醫(yī)院醫(yī)療保險知識培訓醫(yī)保知識重疾保險報銷流程操作規(guī)范優(yōu)質(zhì)課件兩篇

醫(yī)院醫(yī)保知識培訓醫(yī)院醫(yī)保知識培訓————知識閣——2021年6月————醫(yī)療保險基礎知識定點醫(yī)療機構服務協(xié)議各科室工作注意事項醫(yī)保系統(tǒng)軟件相關說明目

錄CONTENTS醫(yī)療保險基礎知識現(xiàn)行醫(yī)療保險體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括：企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工政機關及其工作人員事業(yè)單位及其職工社會團體及其專職人員民辦非企業(yè)單位及其職工都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為本單位職工上年度工資總額的6.5%，職工繳費率為本人上年度工資收入的2%。參保職工工資低于全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數(shù)繳納，高于300%的，按照300%為基數(shù)繳納。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度繳費標準項目類別標準個人繳費比例2%單位繳費比例6.5%個人賬戶劃入比例2013年醫(yī)保最低繳費基數(shù)每月劃轉(zhuǎn)個人賬戶金額45歲以下在職職工全部計入個人賬戶計入個人賬戶1%3%196959元左右45歲以上在職職工計入個人賬戶1.5%3.5%68元左右退休職工不繳費計入個人賬戶3.8%3.8%74元左右單位繳費向個人賬戶轉(zhuǎn)多少資金？個人賬戶共有多少資金？醫(yī)院類別

起付標準

報銷比例

乙類自付比例基本統(tǒng)籌最高支付大額醫(yī)療最高支付第一次第二次及以上退休在職乙1乙2一級醫(yī)院40020092%90%10%20%每年7萬元每年25萬元二級醫(yī)院60030092%90%10%20%三級醫(yī)院80040087%85%10%20%職工患病住院的起付標準、報銷比例、乙類自付比例、每年最高支付標準。慢性腎功能不全失代償期異體臟器官移植惡性腫瘤重癥糖尿病記性腦血管后遺癥阻塞性肺氣腫肺結(jié)核再生障礙性貧血慢性肝炎肝硬化二度以上心衰二度以上高血壓重癥精神病膠原類疾病股骨頭壞死重癥肌無力甲狀腺功能亢進血友病帕金森氏病視神經(jīng)萎縮骨髓增生異常綜合征

重癥慢性病除起付標準每年為統(tǒng)一600元以外，其他和住院標準一樣。

重癥慢性病病種于2012年11月增加到20種。重癥慢性病城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度具有城鎮(zhèn)戶籍（含所轄縣市），不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括：在校學生（大、中、小學校）少年兒童其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可以申請參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保范圍居民基本醫(yī)療繳費標準，大額醫(yī)保繳費標準以及最高支付限額：基本醫(yī)療每年最高支付大額醫(yī)療每年最高支付18歲以上居民507萬元3010萬元18歲以下居民101018歲以上二級以上殘疾人、低保戶03018歲以下二級以上殘疾人、低保戶010居民患病住院起付標準、報銷比例、乙類自付比例：醫(yī)院類別

起付標準

乙類自付比例報銷比例第一次第二次及以上

乙1

乙2一級醫(yī)院20010010%20%85%二級醫(yī)院40020010%20%70%三級醫(yī)院60030010%20%65%重癥慢性?。海ê妥≡簣箐N待遇一樣）居民的重癥慢性病病種已經(jīng)從最初的三種提高到九種。重癥慢性病慢性腎功能不全失代償期異體臟器官移植惡性腫瘤重癥糖尿病肺結(jié)核再生障礙性貧血重癥精神病血友病腦癱定點醫(yī)療機構服務協(xié)議《xx市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》

是xx市社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療結(jié)構簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議，該協(xié)議的主要作用如下：闡述甲乙上方的權利和義務；重點講述了市社保中心對定點醫(yī)療機構管理上的要求；提出違約責任及違規(guī)處罰措施等就醫(yī)管理醫(yī)療服務及管理診療項目及服務設施范圍管理藥品管理醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息機系統(tǒng)管理醫(yī)療費用結(jié)算管理對定點醫(yī)療機構管理上的要求對定點醫(yī)院的要求醫(yī)療服務及管理看望參保病人查看參保病人病案核對藥房取藥聯(lián)甲方對醫(yī)院監(jiān)督檢查內(nèi)容院級領導負責人醫(yī)保管理機構專職管理人員對醫(yī)?？频囊笏幏繋齑?、劃價收費聯(lián)網(wǎng)嚴格的財務管理制度完善原始憑證保管原始憑證與計算機數(shù)據(jù)一致對其他科室的要求醫(yī)保科自查的要求：乙方應做好送報材料的自查和初審工作。甲方在乙方自查的基礎上進行審核，每月審核結(jié)果將做為年度考核依據(jù)。乙方應每半年自查一次本單位醫(yī)療保險管理制度和協(xié)議的執(zhí)行情況診療過程中嚴格執(zhí)行——首診負責制和因病施治的原則入院審查制度（第十四條）：核實身份兩日內(nèi)錄入醫(yī)保管理系統(tǒng)醫(yī)療費用逐日逐項錄入清單，不得匯總住院期間患者醫(yī)療保險證由醫(yī)院專人保管就醫(yī)管理住院準入制度（第十五條）：病癥在《病種目錄》內(nèi)，病情指征必須符合《病種質(zhì)量控制標準》規(guī)定的診斷依據(jù)和入院指征。參?；颊卟∏槲创_診，對病人實行跟蹤觀察，并在三日內(nèi)予以確認。不在《病種目錄》范圍內(nèi)需住院的，實行報備制，但應控制在參保住院總?cè)藬?shù)的5%以內(nèi)。超出醫(yī)保中心不報?；颊呷舜尉≡禾鞌?shù)：不超過18天超過后，停止記賬，按自費病人處理掛床期間或掛床超過2天后醫(yī)療費不支付患者知情權：住院時，醫(yī)護人員講解住院須知超出服務范圍時，征求患者及其家屬同意并簽字

《自費藥品、自費醫(yī)療項目告知同意書》病歷保存年限：門診處方至少2年住院病歷至少15年不能提供門診處方和病歷，甲方拒付醫(yī)療費做好重癥慢性病患者定點就醫(yī)管理服務工作（待定）做好離休定點就醫(yī)管理服務工作（待定）與住院診斷無關的檢查、治療及藥品費用，甲方不予支付。住院期間合并癥的治療應遵循以下原則：1、單獨達到住院標準，如冠心病心絞痛合并肺炎；2、與住院疾病直接相關，如腦梗塞合并高血壓、高血糖、高血脂等；3、急性并發(fā)癥的對癥治療。參保患者需用體內(nèi)置換材料時：1、醫(yī)院應事先向其告知醫(yī)保規(guī)定，并盡可能為患者提供合適價位的材料。2、甲方按限價規(guī)定支付相應費用。診療項目及服務設施范圍管理以下項目應由醫(yī)保服務醫(yī)師填寫申請單，乙方醫(yī)?？频怯泜浒负?，由醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。一、單項費用超過300元的檢查項目；二、必須的輔助治療項目（針灸、理療等）；三、體內(nèi)置換的人工器官及醫(yī)用材料；四、血液制品及其他有特殊規(guī)定的藥品、醫(yī)用材料、檢查項目或診療項目?！短厥鈾z查、治療、藥品使用申請單》基本醫(yī)療保險用藥范圍和市社保中心的具體規(guī)定：基本醫(yī)療保險藥品備藥率在60%以上臨床自費藥品控制在藥品總費用的5%以內(nèi)藥費占住院醫(yī)療費總額的比例低于50%醫(yī)生所開處方的具體規(guī)定（包括）：名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、價格、用法（名稱應使用通用名）藥品管理藥品限定支付范圍使用說明：對有限定支付范圍的藥品，乙方應嚴格按照限定范圍使用。超出適應癥范圍或超出藥典規(guī)定劑量的費用，甲方不予支。醫(yī)保標注為“*”，屬于限定使用范圍的藥品?；踞t(yī)療保險在出現(xiàn)適應癥限制范圍的情況下，使用該藥品發(fā)生的費用可以按規(guī)定支付。具體說明如下——一、標注了適應癥的藥品，病歷中應有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及相應的臨床診斷依據(jù)。二、標注為“限二線用藥”的藥品，應有使用一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。出院帶藥的具體規(guī)定：所帶藥品僅限與本次住院病情有關的繼續(xù)治療的藥品每一最小分類下的同類藥品不超過兩種總的藥品種類不超過五種一般病人不超過7日量，慢性病不超過15日常用量注射劑不在出院帶藥范圍內(nèi)須配備一名專（兼）職人員負責系統(tǒng)維護工作，能夠按規(guī)定進行數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)更新、殺毒軟件升級以及其他維護工作。須每天（包括法定節(jié)假日）至少與甲方交換數(shù)據(jù)兩次，確保每日下載城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險IC卡掛失信息。每天嚴格執(zhí)行數(shù)據(jù)備份工作，并將每日備份的數(shù)據(jù)拷貝到專用移動存儲介質(zhì)，移動存儲介質(zhì)存儲須至少保存一個月數(shù)據(jù)。每周至少完成一次全盤殺毒自受理乙方參保居民住院報銷材料之日起20（15、30）個工作日內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的95%，其余5%留作服務質(zhì)量保證金，根據(jù)年終考核結(jié)果結(jié)算應支付部分費用。醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息及系統(tǒng)管理違規(guī)行為：一、向非定點單位提供個人帳戶刷卡結(jié)算服務的。二、為參保人員購買生活用品等非限定使用范圍內(nèi)的商品提供刷卡服務的。三、采用偽造或編造病歷、處方、醫(yī)療費用單據(jù)等手段結(jié)算醫(yī)療費用或?qū)蓚€人負擔的醫(yī)療費由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出的。四、變更醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)設置，導致系統(tǒng)混亂造成惡劣影響的。五、故意隱瞞事實或阻撓甲方日常檢查和管理工作的。六、未取得醫(yī)保服務醫(yī)師資格的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療保險醫(yī)療服務的。七、無故延長參保病人住院時間的。八、不按規(guī)定限量開藥或串換藥品及診療項目的。九、存在冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、推諉病人情況的。十、擅自增加、分解收費項目或讓住院參保人員到門診交納醫(yī)療費用的。十一、出售假藥、劣藥的。違規(guī)行為中一至五條屬嚴重違規(guī)行為。乙方有嚴重違規(guī)行為之一者，甲方可采取以下措施：1、即刻暫停乙方個人賬戶刷卡服務，并不予支付尚未撥付的個人賬戶刷卡醫(yī)療費用；

（出現(xiàn)違規(guī)行為一、二條之一的）2、不予支付尚未撥付的各項醫(yī)療費用；（出現(xiàn)違規(guī)行為三、四條之一的）3、暫停醫(yī)療服務協(xié)議；4、協(xié)議年度內(nèi)留存的質(zhì)量保證金不予返還。乙方有違規(guī)行為六至十一條中之一的：第一次違約，甲方將給予乙方通報批評、責令乙方限期整改、拒付乙方違規(guī)費用且乙方承擔違規(guī)費用3倍的違約賠償責任；第二次違約，甲方將不予支付尚未撥付的各項醫(yī)療費用、暫停服務協(xié)議、當年質(zhì)量保證金的50%不予返還。各科室工作注意事項導醫(yī)做好服務了解醫(yī)保類型耐心接待第一窗口護士核對患者身份住院須知清單錄入責任&準確醫(yī)生病情診斷自費告知同意書藥品限定&特檢特治嚴謹?shù)牟v醫(yī)保科入院登記每日清單出院報表全程監(jiān)控注

意醫(yī)保住院患者每日錄入清單，24小時內(nèi)上傳，上傳后，醫(yī)保管理科通過系統(tǒng)直接可以看到該患者的信息，要求醫(yī)生必須認真填寫醫(yī)囑，不得隨意修改?；颊哔M用的合理性。醫(yī)保對出現(xiàn)不合理的費用，有可能直接給醫(yī)院醫(yī)生打電話，如若解釋不通，則此費用有可能不給報銷。醫(yī)生注意熟練掌握醫(yī)保知識。掌握《藥品目錄》&《診療項目目錄》門診收費時，認真選擇藥品貨診療項目名稱，注意區(qū)分門診和住院費用。注意刷卡時，個人賬戶支付和現(xiàn)金支付，避免少收現(xiàn)金。醫(yī)?？谱⒁忉t(yī)保系統(tǒng)軟件相關說明甲類為免費；乙類為部分自付：自付比例為10%、20%、30%的乙類藥品，對照時分別加注乙1、乙2、乙3；對限制適應癥的藥品，需在藥品名稱前“*”；對有“△”標志的藥品，需在藥品名稱前加“△”。注明：《診療項目目錄》

《醫(yī)保藥品目錄》醫(yī)療保險的制度模式知識閣202X年X月X日社會醫(yī)療保險（德國）01國家醫(yī)療保險（英國）02商業(yè)醫(yī)療保險（）03儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）04CONTENTS目錄社會醫(yī)療保險（德國）01一、德國的社會醫(yī)療保險背景目前已有100多個國家實行社會醫(yī)療保險，最有代表性的是德國、日本和韓國。德國醫(yī)療保險體系的構成法定醫(yī)療保險（社會醫(yī)療保險）德國醫(yī)療保險的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會組成（1000多個）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險（私人健康保險）由私人商業(yè)性保險機構承辦覆蓋人口約10%保險制度外人口占0.5%，他們是最富的富人和最窮的流浪漢。3、德國社會醫(yī)療保險的特點關于保險范圍農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；工資超過最低額度的所有雇員；投保人配偶及其子女只要收入不超過最低額度，就可以免費保險；失業(yè)者、大學生、殘疾人和退休人員；年收入超過最低額度的雇員自愿參加法定保險或私人健康保險。公務員、自由擇業(yè)者、經(jīng)營者不參加法定保險。2）保險基金的來源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險費；投保人繳納保費占其工資的比例由保險機構確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險費雇員月收入低于610馬克的，保險費全部由雇主繳納政府給予補貼；參保人員看病時需支付的部分費用。關于保險待遇參保人員待遇均等，根據(jù)醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門診、手術和必要的住院及護理等；患者看病需自付一定費用；經(jīng)醫(yī)療保險機構批準，可以到康復機構進行4周的康復治療，費用由醫(yī)療保險公司承擔。公務員的醫(yī)療費用由政府報銷56%-70%（納入國家預算支出），其余通過參加私人醫(yī)療保險解決。對醫(yī)療服務提供者的支付方式背景德國的醫(yī)療體制醫(yī)療服務提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生+醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：醫(yī)療費用實行年度預算制，以收定支對診所醫(yī)生的支付對診所醫(yī)生實行按“點”數(shù)付費制度由疾病基金會和醫(yī)生協(xié)會確定各醫(yī)療服務項目的點數(shù)疾病基金會對診所醫(yī)生的醫(yī)療費用預算除以為本會提供服務的診所醫(yī)生在一年中的“點”數(shù)的總和，就是每一點的“點值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務的總點數(shù)*該年的點值與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）國家醫(yī)療保險（英國）02英國醫(yī)療保險制度的構成私人醫(yī)療保險補充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口國家衛(wèi)生服務制度（NationalHealthServiceNHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務）福利型覆蓋全民英國NHS的基本做法及特點1）醫(yī)療保健經(jīng)費的籌集主要是政府財政投入（80%-90%）其他來源是某些服務項目的收費門診處方費、牙科診療費醫(yī)院設立的收費病床其他自費享受的特殊服務2）醫(yī)療機構實行國有化把過去兩類醫(yī)院合二為一，一律實行免費醫(yī)療。國立醫(yī)療機構占全部醫(yī)療機構的95%。國立醫(yī)療機構的醫(yī)護人員為國家工作人員，領取國家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務的提供都集中在國家的統(tǒng)一計劃與控制之下。社區(qū)衛(wèi)生服務和初級衛(wèi)生保?。ㄈ漆t(yī)生）當?shù)卣峁┑牡囟畏諏？漆t(yī)院提供的醫(yī)療服務國家醫(yī)療服務提供系統(tǒng)的構成3）關于待遇和結(jié)算凡英國居民均可到國立醫(yī)院享受免費醫(yī)療，患者只需交付掛號費、定額處方費和特殊服務費。為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開業(yè)和建立私人醫(yī)療保險組織。國家對醫(yī)療費用實行總額預算，對醫(yī)療機構實行按人頭付費的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險（）03醫(yī)療保險制度的構成80%以上的國家公務員74%的私營企業(yè)職工以商業(yè)醫(yī)療保險為主體政府舉辦福利性以社會醫(yī)療保險為輔0102商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點醫(yī)療保險組織多（全國有1800多家）營利性與非營利性并存保險種類繁多綜合保險包括預防、初級醫(yī)療服務、二級醫(yī)療服務和三級醫(yī)療服務、康復醫(yī)療和出院后服務多項保險上列兩項以上的服務單項保險如住院保險、日常門診保險、手術保險、重大醫(yī)療事故保險、牙科醫(yī)療保險等非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險011930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門診醫(yī)療服務提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠藍盾保險計劃（BlueShield）021930年由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠2）藍十字保險計劃（BlueCross）健康維護組織

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險和醫(yī)療服務于一體的組織（集體醫(yī)療保險）參保人按人頭定額繳費，保險人直接提供醫(yī)療服務具體分為四種類型：由社區(qū)團體組織發(fā)起，開辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險公司組織發(fā)起，開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務由大型工業(yè)企業(yè)開辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理PPO于1982年首先在加州出現(xiàn)，到1992年已有2千萬人參加（近千個PPO）。PPO同病人、醫(yī)院（醫(yī)生）均為合同關系，PPO向醫(yī)院（醫(yī)生）擔保輸送病人，條件是醫(yī)療服務價格要打折，比市場價降低20~30%。有專人對病歷和收費帳單進行審核。允許病人自由求醫(yī)，但若為非合同醫(yī)院（醫(yī)生），費用自負一部分。4）有選擇性的服務組織（PreferredProvideOrganizations）5、的社會醫(yī)療保險老年醫(yī)療照顧保險（Medicare）老人保是政府實施社會健康保險計劃方案之一，于1965年立法通過，1966年正式在全美實施。聯(lián)邦政府舉辦（經(jīng)費由財政提供，患者個人負擔較少）。保險對象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會保障部門救濟金或享有鐵路退休計劃救濟金的人（3650萬人）。約有90%的醫(yī)院承擔老人保病人，其費用占醫(yī)院業(yè)務收入的50%，人均開支約2000美元。2）醫(yī)療困難補助保險（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護計劃，65年設立、66年推行01各州根據(jù)自身的經(jīng)濟條件確定貧困線03為Medicaid提供服務的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結(jié)算05保險對象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬人）02保險基金由聯(lián)邦政府和州政府提供（多數(shù)為各占50%）044）人及轉(zhuǎn)業(yè)復員醫(yī)療保險聯(lián)邦政府下屬一級公立醫(yī)院（如國防部辦的陸?？杖C合醫(yī)院）專門為現(xiàn)役提供全免費醫(yī)療服務，其費用開支由國防部承擔。聯(lián)邦政府在各州設立專門為退伍人提供部分免費醫(yī)療服務（側(cè)重于康復療養(yǎng)服務）的退伍醫(yī)院（VeteransHospital），其費用來源于退伍軍人局。儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）0422政府對醫(yī)院的補貼國立醫(yī)院的病房劃分等級A級1-2張病床B1級4張病床B2級6張病床C級8-12張病床在不同等級的病房，醫(yī)療服務質(zhì)量是相同的政府對不同等級的病房實行不同的補貼率新加坡政府對國立醫(yī)院的補貼率（%）：醫(yī)院病房等級門診醫(yī)療服務B1B2C成人兒童及老人政府補貼02065805075病人負擔10080352050253、個人保健儲蓄計劃是公積金制度的一個組成部分中央公積