某人民醫(yī)院臨床合理用藥與典型病例解析培訓課件

臨床合理用藥與典型病例解析培訓*市人民醫(yī)院藥學部主要內容《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）1

我院臨床使用藥物中典型問題分析2?抗菌藥物臨床應用指導原那么?〔2021版〕Part1中國全民式濫用抗生素我國抗生素人均消費是美國10倍?？股貫E用成災，80%病人被使用。以抗生素為代表的抗菌藥物濫用已經成為我國醫(yī)療行業(yè)十分突出的問題。中國是全球抗生素濫用最嚴重的國家。抗生素濫用原因很多，但在中國，最主要的原因或許在于已成無人愿意負責的公地。根據(jù)中國科學院廣州地球化學研究所應光國課題組發(fā)布的研究結果，2021年中國抗生素總使用量約為16.2萬噸，占全球一半。其中人使用了48%。2021年，華東理工大學等機構報告稱，中國地表水中含有68種抗生素。上海復旦大學2021年4月抽檢結果顯示，江浙滬近6成兒童尿液中含有抗生素?？股貫E用之弊，在于制造“超級病菌〞，間接害死人，并且不分國界民族。英國專家預言，假設無應對，2050年，中國每年會有100萬人死于“超級細菌〞，全球對應的人數(shù)是1000萬?？股啬退幘尤惑@動了G20!

G20杭州峰會公報專門列舉闡述影響世界深遠因素，抗生素耐藥性赫然位列其中?？股啬退幠┤找阎?！黑暗年代已經降臨

“抗生素最終防線〞或許就要被攻破了！美國出現(xiàn)了第一例耐多粘菌素大腸桿菌感染病例。多粘菌素被稱為“抗生素的最終防線〞之一，而耐多粘菌素抗藥菌在抗生素使用相對嚴格的美國出現(xiàn)，根本等于耐藥末日已至。粘菌素早在1959年就開始使用，然而由于對腎臟有損害，于上世紀七八十年代停止用于人體，但是在畜禽飼養(yǎng)業(yè)中仍廣泛使用。不過，由于細菌對抗生素的耐藥性越來越強，這名“老將〞又披掛上陣?！八且环N老抗生素，但它是我們所剩唯一能對抗‘噩夢細菌’的抗生素。〞2021年11月14日-20日是世界衛(wèi)生組織發(fā)起的“提高抗生素認識周〞。本年度宣傳活動的主題為“慎重對待抗生素〞附加損害定義指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學損害及不良反響包括：篩選出耐藥菌株篩選出真菌菌株篩選出致病性增加的菌株促進定植以及增加感染菌株致病能力附加損害導致的耐藥菌株全球關注的多重耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌(MRCNS)耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕產超廣譜-內酰胺酶腸科桿菌(ESBLs)多重耐藥的銅綠假單胞菌〔MDRPA〕多重耐藥的鮑曼不動桿菌〔MDRAB〕泛耐藥鮑曼不動桿菌〔PDRAB〕碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌〔CRAB〕“超級細菌〞〔NDM-1〕多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮指導原那么主要內容抗菌藥物臨床應用管理2各類抗菌藥物簡介3抗菌藥物臨床應用的基本原則1各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則4抗菌藥物治療性應用的根本原那么一、根據(jù)患者的病癥、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物.由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物,有條件的醫(yī)療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本〔尤其血液等無菌部位標本〕送病原學檢測.

三、抗菌藥物的經驗治療細菌性感染取標本培養(yǎng)無法取標本經驗治療陽性結果治療反響陰性結果+調整方案感染部位根底疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反響當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)該用嗎？

發(fā)熱原因感染性疾病〔病毒、細菌、支原體、結核等〕非感染性疾病腫瘤免疫病過敏反響〔包括藥物熱〕中樞性高熱皮膚病功能性低熱

白細胞增高的原因急性化膿性感染尿毒癥白血病組織損傷急性出血劇烈運動進食后妊娠新生兒炎癥病原體感染正確診斷是正確治療的前提

慢性咳嗽和黃痰

哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反響胃酸反流

吸煙相關的慢性支氣管炎支氣管擴張癥

彌漫性細支氣管炎肺泡蛋白沉積癥選擇哪種抗菌藥物感染部位的常見病原學選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/平安性/費用考慮藥代動力學/藥效動力學考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功不全/肝功不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素殺菌/抑菌/單藥/聯(lián)合/靜脈/口服/療程

經驗性抗感染治療－藥物選擇評估病原體-有地而放矢評估耐藥性-到位不越位減少/防止隨意使用廣譜/超廣譜抗菌藥物/聯(lián)合多種藥物聯(lián)合在流行病學的根底上做到個體化評估病原體/進行分層根底疾病/近期住院情況〔ICU〕/晚發(fā)的醫(yī)院感染/抗生素暴漏

四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥

五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案◆品種選擇：提出品種選擇盡可能選擇選擇針對性強、窄譜、平安、價格適當?shù)目咕幬?。◆給藥劑量：治療重癥感染〔如血流感染、感染性心內膜炎等〕和抗菌藥物不易到達的部位的感染〔如中樞神經系統(tǒng)感染等〕，抗菌藥物劑量宜較大〔治療劑量范圍高限〕；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，那么可應用較小劑量〔治療劑量范圍低限〕。123456◆給藥途徑：增加了中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。病情影響口服吸收〔如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等〕不能口服或不能耐受口服〔如吞咽困難者〕抗菌譜適宜但無口服劑型需在感染組織或體液中迅速到達高藥物濃度以達殺菌作用者不良感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療〔如血流感染、重癥肺炎患者等〕患者對口服治療的依從性差

注射接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量防止：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能到達有效濃度，反而易導致耐藥菌產生?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以到達有效治療濃度時②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜外表的感染◆給藥次數(shù)：為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原那么給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日屢次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次?！艚o藥療程：一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病◆聯(lián)合用藥的指征：1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反響。預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染◆用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；◆適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；◆預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染；◆限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染；◆應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或根底狀況。原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥；抗菌藥物預防性應用的根本原那么以下情況原那么上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道〔包括氣管插管或氣管切口〕患者。感染發(fā)生時機、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經濟學評估不用用預防應用指征——要不要用？預防應用指征——要不要用？預防應用指征——要不要用？品種選擇原那么——用什么藥？教材第8-9頁品種選擇原那么——用什么藥？首劑用藥時機——何時使用？預防應用療程——使用多久？延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染時機增加。高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。三、侵入性診療操作抗菌藥物預防應用教材第10頁抗菌藥物臨床應用管理

二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理◆明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥物管理的核心策略。◆重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經長期臨床應用證明平安、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對低的抗菌藥物，而且應是已列入根本藥物目錄，?國家處方集?和?國家根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?收錄的抗菌藥物品種?！裘鞔_了制定抗菌藥物分級管理目錄的根本原那么?！籼岢龆壱陨厢t(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和標準化管理的培訓。處方權限與臨床應用指導原那么主要內容抗菌藥物臨床應用管理2各類抗菌藥物簡介3抗菌藥物臨床應用的基本原則1各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則4我院臨床使用藥物中典型問題分析Part2一、抗菌藥物〔一〕頭孢哌酮舒巴坦的平安使用問題：【適應癥】三代頭孢含酶抑制劑。適用于敏感菌引起的院內中重度感染，如下呼吸道感染、腹膜炎、膽囊炎、腹腔感染、敗血癥等。尤其適用于臨床產Esbls酶感染及鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌引起感染?！窘砂Y】1.對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其他頭孢菌素類過敏者禁用?！静涣挤错憽孔畛Ｒ姷母弊饔脼槲改c道反響。過敏反響表現(xiàn)為斑丘疹〔0.6%〕和蕁麻疹〔0.08%〕。這些過敏反響易發(fā)生在有過敏史，特別是對青霉素過敏的患者中。長期使用可發(fā)生可逆性中性粒細胞減少癥。一過性嗜酸細胞增多、血小板減少癥、低凝血酶原血癥等?！颈揪眄氈?.患者在使用頭孢哌酮期間及停藥后5天內飲酒可引起雙硫侖樣反響。應防止與含酒精成分藥物同用，如氫化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑等。2.與肝素、華法林等抗凝藥以及阿司匹林等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥同用可抑制血小板功能，減少凝血因子的合成，增加出血的危險。案例：1.患者既往有青霉素過敏史，重癥感染給予頭孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出現(xiàn)顏面部、四肢、軀干大面積皮疹，判定為“多形紅斑性藥疹〞，給予大劑量糖皮質激素治療后，好轉。2.老年患者，肺部感染使用頭孢哌酮舒巴坦，患者入院時查凝血各項指標差，用藥治療幾日后，患者出現(xiàn)血尿等。〔二〕左氧氟沙星、頭孢曲松等左氧氟沙星：1.平安性喹諾酮類藥物可引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等嚴重中樞神經系統(tǒng)不良反響，在有中樞神經系統(tǒng)根底疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統(tǒng)根底疾病〔腦炎〕的患者。左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素會引起神經肌肉阻斷，可使重癥肌無力患者的肌無力惡化；也可以導致顱內壓升高和中樞神經系統(tǒng)刺激病癥國家不良反響監(jiān)測中心對該藥發(fā)出預警：重癥肌無力患者使用氟喹諾酮類藥品可能導致死亡或需要輔助呼吸。2.合理性：臨床主要表現(xiàn)為超范圍、大劑量過度用藥?！?〕該藥臨床使用過度，應嚴格掌握適應癥，不得將該藥隨意用于“上感〞、“咽炎〞、“扁桃體炎〞?！?〕該藥為濃度依賴性抗菌藥物，應24h給藥一次。臨床常見一日兩次給藥，甚至有0.5g，q12h，給藥。3.關注到的特殊不良反響：〔1〕喹諾酮類藥物尚可引起少見的光毒性反響。在接受本品治療時應防止過度陽光曝曬和人工紫外線?！?〕可能不可逆轉的周圍神經病變〔3〕影響糖尿病患者的血糖控制水平頭孢曲松我院存在不合理用藥表現(xiàn)：1.超劑量用藥、用藥頻次不合理；2.使用該藥時有合并使用鈣劑的現(xiàn)象，如葡萄糖酸鈣；3.藥物使用無指征。該藥曾發(fā)生多起因頭孢曲松或可疑頭孢曲松引起的嚴重藥物不良反響〔外院發(fā)生〕國家不良反響監(jiān)測中心對該藥發(fā)出預警：警惕該藥發(fā)生的嚴重不良反響：表現(xiàn)為過敏性休克，臟器功能受損及中毒性大皰性表皮松解性藥疹等。國家總局要求：1.禁用于對頭孢菌素過敏的病人。2.嚴格掌握適應癥及藥物劑量。3.嚴格掌握配伍禁忌。使用本品時停用一切含鈣制劑，也不能在短時間內〔48小時內〕使用含鈣的藥物。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有能導致致死性結局的不良事件。4.注意應在藥品配制后立刻使用。假設發(fā)生頭孢曲松過敏反響嚴禁使用鈣劑搶救。二、質子泵抑制劑國家不良反響監(jiān)測中心對該類藥發(fā)出預警：警惕質子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風險以及與氯吡格雷的相互作用：1.骨折風險：提示升高的風險可能與劑量、用藥時間相關。

2.低鎂血癥風險：可表現(xiàn)主要有疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常。

3.與氯吡格雷相互作用，奧美拉唑對氯吡格雷的抑制作用最明顯要求：1.在處方質子泵抑制劑時應考慮低劑量、短療程的治療方式。2.如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPI，應考慮使用不會產生強烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。3.嚴格掌握質子泵抑制劑用于應激性潰瘍的適應癥。三、抗病毒藥喜炎平注射液【功能主治】：清熱解毒，止咳止痢。用于支氣管炎、扁桃體炎、細菌性痢疾。【用藥劑量】：成人250mg-500mg/日

兒童一日5-10mg/kg，最高劑量不得超過250mg?！咀⒁狻浚涸袐D禁用。老人嬰兒慎用。嚴格控制輸液速度，兒童以30-40滴/分鐘為宜，成人以30-60滴/分鐘為宜，滴速過快可能導致頭暈、胸悶、局部疼痛。我院臨床存在兒童超劑量用藥現(xiàn)象。國家不良反響監(jiān)測中心對該類藥發(fā)出預警：警惕喜炎平注射液的嚴重過敏反響1.喜炎平注射液易發(fā)生過敏反響，對穿心蓮類藥物過敏者禁用，過敏體質者慎用。2.嚴禁與其他藥物混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。3.嚴格按照說明書規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量使用。注射用單磷酸阿糖腺苷【適應癥】：用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細胞病毒感染?！居梅ㄓ昧俊浚撼扇税大w重一次5-10mg/kg，一日一次該藥說明書中無兒童劑量，確需使用時，劑量為：1歲以內劑量=0.01*〔月齡+3〕*成人劑量；1歲以上劑量=0.05*〔年齡+2〕*成人劑量。【本卷須知】：1.不可與含鈣的輸液配伍；2.不宜與血液、血漿及蛋白質輸液劑配伍；3.別嘌呤醇可加重本品對神經系統(tǒng)的毒性，不宜與別嘌呤醇并用；4.與干擾素同用，可加重不良反響該藥在兒科使廣泛用于各類病毒感染，需掌握使用適應癥。國家不良反響監(jiān)測中心對該藥發(fā)出預警：注射用單磷酸阿糖腺苷的報告數(shù)量呈快速增長趨勢，嚴重不良反響報告較多，超適應癥用藥現(xiàn)象比較突出，14歲以下兒童使用注射用單磷酸阿糖腺苷發(fā)生不良反響的報告約占80%。單磷酸阿糖腺苷只對DNA病毒有效，而引起支氣管炎、肺炎、手足口等常見病毒如鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等均為RNA病毒，不宜應用單磷酸阿糖腺苷治療。注射用單磷酸阿糖腺苷目前尚無兒童應用本品的平安性和有效性的系統(tǒng)研究資料，用于兒童治療時應權衡利弊。

注射用阿昔洛韋該藥對單純皰疹病毒〔HSV〕具有高度的選擇性抑制作用；對水痘〔HZV〕、EB病毒也有抑制作用，對巨細胞病毒(CMV)活性較差【適應癥】：1.重癥生殖器皰疹；2.免疫缺陷者皮膚粘膜單純皰疹或嚴重帶狀皰疹；3.單純皰疹性腦炎；4.免疫缺陷者合并水痘?！咀⒁狻浚?.靜脈滴注，配制濃度不超過7g/L，每次滴注時間在1小時以上。2.成人一日最高劑量按體重為30m