先心病術(shù)后水電質(zhì)管理策略

小兒先心病術(shù)后水、

電解質(zhì)管理策略1整理ppt提綱一、體液概述二、電解質(zhì)平衡三、利尿劑的選擇2整理ppt不同年齡的體液分布〔占體重％〕

體液總量細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液間質(zhì)液

血漿新生兒

80354051歲70402552～14歲65－7040205成人

55－6040－4510－155年齡越小體液總量越多，尤其是間質(zhì)液3整理pptCPB后液體失衡CPB血液稀釋細(xì)胞外液增加〔12.5％〕炎性反響胸膜腔滲液、出血低心排急性腎損傷呼吸機(jī)正壓通氣抗利尿激素增加術(shù)后24－48h，有持續(xù)的毛細(xì)血管滲漏和組織間液的積聚，通過(guò)膠體和血制品進(jìn)行被動(dòng)的容量置換4整理ppt液體平衡評(píng)估體檢：浮腫、肝臟、皮膚彈性、前囟…監(jiān)測(cè)：HR、BP、CVP、PRA、PLA進(jìn)出液量：液體輸入、尿量、胸腔引流、胃腸引流實(shí)驗(yàn)室：HCT、電解質(zhì)濃度、膠體滲透壓5整理ppt液體管理策略早期限制水、鈉攝入〔根底液量的50～80％〕心功能穩(wěn)定〔根底液量100ml/kg.d〕額外喪失、額外補(bǔ)〔血液、胸膜滲液、胃液〕利尿劑－幫助潴留液體排除腎功能障礙：液體攝入：＝前1d尿量＋額外喪失量＋隱性失水量－內(nèi)生水量6整理ppt術(shù)后液體需要量表〔ml/kg〕時(shí)間體外非體外術(shù)日23－4術(shù)次日3－44第一個(gè)10kg44第二個(gè)10kg22第三個(gè)10kg117整理ppt液體攝入總量攝入總量：靜脈維持液、各導(dǎo)管沖洗液、血制品、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)〔鼻飼、口服〕靜脈維持液：1/4-1/5張含鉀葡萄糖氯化鈉液進(jìn)食者〔半流質(zhì)〕，攝入量按70％計(jì)量開(kāi)放暖床增加10～15％液體量體溫升高1℃，不顯性脫水量增加12ml/kg.d8整理ppt不同年齡小兒液體日需量年齡體重(kg)

需液量(ml/kg.d)﹤2月﹤4120﹤12月﹤10100～2歲10-12.590～4歲12.5-1580～8歲15-2570～1225-40609整理ppt個(gè)體化液體管理目的：以較低的充盈壓獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定實(shí)施：每小時(shí)評(píng)估液體出入量，適宜負(fù)平衡擴(kuò)容：5～10ml/kg.次〔血球、血漿、代血漿〕Fontan術(shù)后當(dāng)晚需要約30－40ml/kg，大容量支持10整理ppt個(gè)體化液體管理限制容量或忌快速擴(kuò)容

TAPVC.D-TGASwitch.DoubleSwitch.容量負(fù)荷要求高的病種高容量---Fontan.Glenn.

較高容量--TOF.DORV.PS.B-Tshunt.11整理ppt引發(fā)容量超負(fù)荷的病種與術(shù)式

無(wú)發(fā)紺發(fā)紺雙心室

ASDTGA/VSD

VSDPA/VSD

CAVC

DORV單心室

TA±TGAHLHSDORV/MANorwoodS-Tshunt主肺A分流

PDAPA/MAPCA

Truncus

A-PW12整理ppt維持液的成分葡萄糖液一般兒童：10％GS500ml

10%Nacl10mlivgtt

10%Kcl15ml

新生兒：13％GS250ml

10%Nacl5mlivgtt

10%Kcl7ml葡萄糖液不管滲透壓如何不維持血漿滲透壓，很快代謝為CO2、H2O13整理ppt血液成分治療濃縮紅細(xì)胞＋血液成分〔血小板、冷沉淀物〕濃縮紅細(xì)胞10ml/kgHCT3%血小板0.5～1.0μ/kg250～600k/ml(1μ血小板含F(xiàn)FP20ml)冷沉淀物0.5μ/kg(纖維蛋白原、Ⅷ/vonWillebrand、ⅩⅢ)新鮮血漿(FFP)10ml/kg1μ冷沉淀物包含150ml纖維蛋白原〔75mlFFP〕80~120μ的Ⅷ/vonWillebrand、(80～120mlFFP)14整理ppt電解質(zhì)平衡術(shù)后鉀、鈉需要量〔mmol/kg.d〕體外手術(shù)非體外手術(shù)鉀2~31.5鈉1~2215整理ppt鉀離子血鉀﹤3.5mmol/L補(bǔ)鉀10%Kcl0.2～0.3mmol/kg.次+10～30ml補(bǔ)液1h輸注〔中心靜脈〕見(jiàn)尿補(bǔ)鉀尿﹤1ml/kg.h慎用血鉀﹥5.5mmol/L停含鉀液，對(duì)癥處理16整理ppt鈉離子低鈉血鈉﹤120mmol/LNacl=體重〔kg〕×0.6×(130-血清鈉)總量?當(dāng)天補(bǔ)充，余后2天內(nèi)補(bǔ)充高鈉血鈉﹥145mmol/L多喂水，補(bǔ)充1/8～1/10張葡萄糖氯化鈉液17整理ppt鈣離子低鈣血清鈣﹤1.1mmol/L

10%CaGs0.3~0.5ml/kg.doseIV

10%CaGs持續(xù)靜脈泵入DiGeoge綜合征：TOF.IAA(B).Truncus.伴甲狀旁腺功能減退，頑固性低鈣

18整理ppt鎂離子低鎂﹤0.75mmol/L心律失?！矉雰?、大VSD、TOF、CAVC等〕補(bǔ)充：硫酸鎂0.1～0.3mmol/kg,ivgtt(50%MgSo0.1~0.15ml/kg)門冬氨酸鉀鎂5ml+GS250mlivgtt19整理ppt堿性液的補(bǔ)充碳酸氫鈉液糾正酸中毒：5%SB2ml/kg.dose新生兒、小嬰兒用0.9％NS對(duì)半稀釋高張液屢次應(yīng)用警惕細(xì)胞外液高滲、腦水腫

20整理ppt利尿劑選擇與應(yīng)用21整理ppt袢利尿劑〔高效利尿劑〕呋塞米〔速尿〕〔Furosemide,Lasix〕布美他尼〔Bumetamide〕依他尼酸(利尿酸〕(ethacrymicacid〕托拉塞米〔torsemide〕首選！到達(dá)極量前治療效果隨劑量增大22整理ppt呋塞米〔速尿〕1－2mg/kgiv無(wú)效顯效持續(xù)靜滴5~10mg/kgiv無(wú)效停用袢利尿劑23整理ppt靜脈滴注速尿效果LucianiGB,etal.ATS1997;64:113324整理ppt噻嗪類利尿劑〔中等強(qiáng)度〕氫氯噻嗪〔hydrochlorothiazide〕氯噻酮〔chlorothalidone〕美托拉宗〔metolazone〕磺胺類利尿劑吲達(dá)帕胺〔indapamide〕抑制Na+－Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，易電解質(zhì)、代謝紊亂

25整理ppt遠(yuǎn)曲小管利尿劑〔弱強(qiáng)度〕上皮細(xì)胞鈉通道阻滯劑阿米洛利〔amiloride〕氨苯蝶啶〔triamterene〕作用遠(yuǎn)曲小管后端、集合管，保鉀利尿醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯〔spironolactone〕競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合Fontan術(shù)后大劑量螺內(nèi)酯，易患蛋白喪失性腸病RingelREetal.AmJCardiol.2003,91(8):1031-103226整理ppt近曲小管利尿劑(很弱強(qiáng)度)碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺〔acetazolamide〕抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氫鹽重吸收，Na+－H+交換減少治療其他利尿劑引起的代謝性堿中毒，袢利尿劑對(duì)抗對(duì)腎衰、高氯性酸中毒無(wú)效口服2h達(dá)峰濃度，維持12h，80％近曲腎小管排泄27整理ppt滲透性利尿劑增加腎小球?yàn)V過(guò)液滲透壓，作用近曲小管和髓袢

甘露醇，異山梨醇……

增加血容量，導(dǎo)致不適宜液體轉(zhuǎn)移，充血性心衰↑增加腎血流量和濾過(guò)率，尿量↑