解剖型非骨水泥全假體髖

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解剖型非骨水泥全髖假體非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥Ribbed柄全套器械T.O.P髖臼局部側(cè)臥位時，患側(cè)在上，腋下墊起，以不影響下部上肢循環(huán)為度。上面的上肢放于側(cè)臥架上，并用約束帶固定。腹、背側(cè)下部，用軟面沙袋墊穩(wěn)，特別是肩、臀部要墊牢，防止?jié)L動，并在肩胸部用約束帶固定下肢要交錯放置，且關(guān)節(jié)處要墊以軟墊，以免壓傷及影響下肢循環(huán)

側(cè)臥位架前方最好頂在恥骨聯(lián)合上，前方放在骶骨將患者固定于側(cè)臥位以髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路為例。切口起自髂后上棘遠端約10cm處，沿臀大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，繼轉(zhuǎn)向股骨干方向，向下延伸約5cm將下肢伸直內(nèi)旋，顯露外旋肌群在大粗隆前方的止點,在外旋肌的止點處切斷，即切斷梨狀肌.上下孖肌.閉孔內(nèi)肌.股方肌,用線縫上并牽向后側(cè)以利于縫合并可保護坐骨神經(jīng)鈍性別離關(guān)節(jié)囊外的脂肪組織，顯露關(guān)節(jié)囊。分別于髖臼緣和股骨粗隆間切開關(guān)節(jié)囊并作大部切除從遠端向近端沿股骨頸方向切開關(guān)節(jié)囊至髖臼緣使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，腳心朝上，一般即可以使關(guān)節(jié)脫位。如果脫位困難可以用一把拉勾放在股骨頸的下方同時往上拉。如果關(guān)節(jié)僵硬那么可以先行股骨頸截骨可以用截骨板或髓腔銼確定截骨平面將下肢伸直內(nèi)旋，配合使用髖臼拉鉤充分顯露髖臼區(qū)域。通常髖臼拉鉤的位置為：第一只插在髖臼前上方，牽開縫匠肌、股內(nèi)側(cè)??；第二只插在髖臼后上方，牽開臀??；第三只置于髖臼前下方去除髖臼周圍的骨贅和關(guān)節(jié)囊以及髖臼內(nèi)的軟組織，注意保護髖臼橫韌帶注意：由于關(guān)節(jié)盂唇上的骨贅會引起關(guān)節(jié)活動時候的碰撞，所以必須要切除。在假體安放過程中，凡能影響安裝假體，或影響關(guān)節(jié)活動度的骨贅均應(yīng)該切除。盂唇在上外杯之前需要切掉，否那么會造成顯露不好，并影響外杯的植入。另外，如果不切除盂唇，上外杯時，盂唇上的軟組織有可能被帶入髖臼內(nèi)，會影響固定效果。外杯裝好以后，小心地用骨刀或咬骨鉗把多余的骨質(zhì)去除。如果上外杯之前切骨贅，有可能會破壞骨性髖臼的形狀，影響T.O.P.杯的固定髖臼顯露困難的原因：切口的問題，體位的原因，顯露不充分，病人肥胖、出血，都可以造成顯露困難。較常見的原因是前方入路時，后關(guān)節(jié)囊切除比較徹底，但是前關(guān)節(jié)囊在髖臼緣上的止點沒有切除，當關(guān)節(jié)囊有攣縮的時候，會造成顯露不好當病人患有先髖或者陳舊骨折時，往往伴有髂腰肌的攣縮，需要將髂腰肌切斷，才能使髖臼的顯露清楚后入路時，需要將外旋肌群切斷，比方梨狀肌、上下仔肌等，但是當股方肌比較興旺、肌肉力量比較強大時，肌肉不切斷，會造成不能內(nèi)旋，有的時候也會影響髖臼的顯露用髖臼銼磨削髖臼軟骨，髖臼銼自小到大直到顯露出髖臼的軟骨下骨〔即界面有較均勻的點狀出血〕使用髖臼銼時應(yīng)注意：將髖臼銼完全植入髖臼內(nèi)后再開動動力，防止損傷髖臼的邊緣注意保持髖臼銼的方向〔外翻55°，前傾15°〕切忌使用髖臼銼時做搖擺狀動作

用髖臼銼的時候，外翻的角度應(yīng)該是55度，因為要求的T.O.P.外杯植入時外翻角度是55度根據(jù)T.O.P.杯“雙赤道〞設(shè)計的理念，由于骨性髖臼的入口平面是外翻55度。當外杯外翻55度時，外杯和骨性髖臼的接觸是最大、最好的，而應(yīng)力傳導(dǎo)的方向也是最合理的。而設(shè)計內(nèi)杯是放在45度的外翻位置上，這樣解決了頭臼覆蓋的問題

髖臼銼使用的本卷須知：可以從小號髖臼銼開始，然后逐漸加大號，也可開始就用比股骨頭小兩號的銼需注意髖臼的底部尤其是圓韌帶窩的周圍，很容易形成骨質(zhì)增生，當用比較大的髖臼銼時，髖臼底部圓韌帶窩的增生或者是圓韌帶窩周圍的軟骨很難銼到，所以要從小號銼開始用小號銼時，要注意使用時的力度和方向。銼圓韌帶窩周圍軟骨時尤其要注意，只需將周圍軟骨磨去即可，窩內(nèi)有時需要植骨。如果把圓韌帶窩銼平，可能會造成髖臼其他處大局部的骨質(zhì)銼得太深骨性髖臼不是一個真正的半圓，和髖臼銼的形狀有一定的區(qū)別。用髖臼銼的目的，是把軟骨剔掉，顯露出軟骨下骨；并將骨性髖臼的形狀跟髖臼銼的形狀做成一致髖臼銼磨完以后，一定要使髖臼形成一個真正的半圓，即與髖臼銼和外杯的形狀一致。如果形狀不一致，壓配的效果就不好磨髖臼的最終目的是為了獲得一個比較好的金屬外杯的壓配效果試模。通常情況下所選試模的外徑比最后使用的髖臼銼規(guī)格大2mm一定要使金屬試模對骨性髖臼形成壓配效果，即試模用錘打入低于髖臼入口平面1～2mm后，試模柄可以無需手扶而固定在髖臼內(nèi)翻開所選髖臼假體(與試模型號相同〕的金屬外杯，連接相對應(yīng)的金屬外杯植入托和植入桿將髖臼植入定位器連接在金屬外杯植入桿上，注意髖臼切跡的位置，有節(jié)奏地將髖臼假體錘入，切忌使用暴力，直到髖臼假體與骨性髖臼完全吻合，期間注意髖臼假體的外翻(55°)和前傾(15°)

外杯植入器中間的桿,正常情況一般會超出外杯觀察孔一到兩個螺紋。如果長出很多，仍需要把外杯植入器擰緊去打入，但觀察孔處的骨質(zhì)被人為地造了一個缺損，這時需要通過觀察孔向缺損處植骨。如果不擰緊外杯就操作的話，由于受力不均勻，器械很容易被打壞假體打入困難時的本卷須知：T.O.P.杯的直徑不包括突起來的齒，如果包括突起來的齒，直徑會大出1.5至2毫米。所以在打真正的假體之前，需要用同型號的、大一個型號的五角試杯反復(fù)測試一下此外，還涉及到髖臼的骨質(zhì)情況。如果髖臼的骨質(zhì)情況比較硬，彈性很差，髖臼的邊緣骨贅可能都比較硬，如果選大一號的，實際上假體的直徑要比髖臼銼大出四個毫米，這時候植入外杯確實比較困難，所以要反復(fù)用試模去試旋下金屬外杯植入桿，取除金屬外杯植入托用測深尺通過金屬外杯的觀察孔確認是否與骨性髖臼完全吻合，必要時可通過觀察孔植入骨泥根據(jù)假體植入后的穩(wěn)定情況決定是否使用髖臼螺釘使用髖臼螺釘時，先將髖臼螺釘封堵螺帽取下，通過萬向?qū)с@用萬向智能鉆頭經(jīng)髖臼螺釘孔鉆孔，用測深尺確認所用髖臼螺釘?shù)拈L度，用萬向內(nèi)六角改錐將髖臼螺釘旋入，注意髖臼螺釘?shù)穆菝辈荒芨叱鼋饘偻獗耐獗?，以免影響?nèi)杯的植入打髖臼螺釘時本卷須知：在打孔時，不要鉆得太深。鉆得太深，由于鉆頭比螺釘孔要細很多，會造成釘孔的方向不好把握。經(jīng)驗是只需將軟骨下骨這一層打透，有一定深度即可。髖臼螺釘是松質(zhì)骨自攻絲螺釘，只需注意方向完全可以擰入不能打到對側(cè)皮質(zhì)，臼杯螺釘應(yīng)釘在松質(zhì)骨中。髖臼螺釘是松質(zhì)骨螺釘，如果打到對側(cè)皮質(zhì)會產(chǎn)生危險。這是由于對側(cè)皮質(zhì)是骨盆內(nèi)壁，而骨盆內(nèi)有動靜脈走行，如果打透皮質(zhì)的話，會發(fā)生危險在用髖臼銼修整髖臼以后，可能會發(fā)現(xiàn)，軟骨下骨有囊性的改變。這時一定要把囊壁的內(nèi)容物挖出來，然后植骨。如果沒有看到這個囊性改變或沒有摸到，臼杯螺釘正好打到囊性改變中，可能會造成有的螺釘松動如果第二釘感覺特別松，而第一釘已經(jīng)打好了，這時應(yīng)該把松的釘子取出來，用小骨粒往里塞，塞到釘眼里邊。而打好的、牢靠的釘子不必再重新打入，只要保持其不松動即可。打釘子的時候，如果第一個釘子打歪，或者是擰不上勁，在重新擰釘?shù)臅r候，一定要在釘眼里面塞上骨頭，才能重新擰釘，這樣會防止螺釘松動用相應(yīng)的內(nèi)杯試模置入，通過金屬外杯緣上的內(nèi)杯定位柱和內(nèi)杯緣上的定位槽之間的關(guān)系確認髖臼切跡的位置

在確認假體的位置后將內(nèi)杯試模置入

至此髖臼假體暫時告一段落

內(nèi)杯試模的使用是有必要的，原因是內(nèi)杯打入以后，用髖臼銼加上頸領(lǐng)試模與試模頭測試髖關(guān)節(jié)松緊度時，會造成內(nèi)杯摩擦損傷另外T.O.P.杯是赤道設(shè)計，內(nèi)杯上面的五個齒，卡到外杯的小柱上，放到中間的位置與后旋或前旋時，得出頭臼覆蓋的結(jié)果不同。即內(nèi)杯在外杯上通過旋轉(zhuǎn)出不同的位置，可以改善頭臼覆蓋的面積髖、膝關(guān)節(jié)均屈曲90°，內(nèi)旋內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，助手頂住膝關(guān)節(jié)向后用力，同時，兩個板鉤放在股骨頸部，另一個板鉤自截骨端翹住股骨頸后緣，即可充分顯露股骨截骨面注意保護臀中肌，準備股骨局部的操作選擇使用開口器或峨嵋鑿在轉(zhuǎn)子間窩處沿股骨髓腔的方向開口深度約1～1.5cm使用軟鉆連接動力工具沿股骨髓腔鉆入，注意防止將軟鉆穿出髓腔，同時注意鉆入深度〔從股骨近端截骨面中點向下150mm〕軟鉆使用應(yīng)由小到大直到軟鉆與股骨髓腔的皮質(zhì)有輕微接觸為止，由此可以確認股骨假體的遠端直徑建議做RIBBED一定要用軟鉆。用軟鉆的目的，一是把股骨近端干骺端的松質(zhì)骨翻開一個通道，使隨后打髓腔銼時方向感覺更好；另外還可以探明髓腔遠端的直徑，去選擇相應(yīng)的髓腔銼用軟鉆時一定要注意手法，尤其是8號軟鉆，如果助手把體位擺得不好，容易打穿髓腔。在用軟鉆的時候，應(yīng)該一個原那么，即鉆的時候不要用力推，推的時候不要鉆每錘入兩下髓腔銼應(yīng)向下有所進入，否那么，應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，比方：鑿除局部大轉(zhuǎn)子處的骨質(zhì)、股骨近端髓腔狹窄時可用短柄球鉆作修整、髓腔銼柄的打入方向、所選髓腔銼柄規(guī)格大小的問題等打入過程中注意髓腔銼的前傾角，通常情況下髓腔銼的截面長軸與股骨近端截骨面的長軸重疊即可用平頭銼套入髓腔銼頸部將股骨近端截骨面修整不要擔憂磨平器能磨到髓腔銼的領(lǐng)部,因為磨平器與髓腔銼的領(lǐng)部接觸不到股骨近端截骨面一定要修平整，否那么假體頸領(lǐng)與截骨面不能完全吻合，將不能表達有領(lǐng)假體的特點安裝頸領(lǐng)試模和金屬試模頭試領(lǐng)

一定要與截骨面完全接觸。試頭一定要安裝到位復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查股骨假體和髖臼假體之間的位置是否正確。通常情況下，對后外側(cè)切口，在髖關(guān)節(jié)屈曲90°、內(nèi)旋45°不脫位，頭臼覆蓋率到達50％即為適宜再次脫位髖關(guān)節(jié)，取下頸領(lǐng)試模和試模頭重新將髓腔銼柄連接髓腔銼，用音叉小心取出髓腔銼將內(nèi)杯假體連接植入器植入，注意內(nèi)杯與外杯之間的連接方式，防止暴力錘入和周圍軟組織嵌入，確認內(nèi)杯與外杯連接確切選用與髓腔銼相同規(guī)格的股骨假體，連接打入器，有節(jié)奏地將假體植入如果髓腔銼打入順利，而假體植入困難，要注意檢查假體的打入方向。在植入假體時由于助手不注意，將體位改變，造成假體植入方向并不是沿著髓腔銼打入的方向；或者打入假體的時候，不是沿著原來的髓腔按節(jié)奏打，而是直接使用暴力打，都可能會造成假體植入困難在RIBBED假體植入后，植骨的方法是將假體植好以后，再將領(lǐng)托摘下來向里植骨如果把松質(zhì)骨插到溝槽里面再往里打的時候，骨塊很容易掉下來，掉到髓腔以后會形成新的骨性阻擋，這樣植入假體的時候會非常的困難用髓腔銼的時候，如果手法不是很好，使股骨近端的松質(zhì)骨都被破壞，可以植入假體后把領(lǐng)托摘