅音?！八牟　敝?。

肺炎的分類

一、病理分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎等。

一、病理分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎(以肺泡壁的炎癥為主)等。

二、病因分類

感染性：病毒、細菌（肺炎球菌、金黃色葡萄球菌）、支原體、衣原體、真菌、原蟲。

非感染性：吸入性、過敏性。

三、病程分類急性肺炎(1月以內(nèi))遷延性肺炎(1—3月)慢性肺炎(3月以上)四、病情分類：輕癥肺炎：主要累及呼吸系統(tǒng)。重癥肺炎：呼吸系統(tǒng)受累嚴重，其他系統(tǒng)受累。一、支氣管肺炎小兒時期最常見的肺炎。病因內(nèi)在因素：解剖生理特點、免疫功能特點病原體環(huán)境因素等病原體細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒最多見、腺病毒、流感病毒等。肺炎支原體及衣原體居室環(huán)境護理不當某些疾病因素：(先天性心臟病,佝僂病,營養(yǎng)不良)病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促紫紺中細濕啰音發(fā)熱咳嗽病理生理上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭迴圈衰竭DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病支氣管炎病原體臨床表現(xiàn)（一）輕癥：發(fā)熱咳嗽氣促:呼吸增快、呼吸困難、發(fā)紺其他：消化系統(tǒng)癥狀濕羅音:固定、中細、兩肺下方、脊柱兩旁、深吸氣未

重癥：呼吸系統(tǒng)受累嚴重+其他系統(tǒng)受累迴圈：心衰、心肌炎、微循環(huán)障礙。神經(jīng)：中毒性腦病。消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血。呼吸衰竭：酸、堿、電解質(zhì)失衡酸中毒

（代謝性呼吸性混合性）稀釋性低鈉血癥

（一）肺炎合併心衰

1、突然呼吸加快>60次／分。2、心率增快嬰兒>180次／分，心音低鈍、奔馬律。3、肝臟迅速增大。4、極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白發(fā)灰。

（二）肺炎合併中毒性腦?。X水腫）

1、嗜睡、昏迷、反復驚厥。2、前囟膨隆、球結膜水腫、腦膜刺激癥等。

（三）肺炎合併中毒性腸麻痹、腸出血

1、腹脹嚴重，腸鳴音消失。2、吐咖啡色物、便血等。

常見併發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡。

輔助檢查

血象:白細胞計數(shù)及分類計數(shù)

x線檢查：支氣管肺炎兩肺中、下野點片狀浸潤。

病原學檢查：鼻咽拭子、氣管分泌物

治療要點

1、控制感染細菌性肺炎：藥物選擇：肺炎鏈球菌肺炎首選青黴素。用藥療程：用藥時間應持續(xù)至體溫正常後5-7天，臨床癥狀基本消失後3天。金葡菌肺炎用至體溫正常後繼續(xù)用藥2周，總療程6周。支原體肺炎至少用藥2-3周。病毒性肺炎：病毒唑、干擾素、聚肌胞2．對癥治療：止咳、止喘、糾正低氧血癥、鎮(zhèn)靜、緩解腹脹等。3．防治併發(fā)癥。護理診斷/問題1．氣體交換受損：與肺部炎癥造成通氣和換氣障礙有關。2．清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物粘稠、排痰不利有關。3．體溫過高：與肺部感染有關。4．潛在併發(fā)癥：心力衰竭、膿胸。護理措施

1．一般護理（1）保持呼吸道通暢：室內(nèi)空氣新鮮；溫、濕度適宜；勤飲水；必要時吸痰；必要超聲霧化吸入必要時吸氧。定時更換體位、拍背，臥位時床頭抬高20°-30°。（2）合理安排床位：不同病原所致肺炎患兒恢復期與急性期的患兒應分室居住。（3）加強餵養(yǎng)指導：少食多餐易消化注意哺喂姿勢。（4）保持安靜。

2、給氧指征低氧血癥、呼吸困難、喘、發(fā)紺、面色發(fā)灰。氧流量：鼻導管給氧0.5L-1L/min重者面罩給氧2L-4L/min。3．密切病情觀察並給予及時處理：一般觀察：體溫、缺氧癥狀（氣促、紫紺）。併發(fā)癥：心衰（肺炎時哪些因素可誘發(fā)心衰）中毒性腸麻痹、中毒性腦病、肺水腫等。膿胸、膿氣胸：體溫不降或退而複升、咳嗽、胸痛、患側呼吸運動受限心衰的誘發(fā)因素1、煩燥2、缺氧3、輸液過快、過多處理心衰（1）吸氧：一般用鼻前庭導管給氧，氧流量為0.5-1L／min，氧濃度為40％；缺氧明顯者：宜用面罩給氧，氧流量為2-4L／min。肺水腫時酒精濕化給氧（<20分鐘）。（2）減慢輸液速度，安靜，少搬運。（3）準備強心劑、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑。

腹脹原因：低鉀、中毒性腸麻痹。處理：補鉀中毒性腸麻痹：腹部熱敷、腸管排氣，遵照醫(yī)囑給禁食、胃腸減壓，皮下或足三裏穴位注射新斯的明。

健康教育增強體質(zhì)；按時預防注射，預防各種急性傳染??；預防佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良。二、幾種不同病原體所致肺炎的特點

（一）呼吸道合胞病毒肺炎1、2歲以內(nèi)，尤以2-6個月嬰兒多見。2、上感2-3天後乾咳、喘憋明顯，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀。3、肺部體征：喘鳴為主，可聽到細濕羅音。4、X線小片狀陰影（二）腺病毒肺炎

1、多見6月-2歲幼兒。2、起病急驟，全身中毒癥狀明顯：體溫達39℃以上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續(xù)2-3周。

3、肺部體征出現(xiàn)較晚，咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。多在發(fā)熱4-5日後開始出現(xiàn)肺部濕羅音。4、胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早。

（三）葡萄球菌肺炎多見於新生兒及嬰幼兒。1、起病急、病情重、發(fā)展快。2、多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱。3、中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。4、肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細濕羅音5、易併發(fā)膿胸、膿氣胸、肺膿腫、肺大泡。肺炎支原體肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia)

由肺炎支原體（MP）引起。

咳嗽為本病突出的癥狀。體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點之一。體征輕而X線改變明顯是它的又一特點。肺外表現(xiàn)。病例分析一

患兒，女，3歲半。因發(fā)熱咳嗽3天，呼吸困難1天入院?；純?周前因受涼後鼻塞、流涕、咽痛，偶有數(shù)聲咳嗽，3天前咳嗽增多，始為乾咳，伴發(fā)熱，近兩日痰液明顯增多，為黃色粘液痰。體溫在38℃左右，無畏寒、寒戰(zhàn)，無盜汗，在當?shù)蒯t(yī)院診為“上呼吸道感染”、“急性氣管炎”，經(jīng)抗生素、止咳劑(具體不詳)治療效果不佳，1天來上述癥狀明顯加劇，急來本院就診。

病來精神軟，食欲減退，無嘔吐，無抽搐，大小便正常。

體格檢查：體溫39．8℃，脈搏130次／分，呼吸40次／分。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，眼瞼輕度浮腫。咽充血，兩側扁桃體輕度腫大，口唇微紺，鼻翼扇動，伴輕度三凹征，呼吸急促，兩側呼吸運動對稱，可聞及中等大小濕羅音，以脊柱兩旁明顯。心率130次／分，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下1.5釐米，質(zhì)軟、邊緣銳，脾未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

實驗室檢查：

血象：白細胞20*109/L，中性78%，淋巴22%

尿常規(guī)：正常

肝功能：正常

x線胸片：兩肺點片狀陰影。

討論:

診斷及診斷依據(jù)

護理診斷與護理措施

泌尿系統(tǒng)疾病解剖特點

腎臟：年齡越小，相對越大，位置較低。

輸尿管：長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不良，易扭曲而致梗阻。

膀胱：位置高，腹部觸診易捫及。

尿道：女嬰----短，外口暴露，接近肛門男嬰----較長，常有包莖。第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點生理特點

腎小球濾過率（ARF）：ARF低

腎小管重吸收及排泄功能：弱尿液特點

尿蛋白：新生兒尿中有微量蛋白，但定性為陰性。

尿液中尿酸鹽含量較多：深沉後有結晶。尿沉渣鏡檢：WBC<5個/HP，RBC<3個/HP，管型：無Addiscount：WBC<100萬，RBC<50萬,管型<5000個，蛋白<50mg。小兒尿液特點

尿量（ml）：年齡正常尿量少尿無尿嬰兒400-500<200幼兒500-600<200<50學齡前600-800<300學齡兒800-1400<400單位：ml新生兒少尿：<1.0ml/h無尿：<0.5ml/h排尿控制：3歲左右。不穩(wěn)定膀胱：不能控制膀胱逼尿肌收縮，表現(xiàn)為白天尿頻，尿急或尿失禁和夜間遺尿。

第二節(jié)急性腎小球腎炎AcuteGlomerulonephrits，AGN概述

AGN，指一組不同病因所致的感染後免疫反應引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。多有前驅(qū)感染，血尿、水腫、少尿、蛋白尿和高血壓。分類鏈球菌感染後腎炎：絕大多數(shù)為鏈球菌感染後所致。非鏈球菌感染後腎炎：病毒、真菌、原蟲等。發(fā)病機制溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）抗體抗原抗體複合物，啟動補體腎小球局部免疫炎癥反應毛細血管內(nèi)皮細胞增生腎小球基膜斷裂腎小球濾過率↓水、鈉排出↓尿少血容量↑靜脈壓↑間質(zhì)容量↑迴圈負荷↑水腫高血壓血尿、蛋白尿急性期嚴重病例———併發(fā)癥1、嚴重迴圈充血2、高血壓腦病3、急性腎功能衰竭急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染

急性腎小球腎炎典型表現(xiàn)

少尿oliguria水腫：特點edema血尿hematuria高血壓hypertension急性腎小球腎炎嚴重表現(xiàn)

嚴重迴圈充血高血壓腦病

急性腎功能不全非典型表現(xiàn)1、無癥狀性急性腎炎：有前驅(qū)感染病史，僅有鏡下血尿？？2、腎外癥狀性急性腎炎：水腫、高血壓，尿改變輕微或正常。3、腎病綜合征表現(xiàn)：不多見。

1、尿化驗：蛋白+—+++、RBC或管型輔助檢查2、血液

ASO：10-14d開始升高3-5w高峰3-6m恢復ESR：顯著↑，代表疾病的活動性；2-3m恢復，增高程度與疾病嚴重度無關

CH50、C3：2周內(nèi)↓↓，6-8w恢復

本病為自限性疾病，無特效治療，主要在於休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉瀦留、血容量過大），防治急性期併發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復。

治療要點基礎治療

休息

飲食

對癥治療

利尿

降壓

抗感染治療

青黴素：7—10天

嚴重迴圈充血

高血壓腦病

急性腎衰竭嚴重病例的治療臨床表現(xiàn)一般病例----水腫

最早出現(xiàn)和最常見的癥狀

下行性

非凹陷性臨床表現(xiàn)一般病例----少尿

水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)年齡正常尿量少尿無尿嬰兒400-500<200幼兒500-600<200<30-50學齡前600-800<300學齡兒800-1400<400單位：ml急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)一般病例----血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)一般病例----高血壓

血壓（mmHg）學齡前>120/80學齡兒>130/90高血壓判斷急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴重病例----嚴重迴圈充血

急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴重病例----高血壓腦病

由於血壓急劇升高，導致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、噁心、嘔吐、複視、或一過性失明，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。急性腎小球腎炎嚴重病例----急性腎衰竭

腎小球濾過率下降急性腎衰竭少尿或無尿氮質(zhì)血癥

代謝性酸中毒

電解質(zhì)紊亂

（BUN>6.4mmol/LCr>62.0

mol/L）護理問題診斷/問題1．體液過多2．潛在併發(fā)癥3．

活動無耐力4．焦慮5．知識缺乏[護理措施]

1．休息（1）疾病早期應臥床休息。一般臥床休息2周。（2）水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動。（3）血沉正?？缮蠈W，仍需避免體育活動。（4）Addis計數(shù)正常後恢復正常生活。

2．飲食護理限制水、鈉鹽的攝入。每日食鹽量1-2g；嚴重病例鈉鹽限制於60-120mg/kg。給予高糖、高維生素飲食

嚴重水腫、尿少每天進入體內(nèi)的液體量一般等於前一天的出量加500ml。有氮質(zhì)血癥時，限制蛋白質(zhì)的入量，給優(yōu)質(zhì)蛋白，每日0.5g/kg。

3．病情觀察

(1)水腫的情況：每日或隔日測體重一次。(2)詳細記錄出入量，觀察尿量、尿色，定期送檢尿常規(guī)。

(3)觀察血壓，每日定期測量血壓或進行血壓監(jiān)測。

(4)併發(fā)癥的觀察：出現(xiàn)充血性心衰應取半臥位。4．用藥護理主要為利尿劑和降壓藥：

（1）應用利尿藥物時應觀察水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常見的有低鉀血癥、低鈉血癥等。

（2）應用降壓藥物後應定時測量血壓，檢查降壓效果，並觀察有無副作用。應用硝普鈉應新鮮配製，避光。準確地控制液體速度及濃度。

5．健康教育避免或減少上呼吸道感染是預防的本病的主要措施。2周內(nèi)限制活動非常重要。出院後定期查尿常規(guī)，隨訪半年。學齡前期小兒鏈球菌感染後1-3周內(nèi)隨訪尿常規(guī)。

小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括上、下呼吸道急性感染。以急性上呼吸道感染最常見。據(jù)統(tǒng)計：全球＜５歲兒童死於呼吸道感染１５００萬/年，其中４００萬人死於下呼吸道感染（肺炎），２/３為嬰兒。中國＜5歲兒童約30萬/年死於肺炎。呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護理第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點（一）解剖特點1.上呼吸道小兒鼻淚管短，咽鼓管寬、直、短，呈水準位。鼻咽炎時易侵及眼結合膜及中耳。嬰兒6個月以後可患鼻竇炎以上頜竇和篩竇最易感染.齶扁桃體在4_10歲時發(fā)育達高峰，扁桃體炎嬰兒期少見。2.下呼吸道嬰幼兒氣管、支氣管相對狹小，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，支撐作用弱；粘膜血管豐富，纖毛運動差，清除能力弱，易因感染導致呼吸道阻塞。嬰幼兒肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，使肺的含血量多而含氣量少，因此，嬰幼兒易於肺部感染，並易引起間質(zhì)性炎癥，肺不張或肺氣腫等。

3.胸部嬰幼兒胸廓較短，呈桶狀；肋骨呈水準位，與脊柱幾乎成直角，不利於吸氣運動。

（二）生理特點

1.呼吸節(jié)律與頻率小兒年齡越小，呼吸頻率越快。

各年齡小兒呼吸脈搏頻率(次/分)年齡呼吸脈搏新生兒40-45120-1401歲以下30-40110-1302-3歲25-30100-120

2.呼吸類型新生兒和嬰兒呈腹（膈）式呼吸，隨年齡增長，2歲後出現(xiàn)胸腹式呼吸。3.呼吸功能特點：嬰幼兒的呼吸儲備量較小。4.血氣分析（三）免疫特點

小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差，SIgA低，故易呼吸道感染。

第二節(jié)急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection，AURI)是小兒最常見疾病。

主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。

[病因]

病毒：占90％以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒等；細菌：少數(shù)。最常見的為溶血性鏈球菌。病毒感染後也可繼發(fā)細菌感染。誘發(fā)因素：疾病、環(huán)境、溫度、護理[臨床表現(xiàn)]（一）一般類型的上感年長兒：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主嬰幼兒：以全身癥狀為主可驟然起病，高熱、精神不振、煩躁，常伴有腹痛、嘔吐、腹瀉，甚至高熱驚厥。體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大、觸痛。

（二）兩種特殊類型的上感1．皰疹性咽峽炎(herpangina)病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)於夏秋季。急起高熱，咽痛，流涎，厭食。查體可見咽、出血，咽齶弓、懸雍垂、軟齶等處有2-4mm大小的皰疹。（皰疹不累及齒齦和頰粘膜此點與皰疹性口腔炎不同）。

2．咽-結合膜熱病原體為腺病毒3、7型，好發(fā)於春夏季，可在集體兒童機構中流行。臨床以發(fā)熱、咽炎、結合膜炎為特徵。頸部、耳後淋巴結腫大，可伴有胃腸道癥狀。併發(fā)癥蔓延至鄰近組織：肺炎年長兒鏈球菌性上感：急性腎炎、風濕熱

[治療要點]

1、加強護理和對癥治療：休息，多飲水，注意呼吸道隔離，預防併發(fā)癥。2、抗病毒藥物：3、如繼發(fā)細菌感染或有併發(fā)癥者需選用抗生素確定為鏈球菌感染者應用青黴素10-14天。[護理診斷]

1．體溫過高2．口腔粘膜改變與咽都充血、口腔粘膜潰瘍有關。3．舒適的改變4、潛在併發(fā)癥高熱驚厥

[護理措施]

1．發(fā)熱的護理臥床休息多喝開水，予易消化含維生素豐富的清淡飲食。體溫38.5℃以上時，予降溫，預防高熱驚厥。2、保持口腔清潔、注意病情觀察3、病情觀察：體溫、高熱驚厥、某些傳染病的早期。4、促進舒適：室溫：18-22℃，55-60%，保持鼻腔通暢，防止影響吸奶。第三節(jié)急性支氣管炎

急性支氣管炎(acutebronchitis)是支氣管粘膜的急性炎癥，氣管常同時受累，以發(fā)熱、咳嗽、羅音及呼吸音改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。

一、病因

常見病毒與細菌混合感染。二、臨床表現(xiàn)

1、多先有上感的癥狀2、咳嗽、咳痰3、肺部聽診：呼吸音粗糙，或有幹、濕羅音（常在體位改變或咳嗽後減少甚至消失）

哮喘性支氣管炎(asthmaticbronchitis)

(一種特殊類型的支氣管炎）發(fā)病因素：與感染及嬰幼兒呼吸道解剖生理特點有關。與特異性體質(zhì)有關，是嬰幼兒的哮喘。

臨床特點

1、多見於3歲以下，有濕疹或其他過敏史的體胖患兒。2、常繼發(fā)於上感之後，有低或中度發(fā)熱，伴咳喘。3、肺部：聽診：哮鳴音、呼氣延長、少量中小水泡音；叩診：鼓音。4、有反復發(fā)作傾向，一般隨年齡增長而發(fā)作漸少，多數(shù)於學齡期痊癒，少數(shù)患兒於數(shù)年後可發(fā)展成為支氣管哮喘。

[治療要點l

1、控制感染2、對癥治療：保持呼吸道通暢、祛痰、止咳、止喘。

[護理診斷]

1．清理呼吸道無效

與痰液粘稠，氣道分泌物堆積有關。2．體溫過高

與支氣管炎癥有關。3、舒適的改變

[護理措施]

1．保持呼吸道通暢室內(nèi)溫濕度適宜，攝入充足的水分和營養(yǎng)，必要時霧化吸入經(jīng)常變換體位，以利呼吸道分泌物排出。哮喘性支氣管炎有缺氧時給予吸氧，必時予解痙劑。2．病情觀察：呼吸情況、發(fā)紺、發(fā)熱等3．健康教育：哮喘性支氣管炎有反復發(fā)作傾向。UnrinaryTractInfection,UTI泌尿道感染概述兒科常見的感染性疾病之一，發(fā)病率女孩3%-5%，男孩1%。臨床以膿尿和〈或〉菌尿為特徵。嬰幼兒UTI癥狀多不典型,容易漏診合併嚴重畸形和/或反復感染可致腎疤痕形成一、病因和發(fā)病機制宿主的易感因素致病菌的特徵（一）宿主的易感因素小兒的輸尿管長而彎曲,管壁彈力纖維發(fā)育不良女嬰尿道短,男孩包莖積垢慢性疾病等。（二）致病菌80%～90%的尿路感染由腸道桿菌引起最常見的是大腸桿菌其次為變形桿菌，副大腸桿菌，克雷白桿菌等少數(shù)為糞鏈球菌，金葡萄球菌等偶由病毒，支原體或真菌、淋球菌引起（三）感染途徑：上行感染是主要途徑。

臨床表現(xiàn)(一)急性感染新生兒以全身癥狀為主,多由血行感染引起?？蔀闊o癥狀性菌尿或呈嚴重的敗血癥表現(xiàn)。嬰幼兒期：全身癥狀重,局部癥狀輕微或缺如兒童期：下尿路感染以膀胱剌激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主,上尿路感染以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肋脊角壓痛等為主。（二）復發(fā)與再感染復發(fā)經(jīng)治療後暫時轉(zhuǎn)陰,停藥後短期內(nèi)原有致病菌又現(xiàn),癥狀再現(xiàn)。再感染經(jīng)治療已愈,停藥後較長時間(通常>6周),由另外一種致病菌侵入尿路引起)（三）慢性感染病程遷延或反復發(fā)作6個月以上，可出現(xiàn)貧血、消瘦、生長遲緩、高血壓或腎功能不全。

實驗室檢查及特殊檢查

(一)尿常規(guī)晨尿離心後鏡檢白細胞≥5個/HP為異常白細胞成堆或白細胞管型有診斷意義(二）尿細菌培養(yǎng)中段尿培養(yǎng):

1、抗生素應用前完成

2、避免污染3、菌落計數(shù)：＞10萬/ml可確診

實驗室檢查及特殊檢查

(三)影像學檢查

1.X線檢查

排泄性膀胱造影

靜脈腎盂造影2.B超檢查治療要點一般治療：休息多飲水，勤排尿。緩解癥狀抗菌治療：選擇合適抗生素、足程、復查。防止復發(fā)單元達標題1、腎病綜合癥的三高一低包括、、、。2、急性腎炎的典型表現(xiàn)、、、。三大合併癥是、、、。3、急性腎炎病人的飲食護理應為、、、。4、常見的左向右分流型先心病有

、

、

。5、小兒心率：新生兒

次/分，1歲以內(nèi)

次/分。新生兒肺透明膜病

又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，為肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。表現(xiàn)為進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。病理特徵為肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅性透明膜和肺不張，又稱新生兒肺透明膜病。多見於早產(chǎn)兒。

病因及發(fā)病機制

1、早產(chǎn)兒肺泡表面活性物質(zhì)（PS）由肺泡Ⅱ型細胞產(chǎn)生，在胎齡18-20周出現(xiàn)，胎齡35-36周以後迅速增加。

病因與發(fā)病機理2、糖尿病孕母胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素

PS合成3、誘因：圍產(chǎn)期窒息、低體溫、胎兒血流量減少窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2

通氣V/QPaO2

嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)多見於早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)生率越高。

胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~51、生時即開始或2-6小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難：呼吸急促、呼吸費力(鼻翼扇動、三凹癥、呼氣呻吟、青紫、胸廓下陷）進行性加重。

2、聽診呼吸音低。

患兒3天內(nèi)死亡率較高，多死於呼吸衰竭、心力衰竭和腦水腫等。能存活3天以上，好轉(zhuǎn)希望較大。

輔助檢查

1、血生化Pa02降低，PaC02升高，pH降低。2、分娩前查羊水：磷脂：鞘磷脂﹤2：1，提示胎兒肺發(fā)育不成熟。3、X線檢查：兩肺普遍透明度降低，內(nèi)有均勻的細小顆粒網(wǎng)狀陰影，嚴重者可融合成片。重者可整個肺野不充氣，呈“白肺”。

雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片[治療要點]

1、糾正缺氧：立即給氧2、替代治療：表面活性物質(zhì)從氣管內(nèi)滴入。氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)：吸淨氣道分泌物後再滴入藥液。使用時患兒頭稍後仰，使氣道伸直，仰臥、左側、右側、再仰臥各1/4量緩慢注入。3、維持酸堿失衡、支持治療：糾正酸中毒、保證液體與營養(yǎng)供給。

PS治療前PS治療後

PS治療前後的胸片比較

[護理診斷]

1．自主呼吸受損2．氣體交換受損與表面活性物質(zhì)缺乏、肺透明膜形成有關。3．有感染的可能與免疫力下降、侵入性搶救使感染機會增加有關。4．營養(yǎng)失調(diào)5．潛在併發(fā)癥呼吸衰竭、心力衰竭6．恐懼(家長)：與病情危重，預後差有關[護理措施]

1．維持呼吸道通暢吸淨呼吸道分泌物、頭稍後仰。2．吸氧：氧療是最重要的治療護理措施，根據(jù)病情輕重和血氣分析結果，選擇供氧方式和調(diào)節(jié)氧流量，以無青紫為宜。使PaO2維持在50-70mmHg，SaO287%-95%。（1）頭罩給氧：氧流量不少於5L/min。（2）CPAP（持續(xù)正壓呼吸）輔助呼吸：一旦發(fā)生呼氣性呻吟，立即給予呼吸機CPAP給氧。（3）氣管插管用氧：間隙正壓通氣（IPPV）及呼氣末正壓呼吸（PEEP）對反復呼吸暫?；蜃灾骱粑鼫\表兒，用CPAP後病情無好轉(zhuǎn)，應採用間歇正壓通氣(1PPV)加呼氣末正壓呼吸(PEEP)。

CPAPbynasalprongs

CPAP無創(chuàng)呼吸機2．預防感染3．嚴密觀察病情癥狀、體征：面色、呼吸的節(jié)律和頻率，尿量、血壓、兩肺呼吸音，有無濕羅音。記錄出入量、測血壓及時發(fā)現(xiàn)腎衰、休克。4．保證營養(yǎng)和液體供給5．心理護理安慰家長，使其理解和配合治療。新生兒顱內(nèi)出血

主要由缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒多見。

1、產(chǎn)傷

2、缺氧病因與發(fā)病機制

3、醫(yī)源性顱內(nèi)出血

過多搬動嬰兒輸注高滲液體輸液過快血壓急劇上升出血頻繁吸引機械通氣不當

32周以下的早產(chǎn)兒大腦側腦室和第四腦室周圍的室管膜下、小腦軟腦膜下的外顆粒層有胚胎生髮層基質(zhì)，這種組織是一個未成熟的毛細血管網(wǎng)，其血管壁缺乏膠原組織支撐，毛細管脆弱，當動脈壓突然增高時，可導致毛細管破裂。臨床表現(xiàn)

意識障礙

先興奮，後抑制,嗜睡、昏迷顱內(nèi)高壓頭圍增大,囟門凸起，尖叫。呼吸障礙呼吸增快、呼吸減慢、呼吸暫停,發(fā)紺。

眼部癥狀

凝視、斜視、眼震顫、瞳孔不等大、對光反射減弱或消失。肌張力改變

減弱或亢進

原始反射:

減弱或消失

各類型顱內(nèi)出血的特點1、硬腦膜下出血：多為產(chǎn)傷引起。2、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：典型癥狀在生後第2天發(fā)生驚厥。頭顱血腫

擦傷和瘀斑3、腦室周圍腦室內(nèi)出血：多見於早產(chǎn)兒。大部分在生後3天內(nèi)發(fā)病，最常見的癥狀為擁抱反射消失，肌張力低下，淡漠及呼吸暫停。4、小腦出血：多發(fā)生在﹤32周早產(chǎn)兒，常合併肺透膜病等。輔助檢查腦穿：CSF

影像學檢查：頭顱CT、B超治療原則

1．鎮(zhèn)靜、止痙：地西泮（安定），苯巴比妥2．降低顱內(nèi)壓：地塞米松。有腦疝發(fā)生，可慎用脫水劑如甘露醇。

3．其他治療：止血、恢復腦細胞功能的藥物、處理合併癥等護理診斷

1．潛在併發(fā)癥顱內(nèi)壓增高。2．低效性呼吸型態(tài)3．有窒息的危險與驚厥、昏迷有關4、體溫調(diào)節(jié)無效5、焦慮

護理措施

1．降低顱內(nèi)壓，密切觀察病情變化

（1）安靜少搬動，操作集中進行，頭肩部抬高15-30°。（2）需頭側位時，整個軀體也應取同側位，以保持頭正中位，以免頸動脈受壓。（3）密切病情觀察、維持有效呼吸

①生命體征②臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)2.合理用氧，保持呼吸道通暢，維持血氧飽和度在85%-95%。3．維持體溫穩(wěn)定4．心理護理告知家屬患兒病情的嚴重程度，治療效果、可能的預後。如有後遺癥出現(xiàn)，儘早指導功能訓練。

新生兒寒冷損傷綜合征（新生兒硬腫癥）

Neonatalcoldinjurysyndrome新生兒寒冷損傷綜合征(新生兒冷傷)主要由受寒引起，臨床特徵為低體溫和多器官功能損傷，嚴重者發(fā)生皮膚和皮下脂肪變硬和水腫。一、病因與發(fā)病機理1、

內(nèi)因

（Intrinsicfactors）

(1)體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟。

(2)體表面積相對較大

(3)產(chǎn)熱不足，以棕色脂肪的化學產(chǎn)熱方式為主（早產(chǎn)兒棕色脂肪含量少），缺乏寒顫等物理產(chǎn)熱方式。（4)飽和脂肪酸含量多（紅細胞多，血紅蛋白高）

2.外因（Extrinsicfactors）1)寒冷（coldness）2)攝入不足（intakedeficiency）3)早產(chǎn)（prematurebirth）4)疾?。╠iseases）①感染(infection）②窒息（asphyxia）發(fā)病機理低體溫皮下脂肪凝固→血液流動緩慢→組織灌注不足→缺氧、酸中毒、腎衰DIC、肺出血。臨床表現(xiàn)

1、低體溫：肛溫＜30℃；腋溫與肛溫的差值，可作為判斷棕色脂肪產(chǎn)熱狀態(tài)的指標。2、硬腫（1）順序：小腿→大腿外側→整個下肢→臀部→面部→上肢→全身

（2）硬腫範圍：頭頸部20%；胸腹部14%、背腰骶14%，臀部8%，雙上肢18%，雙下肢26%，雙下肢皮膚觸之硬，暗紅色，輕微指壓痕

3、多器官功能損傷（1）心音低純、心率減慢，重者心衰。（2）肺出血（3）急性腎功能衰竭

（4）休克、DIC4、病情分度分度肛溫腋-肛溫差範圍全身/器官功能改變輕≥35℃＞0＜20%無中＜35℃≤025-50%差/低下重＜30℃＜0＞50%休克、DIC、肺出血、腎衰治療要點1、複溫2、熱量和液體供給3、對癥治療：有微循環(huán)障礙者糾酸、擴容、血管活性藥。有肺出血者行機械通氣、早期使用抗凝劑、及時處理腎功能障礙及DIC4、預防感染護理診斷1、體溫過低

2、皮膚的完整性受損

與環(huán)境溫度過低等有關。3．營養(yǎng)失調(diào)

低於機體需要量：與吸吮、吞咽無力等有關。4、有感染的危險5、潛在併發(fā)癥：DIC、腎衰、肺出血

護理措施1．複溫（科學、逐漸）①肛溫>30℃，TA-R≧0置患兒於預熱至中性溫度的暖箱中，於6-12h恢復體溫。②肛溫<30℃（TA-R＜0；TA-R≧0；肛溫>30℃TA-R＜0）置患兒於比肛溫高1-2℃的溫箱中，每小時提高箱溫1℃

-1.5℃，不超過34℃,於12-24h恢復體溫。

2．合理餵養(yǎng)

用滴管、鼻飼或靜脈營養(yǎng)，保證熱能供應（輸液應加溫、控制速度）。3．預防感染、少肌注，備好必要的搶救物品。

4．觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理併發(fā)癥體溫、呼吸、脈搏、硬腫範圍、程度。觀察和記錄24小時出入量，其中奶量、尿量尤其重要。尿量是估計預後的重要指標，如每小時尿量小於1ml／kg，應立即報告。出血徵象：出血是硬腫癥患兒死亡的重要原因，肺出血：面色突然青灰，呼吸突然增快，肺部濕羅音增多。消化道出血：嘔血、黑便。新生兒敗血癥

NeonatalSepticemia第十節(jié)新生兒敗血癥

新生兒敗血癥(neonatalsepticemia)：指細菌侵入血循環(huán)並且生長繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。病例分析患兒張明，男，16天。因發(fā)熱、氣促2天，拒奶、不哭1天入院。

患兒系第一胎，第一產(chǎn)。足月順產(chǎn)，初生體重3kg，出生時無窒息，母乳餵養(yǎng)。母孕期體健，羊水早破56小時。2天前突然出現(xiàn)發(fā)熱伴氣促，體溫38.5

C左右，同時精神萎靡，反應尚可。今起見拒奶，不哭，無嘔吐，時有兩手抖動。病來兩便無殊。生後第3天全身皮膚微黃，第15天後逐漸加重。

病因和發(fā)病機制

1、自身因素：非特異性和特異性免疫功能均低下。

2、病原菌：葡萄球菌（Staphylococus）和大腸桿菌（colibacillus）

為主，條件致病菌有所增多。3、感染途徑產(chǎn)前感染（Antepartuminfection）產(chǎn)時感染（Intrapartuminfection）產(chǎn)後感染（Postpartuminfection）臨床表現(xiàn)

早髮型：生後7天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，宮內(nèi)或產(chǎn)程中感染。晚髮型：出生7天後出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，多為生後感染。臨床表現(xiàn)無特異性表現(xiàn)：早期：一般表現(xiàn)“四少一異?！保荷俪?、少哭、少動、體溫異常。病理性黃疸、常伴肝脾腫大、皮膚改變。嚴重者：呼吸、迴圈衰竭；化腦；中毒性腸麻痹；休克等。黃疸正常黃疸肝脾腫大出血傾向、瘀斑中毒性腸麻痹呼吸困難

實驗室檢查

血常規(guī)（

Bloodroutine）:WBCN血培養(yǎng)（

Bloodcultivation

）：陽性有助診斷，陰性不能排除感染灶檢查：咽、臍、皮膚等。治療要點

1、選用合適的抗菌藥物：早期、靜脈、聯(lián)合、足量、足程2、對癥與支持治療：局部病灶、保暖、營養(yǎng)供給護理診斷

1．體溫調(diào)節(jié)無效2．皮膚完整性受損

3．營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足、消耗增多有關。4．潛在併發(fā)癥化膿性腦膜炎。

護理措施

1．維持體溫穩(wěn)定

2、控制感染的護理清除病灶：臍炎：用3％過氧化氫局部清洗後塗以2％碘酊，1-2次／日。皮膚小膿皰：可用無菌針頭刺破(刺破前、後用乙醇消毒)。遵囑正確使用抗生素：有計畫使用血管。

3．保證營養(yǎng)供給

4．嚴密觀察病情變化癥狀、體征併發(fā)癥的觀察：化膿性腦膜炎、感染性休克

觀察藥物的療效和毒副作用。

新生兒黃疸

NeonatalJaundice病例分析患兒張寧，男，5天。因頭、頸部皮膚發(fā)黃而到兒科門診。

患兒系第一胎，第一產(chǎn)。36周順產(chǎn)，初生體重2.4kg，出生時Apgar評分8分，5分鐘9分，人工餵養(yǎng)，母孕期體健。體檢：肛溫：36.8℃，P：130次/分，R：42次/分

黃疸：血清中膽紅素水準升高而出現(xiàn)皮膚、黏膜及鞏膜黃染。（﹥34.2μmol/L（2mg/dl））新生兒黃疸：新生兒時期，血清中膽紅素水準升高而出現(xiàn)於皮膚、黏膜及鞏膜黃染。(﹥

5-7mg/dl)膽紅素分類：間接膽紅素（未結合膽紅素：脂溶性）、直接膽紅素（結合膽紅素：水溶性）正常膽紅素的代謝未結合膽紅素+白蛋白血循至肝臟未結合膽紅素+Y、Z蛋白肝細胞內(nèi)未結合膽紅素+葡萄糖醛酸結合膽紅素經(jīng)膽汁排泄至腸道結合膽紅素細菌分解

尿膽原、尿膽素、糞膽素新生兒膽紅素代謝的特點

1、膽紅素產(chǎn)生過多2、肝功能不成熟肝細胞攝取未結合膽紅素能力差：Y、Z蛋白不足

肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟肝臟對膽紅素的排泄能力不足3、腸肝迴圈增加新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸生理性黃疸1、出現(xiàn)黃疸的時間:

足月兒生後2-3天出現(xiàn)，一般在4-5天達高峰；

2、黃疸持續(xù)的時間:

足月兒<2weeks;早產(chǎn)兒<4weeks

3、血清膽紅素濃度

足月兒：＜205.2μmol/L

早產(chǎn)兒：＜

256.5μmol/L

注意:早產(chǎn)兒的血清膽紅素<171μmol/L時也可能發(fā)生膽紅素腦病.病理性黃疸

1、黃疸出現(xiàn)過早：生後24h小時內(nèi)。

2、程度過重或進展過快：﹥85μmol/L/d

3、持續(xù)時間過長

4、退而複現(xiàn)或進行性加重

5、血清結合膽紅素﹥26μmol/L

病理性黃疸的原因

感染性新生兒敗血癥新生兒肝炎非感染性新生兒溶血病

先天性膽道閉鎖母乳性黃疸遺傳性疾病藥物性黃疸：VK3、VK4

不同原因所致的黃疸，血清膽紅素的類型不同。新生兒肝炎

主要由病毒引起特點：起病較緩，持續(xù)時間較長，可伴有消化道癥狀大便顏色變淺，嚴重時可呈灰白色；尿色深黃肝臟輕度至中度腫大膽紅素增高，以結合膽紅素增高為主；

母、嬰血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我國以ABO血型不合者占多數(shù)，Rh血型不合者較少。

1、分類（1）ABO血型不合：母O型，胎兒A或B型者得病機會多。（2）Rh血型不合：母Rh(-),胎兒Rh(+)。

新生兒溶血病2、臨床表現(xiàn)：（1）黃疸：病兒常於生後24小時以內(nèi)或第二天出現(xiàn)，並迅速加重。嚴重者發(fā)生高膽紅素腦病。（2）貧血（3）肝脾腫大高膽紅素腦?。ê它S疸）：血清中間接膽紅素增高，引起大腦神經(jīng)細胞黃染。多發(fā)生於生後2-7天，早產(chǎn)兒易發(fā)生。警告期表現(xiàn)為反應低下，肌張力下降，吸吮弱，繼之驚厥。

1、概述；指新生兒在母乳餵養(yǎng)不久後出現(xiàn)黃疸，並排除了其他引起黃疸的原因，發(fā)生率約1%。2、原因：不完全清楚，目前認為其母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶(β-GD)活性過高，使膽紅素腸-肝迴圈增加有關。

3、診斷性試驗：暫停哺母乳48小時，停母乳後1-3天若膽紅素下降≥50％，可基本確立診斷。

母乳性黃疸治療

1、治療原發(fā)疾病

2、降低血清膽紅素光照療法（光療）原理：未結合膽紅素（非水溶性）藍光照射水溶性物質(zhì)從膽汁和尿中排出3、降低游離膽紅素

（1）酶誘導劑（2）輸白蛋白、血漿4、控制感染5、支持療法

光療指征血清膽紅素水準

足月兒>205μmol/L低出生體重兒

>170μmol/L極低出生體重兒

>102μmol/L超低出生體重兒>85μmol/L黃疸出現(xiàn)早、進展快出生前已診斷為溶血病

光療方法及注意事項P100光療前準備(小兒準備)保持箱周溫度：28

C_32

C、50%—65%、體溫：36

C_37

C

均勻受光保證水分和營養(yǎng)供給（每日口服水增加30%—50%）光療時間：每天照射12小時，連續(xù)數(shù)天,單面照2小時換體位一次.燈管的使用壽命：300小時能量輸出減弱。

光療的副作用

視網(wǎng)膜受損不顯性失水增加發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥新生兒黃疸的護理[護理診斷]潛在併發(fā)癥

膽紅素腦病。知識缺乏(家長)與對黃疸認識缺乏有關。

[護理措施]1、嚴密觀察病情：

生命體征；黃疸的部位、程度、血清膽紅素濃度；（黃疸的評估方法）膽紅素腦病的早期表現(xiàn)：嗜睡、肌張力減退；大便情況；有無抽搐黃疸的評估方法1、肉眼目測法2、經(jīng)皮測膽紅素法：經(jīng)皮膽紅素檢測儀3、靜脈血自動生化分析儀式測定法黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀幹上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀幹下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）黃疸部位與黃疸程度

2、注意餵養(yǎng)：耐心、保證奶量攝入3、預防核黃疸的護理光療、白蛋白和酶誘導劑、糾酸、忌快速輸注高滲液。4、做好光療和換血治療的準備工作與護理工作。

健康教育

讓家長初步瞭解如何判斷生理性黃疸和病理性黃疸，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。

生理性黃疸不需特殊處理。提早開奶，有助於減輕黃疸。母乳性黃疸：囑可繼續(xù)母乳餵養(yǎng)，但可改由隔次母乳餵養(yǎng)逐步過渡到正常母乳餵養(yǎng)。若黃疸嚴重，患兒一般情況差，可考慮暫停母乳餵養(yǎng)，待黃疸消退後再恢復母乳餵養(yǎng)。

病例分析一

患兒張曉，男，10天。因發(fā)熱、氣促2天，拒奶、不哭1天入院。

患兒系第一胎，第一產(chǎn)。足月順產(chǎn)，初生體重3kg，出生時無窒息，母乳餵養(yǎng)。母孕期體健，羊水早破56小時。2