新生兒血栓的預(yù)防及護(hù)理

新生兒血栓的預(yù)防及處理概述01導(dǎo)管血栓02靜脈血栓03動脈血栓04小結(jié)05目錄contents概述01新生兒血栓01新生兒凝血系統(tǒng)的特點(diǎn)新生兒時(shí)期，凝血系統(tǒng)處于低活性狀態(tài)，在外界因素影響下可誘發(fā)機(jī)體出血或者血栓。新生兒血栓01：病因1.危重癥疾病主要危險(xiǎn)因素為敗血癥。另外，窒息、母親患糖尿病、心排血量不足及脫水等亦為血栓事件的高危因素。2.動、靜脈置管導(dǎo)管容易損傷血管內(nèi)皮使血流中的血小板黏附到被暴露的血管內(nèi)皮下層，引起血栓形成。尤其是早產(chǎn)兒，置管后近50%的血管內(nèi)徑被堵塞，血流緩慢，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大。3.遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥并非一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。新生兒血栓01新生兒肢體血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素：各種動靜脈留置針局部動脈反復(fù)穿刺抽血臍動脈置管或中心靜脈置管采用置管術(shù)的新生兒多為早產(chǎn)兒，或者合并圍生期窒息、血容量下降、膿毒癥、脫水、紅細(xì)胞增多癥、先天性心臟病，外科手術(shù)等疾病因素醫(yī)源性的血管損傷這些因素均能導(dǎo)致繼發(fā)的凝血功能紊亂，即血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，抗凝活性下降，多種纖維溶解蛋白失衡。1.動脈血栓新生兒動脈血栓非常少見，主要與新生兒期的動脈置管有關(guān)。動脈血栓主要表現(xiàn)為栓塞遠(yuǎn)端肢體蒼白、溫度降低、血管搏動減弱或消失，甚至血壓測不出。另外，如果臍動脈置管的新生兒出現(xiàn)壞死性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕腸系膜動脈栓塞。新生兒血栓01分類新生兒動脈血栓非常少見，主要與新生兒期的動脈置管有關(guān)。主要表現(xiàn)為肢體皮膚溫度下降及脈搏減弱。當(dāng)出現(xiàn)皮膚花斑、肢體癱瘓及脈搏消失、無毛細(xì)血管灌注，均提示已經(jīng)出現(xiàn)肢體缺血癥狀，需要馬上采取措施。圖1患兒右手橈動脈置管后照片：A.指端缺血、青紫；B.指端基本恢復(fù)正常動脈血栓1.動脈血栓新生兒動脈血栓非常少見，主要與新生兒期的動脈置管有關(guān)。動脈血栓主要表現(xiàn)為栓塞遠(yuǎn)端肢體蒼白、溫度降低、血管搏動減弱或消失，甚至血壓測不出。另外，如果臍動脈置管的新生兒出現(xiàn)壞死性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕腸系膜動脈栓塞。新生兒血栓01靜脈血栓新生兒常見的靜脈血栓發(fā)生部位包括腎靜脈、門靜脈和四肢深靜脈。腎靜脈血栓是新生兒期非導(dǎo)管相關(guān)血栓事件中最常見的。（1）腎靜脈血栓：最常見的三聯(lián)癥為血尿、超聲可見腹部包塊和血小板減少，臨床上蛋白尿和腎功能損害亦不少見。（2）門靜脈血栓：通常無癥狀，約10%的患兒表現(xiàn)為肝功能異常、肝脾大。（3）四肢深靜脈血栓：主要表現(xiàn)為肢體末端腫脹、疼痛、充血或發(fā)紺。分類通氣／血流比例失調(diào)氧合下降右心衰竭等新生兒血栓01肺栓塞臨床表現(xiàn)：診斷主要依靠肺通氣灌注掃描及血管造影。1通氣／血流比例失調(diào)2氧合下降3右心衰竭等分類導(dǎo)管血栓02UVC導(dǎo)管相關(guān)血栓①：1.好發(fā)部位肝門靜脈、下腔靜脈、右房、右房和下腔靜脈交界處2.診斷主要靠心臟彩超或者腹部超聲確診70%~77%的血栓無梗阻癥狀，多數(shù)UVC相關(guān)血栓可自行消退。UVC置管時(shí)間長、輸注血液制品、UVC導(dǎo)管尖端移位是造成靜脈血栓的確切危險(xiǎn)因素，故應(yīng)盡量減少通過UVC輸注血液制品。4.危險(xiǎn)因素3.癥狀UVC導(dǎo)管相關(guān)血栓①5.形成原因：臍血管插管時(shí)損傷了臍靜脈血管內(nèi)膜使血小板黏附，置管時(shí)間過長。患兒哭鬧時(shí)腹壓增高，造成血液反流至硅膠管內(nèi)，血流滯緩，致靜脈血栓形成，堵塞導(dǎo)管。UVC導(dǎo)管相關(guān)血栓①6.預(yù)防及護(hù)理1在插管前、插管時(shí)以及維護(hù)過程中都需要高度警惕有無血栓形成可能性。插管過程安撫患兒，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，避免患兒哭鬧2一旦懷疑下肢有血栓的形成，需要立即床邊行超聲檢查，內(nèi)科溶栓無效時(shí)需要外科手術(shù)介入取出栓子。3臍動脈插管后需要每班評估雙側(cè)下肢循環(huán)灌注狀態(tài)，如足背動脈搏動、足底毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、趾端皮膚顏色和皮溫變化，及早發(fā)現(xiàn)下肢血栓的早期癥狀。4臍動脈插管后需要定時(shí)監(jiān)測血壓和觀察尿量變化，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高血壓、少尿、無尿或者血尿時(shí)要高度懷疑腎動脈栓塞可能。新生兒PICC相關(guān)性血栓②是指在導(dǎo)管置入體內(nèi)后，由于穿刺或?qū)Ч軝C(jī)械性損傷血管內(nèi)膜和患者的自身狀態(tài)等原因，使導(dǎo)管所在的血管和導(dǎo)管壁形成血栓。1.定義置管側(cè)肢體疼痛、腫脹，或伴有局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱等。2.臨床癥狀新生兒PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為9.2%~13.2%。3.發(fā)生率新生兒PICC相關(guān)性血栓②置管靜脈因素導(dǎo)管及藥液因素患兒自身因素母體因素管腔小導(dǎo)管管徑越大胎齡小糖尿病、高血壓反復(fù)置管留置時(shí)間長低出生體重兒或巨大兒子癇前期、血脂異常、代謝綜合征腸外營養(yǎng)、血制品的輸注感染慢性絨毛膜羊膜炎、膿毒癥輸注大劑量的皮質(zhì)內(nèi)固醇凝血系統(tǒng)異常血栓性血管病變外科手術(shù)使用酒精和可卡因4.新生兒發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素新生兒PICC相關(guān)性血栓②5.預(yù)防措施-抗凝劑的使用肝素的預(yù)防性使用可有效降低新生兒PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生。適當(dāng)使用肝素稀釋液能減少堵管發(fā)生、延長導(dǎo)管使用時(shí)間。普通肝素和低分子肝素均可作為新生兒PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防用藥，相比普通肝素，低分子肝素因使用方式為皮下注射、藥物動力學(xué)指標(biāo)更易預(yù)測，在新生兒中使用更有優(yōu)勢。新生兒PICC相關(guān)性血栓②5.預(yù)防措施-集束化護(hù)理措施①上肢靜脈的選擇：首選擇右上肢貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。

下肢靜脈的選擇：首選右下肢大隱靜脈。②正確沖管和封管采用脈沖方式?jīng)_管，邊推邊退，以形成正壓；③避免頻繁抽回血，需要抽回血時(shí)需適度沖洗；④盡量保持輸液的連續(xù)性，用輸液泵以大于3ml/h的速度均勻輸注，及時(shí)更換液體⑤經(jīng)PICC輸注腸外營養(yǎng)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)采取有效措施預(yù)防血栓形成，及時(shí)識別血栓形成征象，備用溶栓藥物。禁止PICC輸血制品。四肢靜脈血栓03四肢靜脈血栓03靜脈血栓形成的三大因素靜脈管壁結(jié)構(gòu)改變血液成分變化血流緩慢血管壁改變是血栓形成的基礎(chǔ)血流狀態(tài)改變是血栓形成的條件血小板和凝血因子激活是血栓形成的必需物質(zhì)抗凝物質(zhì)減少促進(jìn)血栓形成纖溶活性決定血栓的結(jié)局四肢靜脈血栓03新生兒四肢靜脈血栓栓塞具有以下特點(diǎn)：及時(shí)抗凝溶栓治療效果好起病急、進(jìn)展快，數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)肢體青紫、肢體淤血表現(xiàn)發(fā)病人群均為高危新生兒，其危險(xiǎn)因素包括母親及新生兒因素03（1）癥狀：置管后3天內(nèi)為血栓形成的高發(fā)期，應(yīng)加強(qiáng)對肢體循環(huán)的觀察。股靜脈血栓臨床主要表現(xiàn)為“股青腫”：雙側(cè)股靜脈血栓單側(cè)股靜脈血栓四肢靜脈血栓以股靜脈血栓為例肢體腫脹，雙側(cè)不對稱、穿刺側(cè)肢體不同程度的皮膚發(fā)紺和肢端溫度異常、血栓形成側(cè)肢體疼痛，活動減少、靜脈導(dǎo)管抽不到回血，輸液不暢等。四肢靜脈血栓03股靜脈血栓的早期表現(xiàn)及護(hù)理新生兒靜脈管徑小，置入導(dǎo)管尤其是型號相對較大的導(dǎo)管可引起血管內(nèi)機(jī)械性阻塞，造成肢體血液回流障礙，肢體腫脹。腫脹程度與血栓大小、靜脈閉塞的程度及范圍有關(guān)。股靜脈置管為高危導(dǎo)管之一，責(zé)任護(hù)士每8h測量股圍1次。為保證測量部位的一致性，首次測量者在穿刺點(diǎn)下1cm作為穿刺側(cè)股圍，穿刺點(diǎn)下1cm水平位在對側(cè)肢體上同樣標(biāo)記即對照側(cè)股圍，并用記號筆做好標(biāo)記。股圍的增加預(yù)示著靜脈回流受阻加重。兩側(cè)股圍相差0.5cm以上，引起了高度的重視，是早期發(fā)現(xiàn)血栓的原因之一。1.患側(cè)肢體腫脹，雙下肢不對稱四肢靜脈血栓03股靜脈血栓的早期表現(xiàn)及處理血栓形成后，影響了下肢肢體的血液循環(huán)，導(dǎo)致肢體循環(huán)不良，穿刺側(cè)肢體顏色偏青紫或出現(xiàn)花斑，皮膚溫度較健側(cè)偏低。2.患側(cè)肢體肢端、皮膚顏色的改變四肢靜脈血栓03股靜脈血栓的早期表現(xiàn)及處理新生兒對疼痛較敏感，但危重癥患兒疼痛的臨床表現(xiàn)常不明顯?；純翰荒茏栽V疼痛，需更加仔細(xì)地進(jìn)行疼痛評估,必要時(shí)使用疼痛評分。患肢觸痛感明顯，主要表現(xiàn)為換尿布、更換體位不小心觸及患側(cè)肢體時(shí)呈痛苦面容，高調(diào)哭但可安撫，頻繁覺醒。醫(yī)護(hù)人員盡量不觸及患肢，以減少疼痛的發(fā)生。3.患側(cè)肢體觸痛感明顯四肢靜脈血栓03股靜脈血栓-溶栓的護(hù)理血栓確診后，越早溶栓效果及預(yù)后越好。溶栓前常規(guī)告知家屬相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。溶栓前常規(guī)建立其他的靜脈通路。首劑溶栓抗凝藥物選用患側(cè)淺靜脈輸入，以增強(qiáng)溶栓效果，起到靶向治療作用。首劑后小心拔除患側(cè)的靜脈留置針，按壓止血時(shí)注意肢體有無發(fā)紺、蒼白?；贾苿?，適當(dāng)抬高及保暖，改善局部血流，避免在患側(cè)再次穿刺、按摩、擠壓，以免造成血栓脫落。1.溶栓靜脈通路的選擇四肢靜脈血栓03股靜脈血栓-溶栓的護(hù)理溶栓期間每日常規(guī)監(jiān)測凝血譜或凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），保持PT和APTT在正常值的2倍以內(nèi)。凝血譜中D-二聚體升高對診斷急性下肢深靜脈血栓形成有重要參考價(jià)值。體內(nèi)纖維蛋白含量增加且繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)時(shí)，D-二聚體含量隨之增高，正常狀態(tài)下體內(nèi)含量很低（＜0.55mg／L）。2.凝血功能的監(jiān)測四肢靜脈血栓03股靜脈血栓-溶栓的護(hù)理溶栓期間使用尿激酶及低分子肝素鈣，機(jī)體處于低凝狀態(tài)，易出現(xiàn)出血或血腫、肺栓塞和顱內(nèi)出血等不良反應(yīng)。新生兒腦室內(nèi)毛細(xì)血管纖細(xì)，毛細(xì)血管床錯(cuò)綜復(fù)雜，對顱內(nèi)出血具有強(qiáng)易感性。溶栓不當(dāng)，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加或破裂出血，嚴(yán)重者常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。故每日行顱腦超聲多普勒檢查1次，以監(jiān)測有無顱內(nèi)出血。及時(shí)關(guān)注各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，尤其嚴(yán)密觀察局部出血情況。每班仔細(xì)檢查全身皮膚情況，注意穿刺點(diǎn)有無出血、滲血、皮下血腫等異常表現(xiàn)，注意喂養(yǎng)及排尿、排便情況。3.出血的應(yīng)對四肢靜脈血栓03股靜脈置管屬高危導(dǎo)管，責(zé)任護(hù)士每班測量股圍一次。為保證測量部位的一致性，首次測量沿穿刺點(diǎn)下1cm一周作為穿刺側(cè)股圍，并用記號筆做好標(biāo)記。穿刺點(diǎn)下1cm的水平位在對側(cè)肢體上同樣標(biāo)記即對照側(cè)股圍，兩側(cè)股圍相差0.5cm以上，應(yīng)引起高度的重視，能夠幫助早期發(fā)現(xiàn)血栓。觀察雙下肢皮膚顏色和肢端溫度，及早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。保持股靜脈輸注連續(xù)性，靜脈營養(yǎng)液中淡肝素維持預(yù)防導(dǎo)管堵塞。一旦血栓形成，穿刺側(cè)肢體顏色偏青紫或出現(xiàn)花斑，皮膚溫度較健側(cè)偏低。皮膚顏色加深、皮膚溫度升高，可能有感染。保持患兒安靜，減少哭鬧，維持SPO2穩(wěn)定。股靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理小結(jié)四肢動脈血栓04四肢動脈血栓04目前已經(jīng)公認(rèn)的新生兒動脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要為醫(yī)源性的血管損傷各種動靜脈留置針局部動脈反復(fù)穿刺抽血臍動脈置管中心靜脈置管四肢動脈血栓04動脈血栓通常包括“5P”癥狀：疼痛麻木運(yùn)動障礙蒼白脈搏減弱或消失最早出現(xiàn)動脈痙攣的臨床表現(xiàn)，如皮膚蒼白、皮溫降低等，當(dāng)出現(xiàn)皮膚花斑、肢體癱瘓及脈搏消失時(shí)，提示已經(jīng)出現(xiàn)肢體嚴(yán)重缺血，血管栓塞及痙攣不能及時(shí)解除，肢端缺血將進(jìn)一步加重，出現(xiàn)皮膚紫黑等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。新生兒的表現(xiàn)可能不會那么典型，可能僅有肢體皮膚溫度下降及脈搏減弱四肢動脈血栓04動脈栓塞分級處理Ⅰ級予硝酸甘油外敷、保暖，每2小時(shí)觀察更換一次。Ⅱ級予以拔除動脈，并加強(qiáng)患肢保暖，給予硝酸甘油外敷，局部保暖，密切觀察1小時(shí)，看有無改善，如無改善，按照Ⅲ級處理四肢動脈血栓04動脈栓塞分級處理Ⅲ級維持體溫，將患兒放置在暖箱或輻射床，調(diào)整適宜的溫度和濕度,避免發(fā)熱脫水引起血液粘稠度增高，從而避免新血栓形成。保持舒適體位，將患兒頭肩部抬高15cm-20cm，使患肢低于心臟水平，促進(jìn)血液流入肢體，防止血栓脫落發(fā)生逆流，38℃-40℃的溫水袋熱敷，不要壓在患肢上。遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓。指端發(fā)白區(qū)域予硝酸甘油、酚妥拉明繼續(xù)外敷，間歇時(shí)予肝素鈉、七葉皂苷鈉、喜療妥等外涂，禁止按摩。予指尖針刺放血，可將該側(cè)肢體輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端按摩，指端發(fā)白區(qū)域禁止按摩。密切觀察病情變化，保持患兒安靜，防止哭鬧，及時(shí)更換熱水袋（盡量選擇CPAP保暖），保證熱敷效果，密切觀察患肢的皮膚溫度，膚色及周徑，有血栓禁止按摩患肢，以免栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞給患兒身體健康造成嚴(yán)重危害。四肢動脈血栓04四肢動脈血栓04股動脈血栓原因：

①置管時(shí)損傷血管內(nèi)膜

②未正確封管

③置管時(shí)間長頭動脈血栓橈動脈血栓脛后脈血栓四肢動脈血栓04（2）預(yù)防及護(hù)理：對于四肢循環(huán)差、體溫不升的新生兒，可將其放在新生兒輻射式保暖臺上保暖，使血管充盈擴(kuò)張。010203若有血栓形成，盡快使用低分子肝素鈣注射液每12小時(shí)皮下注射一次，動態(tài)超聲檢查血栓消失情況。每班測量穿刺肢體和對側(cè)肢體周徑大小，動態(tài)觀察記錄肢體顏色、局部皮膚溫度，肢體運(yùn)動情況。四肢動脈血栓04（2）預(yù)防及護(hù)理：更換液體后快進(jìn)時(shí)要看活塞走動并且快進(jìn)的液體要到達(dá)2mL。040506及時(shí)查看凝血指標(biāo)提醒醫(yī)生暫停止血藥物。根據(jù)疼痛評分及時(shí)提醒醫(yī)生下調(diào)及暫停鎮(zhèn)靜藥。四肢動脈血栓04（2）預(yù)防及護(hù)理：有外周針的情況下止血藥物在外周針輸注，如果沒有外周針并要減少刺激的患兒輸