急性闌尾炎患者個(gè)案護(hù)理報(bào)告完整版

新編報(bào)告完整模板/CompleteTemplateOfNewReport編號(hào)：TQC/K942第2頁(yè)/總NUMPAGES2頁(yè)編號(hào)：TQC/K942急性闌尾炎患者個(gè)案護(hù)理報(bào)告完整版急性闌尾炎患者個(gè)案護(hù)理報(bào)告完整版Dailydescriptionoftheworkcontent,achievements,andshortcomings,andfinallyputforwardreasonablesuggestionsornewdirectionofefforts,sothattheoverallprocessdoesnotdeviatefromthedirection,continuetomovetowardstheestablishedgoal.【適用信息傳遞/研究經(jīng)驗(yàn)/相互監(jiān)督/自我提升等場(chǎng)景】編寫(xiě)：________________________審核：________________________時(shí)間：________________________部門(mén)：________________________急性闌尾炎患者個(gè)案護(hù)理報(bào)告完整版下載說(shuō)明：本報(bào)告資料適合用于日常描述工作內(nèi)容，取得的成績(jī)，以及不足，最后提出合理化的建議或者新的努力方向，使整體流程的進(jìn)度信息實(shí)現(xiàn)快速共享，并使整體過(guò)程不偏離方向，繼續(xù)朝既定的目標(biāo)前行?？芍苯討?yīng)用日常文檔制作，也可以根據(jù)實(shí)際需要對(duì)其進(jìn)行修改。梁紫若

本文為學(xué)生作業(yè),不一定正確,請(qǐng)自行參考,不能按這實(shí)施

一、設(shè)計(jì)（報(bào)告）研究意義提示：畢業(yè)設(shè)計(jì)（個(gè)案報(bào)告）選題的來(lái)源、撰寫(xiě)該報(bào)

告的原因、存在實(shí)際解決的問(wèn)題及解決該問(wèn)題帶來(lái)的啟示或意義。

該病例是本人在實(shí)習(xí)期間親自護(hù)理的患者。該病是外科最常見(jiàn)病，闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見(jiàn)的原因。典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸轉(zhuǎn)移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。該患者確診急性闌尾炎后，及早實(shí)施闌尾炎切除術(shù)。同時(shí)配合禁食、觀察并發(fā)癥、體位指導(dǎo)、心理護(hù)理等實(shí)施有效的綜合護(hù)理措施，本課題（報(bào)告）研究對(duì)減輕患者痛苦、促進(jìn)舒適，提高患者治療依從性和治療效果、減少并發(fā)癥具有重要意義。

二、設(shè)計(jì)（報(bào)告）主要研究的內(nèi)容、預(yù)期目標(biāo)

（一）主要內(nèi)容

1、急性闌尾炎的簡(jiǎn)介。

2、急性闌尾炎術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理。

（二）預(yù)期目標(biāo)

針對(duì)患者的病人給予手術(shù)，術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理，生活護(hù)理，飲食指導(dǎo)。促進(jìn)患者舒適、減輕患者痛苦、提高治療效果、減少并發(fā)癥，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

三、設(shè)計(jì)（報(bào)告）的研究重點(diǎn)及難點(diǎn)

（一）研究重點(diǎn)

急性闌尾炎患者術(shù)前飲食指導(dǎo)。

（二）研究難點(diǎn)

急性闌尾炎患者術(shù)后體位指導(dǎo)和并發(fā)癥護(hù)理。

四、設(shè)計(jì)（報(bào)告）研究步驟（進(jìn)度安排）

起止時(shí)間階段內(nèi)容

①XX年11月～12月選題與科研設(shè)計(jì)（含報(bào)告開(kāi)題）

②XX年12月～1月查閱與收集整理資料

③XX年1月～2月報(bào)告寫(xiě)作、完成初稿

④XX年3月～4月反復(fù)修改后定稿、打印裝訂報(bào)告

⑤XX年5月準(zhǔn)備答辯、現(xiàn)場(chǎng)或網(wǎng)上答辯

1例急性闌尾炎患者的護(hù)理

梁紫若

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，局各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。右下腹闌尾區(qū)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛，則是該病重要體征。急性闌尾炎一般分四中類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。本科室成功治愈了這名患者，現(xiàn)將1例急性闌尾炎患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

1.1一般情況

患者肖邵，男性，07床，21歲，24歲，未婚。

1.2主訴

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛兩天。

1.3簡(jiǎn)要病史

1.3.1現(xiàn)病史患者兩天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉。

1.3.2既往史否認(rèn)：“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性病史,

否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種隨社會(huì)

1.3.3個(gè)人史患者出生并長(zhǎng)期居住原籍，否認(rèn)外地長(zhǎng)期居住及治游史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及工業(yè)毒物接觸史，否認(rèn)煙酒不良嗜好。

1.4體格檢查

t37.0℃，p80次/分，r17次/分，bp133/81mmhg。

患者神志清晰，精神尚可，腹部檢查腹平，無(wú)靜脈曲張及蜘蛛痣，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，征陰性，右腹下麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾肋下未觸及，未及包塊，murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。其余檢查良好。

1.5輔助檢查

1.5.1實(shí)驗(yàn)室檢查

血細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.61×109/l。

中性粒細(xì)胞：9.01×109/l。

1.6入院診斷

急性闌尾炎。

1.7治療方案

①闌尾炎切除術(shù)；②術(shù)后抗感染；③補(bǔ)液；④補(bǔ)充能量。

1.8轉(zhuǎn)歸

患者癥狀得到控制，病情有所好轉(zhuǎn)，于XX年11月21日17：00pm自行出院，共住院7天。

2術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前病情觀察①局部：腹部壓痛的部位，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有無(wú)固定壓痛，有無(wú)腹膜刺激征，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛等；有無(wú)其他陽(yáng)性體征，如結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)或閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)等；直腸指檢盆腔有無(wú)觸痛和(或)觸及腫塊等。②)全身：有無(wú)乏力、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；有無(wú)便秘或排便次數(shù)增多、腹瀉、里急后重等；有無(wú)合并心、肺、肝、腎功能不全及其他癥狀。③)輔助檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例是否升高；腹部x線平片是否提示盲腸擴(kuò)張，鋇劑灌腸是否顯示闌尾；b超檢查是否提示闌尾腫大或膿腫形成。

2.1.2術(shù)前健康指導(dǎo)：①提醒家長(zhǎng)或病人注意如果病人出現(xiàn)腹痛加重、高熱、神志不清等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)護(hù)人員。②在未完全確診前，禁止給病人使用止痛藥或熱敷，以免掩蓋病情。③講述病人必須要禁食水6小時(shí)以上方可手術(shù)，以免給麻醉后引起嘔吐，導(dǎo)致窒息。④講述病人在去手術(shù)室前一定要排空膀胱，以免術(shù)中因膀胱充盈而誤傷膀胱。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后生命體征觀察觀察生命體征，每一小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏一次，連續(xù)測(cè)量三次，至平穩(wěn)。如脈搏加快或血壓下降，則考慮有出血，應(yīng)及時(shí)觀察傷口，采取必要措施。

2.2.2術(shù)后體位根據(jù)不同麻醉，選擇適當(dāng)臥位，如腰椎麻醉病人應(yīng)去枕平臥6～12小時(shí)，防止腦脊液外漏而引起頭痛。連續(xù)硬膜外麻醉病人可低枕平臥。單純性闌尾炎切除術(shù)后12小時(shí)，或壞疽性或穿孔性闌尾炎切除術(shù)后，如置有引流管，待血壓平穩(wěn)后應(yīng)改為半臥或低姿半臥位，以利于引流和防止炎性滲出液流入腹腔。

2.2.3術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理腹腔膿腫的預(yù)防和護(hù)理[1]：①采取適當(dāng)?shù)捏w位：術(shù)后病人血壓平穩(wěn)后給予半坐臥位；②保持引流管通暢：妥善固定引流管，確保有效引流；③控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥以控制感染、促進(jìn)膿腫局限和吸收。④加強(qiáng)觀察：術(shù)后密切觀察病人的體溫變化；⑤及時(shí)處理腹腔膿腫：腹腔膿腫一經(jīng)確診，應(yīng)配合醫(yī)師做好超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿、沖洗或置管引流，必要時(shí)遵醫(yī)囑做好切開(kāi)引流的準(zhǔn)備。切口感染的預(yù)防和護(hù)理：①切口的護(hù)理：配合醫(yī)生更換切口敷料，保持切口敷料清潔和干燥。②合理應(yīng)用抗菌藥；③加強(qiáng)觀察：注意觀察手術(shù)切口情況；④及時(shí)處理切口感染：一旦出現(xiàn)切口感染，應(yīng)配合醫(yī)師做好穿刺抽出膿液，傷口換藥，保持敷料清潔、干燥。

2.2.4術(shù)后飲食①禁忌任何食物的攝入消化道及腹部較大的手術(shù)后，腸道處于低功能狀態(tài)，須禁食。在手術(shù)后2～3天后，如肛門(mén)排氣，則提示腸道功能開(kāi)始恢復(fù)，此時(shí)可給予少量的流質(zhì)飲食[2]。5～6天后可改為少渣半流質(zhì)飲食，這段時(shí)間內(nèi)，流質(zhì)應(yīng)清淡富于營(yíng)養(yǎng)，并且要溫服，避免將食物粗渣帶入流質(zhì)中攝入。醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理改用少渣半流質(zhì)飲食時(shí)，忌食帶雞肉、火腿以及各種蔬菜的湯類，即使這些食品已經(jīng)煮得很爛，也須等到手術(shù)后10天才能酌情給予。

②忌油膩食物即使到了手術(shù)后第10天，機(jī)體能承受軟飯時(shí)，也不能過(guò)早食入油膩食物。③忌發(fā)物手術(shù)兩周后，盡管恢復(fù)得很好，也已經(jīng)拆線，但是這段時(shí)間機(jī)體抵抗力還是很弱的，炎癥發(fā)生的危險(xiǎn)依然存在，故必須禁忌發(fā)物。④飲食應(yīng)以清淡為主，以下食物應(yīng)少食用：學(xué)性刺激事物如咖啡、濃茶。機(jī)械性刺激食物如炸排骨、蒜臺(tái)、韭菜、豆芽。易產(chǎn)酸食物如土豆、地瓜、糖醋食物，過(guò)甜的點(diǎn)心。產(chǎn)氣多的食物如生蔥、蔥頭等。生冷食物，冷飲。食鹽不宜過(guò)多。⑤因?yàn)殛@尾炎手術(shù)是腸道手術(shù)，所以術(shù)后一段時(shí)間會(huì)出現(xiàn)消化功能受影響，術(shù)后宜吃些清淡、易消化的半流汁飲食，如小米稀粥，大米稀粥，饅頭，還有菜湯等一些好消化的食物……待創(chuàng)傷逐漸恢復(fù)后再增加軟飯和普通飯。同時(shí)，注意別著涼，別吃辛辣、油膩食物。牛奶不要喝，容易鬧肚子，建議暫停牛奶及奶制品。

2.2.5術(shù)后心理護(hù)理病人經(jīng)過(guò)手術(shù)，尤其承受大手術(shù)的人，一旦從麻醉中醒來(lái)，意識(shí)到自己已經(jīng)活過(guò)來(lái)，頗感僥幸，這時(shí)他們渴望知道自己疾病的真實(shí)情況和手術(shù)效果。由于軀體組織受到程度不同的損傷，都會(huì)體驗(yàn)到刀口疼痛，加之軀體不能自主活動(dòng)，又怕刀口流血或裂開(kāi)，多產(chǎn)生焦躁不安的心情。開(kāi)始，他們感到當(dāng)前的痛苦難熬，過(guò)2～3天疼痛緩解之后，就又擔(dān)心預(yù)后了。因此，對(duì)術(shù)后病人的心理護(hù)理應(yīng)抓好以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：①及時(shí)告知手術(shù)效果。當(dāng)病人回到術(shù)后室或是從麻醉中剛剛醒過(guò)來(lái)，醫(yī)生護(hù)士應(yīng)以親切和藹的語(yǔ)言進(jìn)行安慰鼓勵(lì)。告訴他手術(shù)進(jìn)行得很順利，目的已達(dá)到，只要忍受幾天刀口疼痛的痛苦就能恢復(fù)健康了。這時(shí)，有的病人可能產(chǎn)生新的疑慮，不僅怕疼痛，更怕傷口裂開(kāi)，發(fā)生意外。胸腹部手術(shù)理應(yīng)咳嗽排痰，他們卻顧慮重重，甚至強(qiáng)忍咳嗽。這時(shí)護(hù)士應(yīng)當(dāng)重復(fù)講述術(shù)前訓(xùn)練的咳嗽，鼓勵(lì)他們大膽咳嗽排痰，并告訴他們適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，傷口是不會(huì)裂開(kāi)的。同時(shí)醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)當(dāng)傳達(dá)有利的信息，給予鼓勵(lì)和支持，以免病人術(shù)后過(guò)度痛苦和焦慮。②幫助病人緩解疼痛。病人術(shù)后的疼痛不僅與手術(shù)部位、切口方式和鎮(zhèn)靜劑得恰當(dāng)與否有關(guān)，而且與每個(gè)個(gè)體的疼痛閾值、耐受能力和對(duì)疼痛的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。病人如果注意力過(guò)度集中、情緒過(guò)度緊張，就會(huì)加劇疼痛。意志力薄弱、煩躁和疲倦等也會(huì)加劇疼痛。從環(huán)境方面來(lái)說(shuō)，噪聲、強(qiáng)光和暖色也都會(huì)加劇疼痛。因此，醫(yī)生護(hù)士都應(yīng)體察和理解病人的心情，從每個(gè)具體環(huán)節(jié)來(lái)減輕病人的疼痛。比如，術(shù)后六小時(shí)內(nèi)給予藥物止痛，可以大大減輕術(shù)后全過(guò)程的疼痛。等到體驗(yàn)到劇烈疼痛再給鎮(zhèn)痛藥，就會(huì)加劇以后的疼痛。又比如，暗示可以減輕疼痛，聽(tīng)他喜歡的也能減輕痛苦。③.幫助病人克服抑郁反應(yīng)。術(shù)后病人平靜下來(lái)之后，大都出現(xiàn)抑郁反應(yīng)。主要表現(xiàn)是不愿說(shuō)話、不愿活動(dòng)、易激惹、食欲不振及睡眠不佳等。病人的這種心理狀態(tài)如不及時(shí)地排解，必將病人及時(shí)下床活動(dòng)，而不盡早下床活動(dòng)會(huì)影響病人心、肺及消化等功能，容易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良、靜脈血栓或繼發(fā)感染等。所以要努力幫助病人解決抑郁情緒。要準(zhǔn)確地病人的性格、氣質(zhì)和心理特點(diǎn)，注意他們不多的言語(yǔ)涵義，主動(dòng)關(guān)心和體貼他們。某些生活不便處要細(xì)致照顧，如喂飯、協(xié)助寫(xiě)信等?？傊?，使他們意識(shí)到既然已順利度過(guò)手術(shù)關(guān)，就要爭(zhēng)取早日恢復(fù)健康。

2.3出院指導(dǎo)闌尾雖然是我們身體中的一部分，但是這個(gè)器官切除之后對(duì)我們的身體影響還是不大的，對(duì)于急性闌尾炎的患者來(lái)說(shuō)做好在手術(shù)之后的護(hù)理工作很多患者都很看中，還有最需要注意的就是我們應(yīng)該提高自己的身體素質(zhì)，不要經(jīng)常地吸煙喝酒，因?yàn)檫@樣對(duì)我們的身體是沒(méi)有任何好處的。①注意休息，保證每日睡眠不少于6h。②注意勞逸結(jié)合，活動(dòng)強(qiáng)度以不感勞累為宜，防止感冒。③養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量，保持大便通暢。④術(shù)后1周內(nèi)作輕微的運(yùn)動(dòng)，兩周可以恢復(fù)工作，3周內(nèi)不要提大于5kg的重物，以免增加腹壓。⑤在觀察切口恢復(fù)情況。并進(jìn)行自檢，如體溫>38°c，傷口紅腫，有異味，疼痛感，肛門(mén)停在排氣排便，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診[3]。⑥應(yīng)少吃辛辣油膩的食物，多以清淡及高維生素、高熱量、高蛋白的食物為主。⑦術(shù)后1-3個(gè)月門(mén)診隨訪一次，了解康復(fù)過(guò)程及切口愈合情況。

3護(hù)理體會(huì)

急性闌尾炎手術(shù)在外科最為常見(jiàn)，由于手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，往往在術(shù)后不太容易引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。術(shù)后患者常常擔(dān)心過(guò)早、過(guò)度活動(dòng)會(huì)引發(fā)切口出血、疼痛等，因而自行減少活動(dòng)，推遲下床時(shí)間。術(shù)后鼓勵(lì)患者早下床，循序漸進(jìn)地活動(dòng)，消除恐懼心理，以縮短術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，避免腹脹，促進(jìn)腸功能恢復(fù)及切口愈合。但是，幾年來(lái)，通過(guò)急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥患者的觀察及護(hù)理，我們體會(huì)到，任何一個(gè)手術(shù)患者，不管是大手術(shù)還是小手術(shù)，在護(hù)理過(guò)程中都要把他們作為危重患者來(lái)看待，消除麻痹思想。做到勤觀察、勤思考、勤動(dòng)手、勤動(dòng)口，加強(qiáng)巡視，善于發(fā)現(xiàn)異常情況，協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，幫助患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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畢業(yè)設(shè)計(jì)《個(gè)案護(hù)理報(bào)告》成績(jī)?cè)u(píng)定

1方案選題（15分）

1.1課題選擇的專業(yè)性（5分）選題高職目標(biāo)定位、專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，符合臨床護(hù)理實(shí)踐的內(nèi)容，能解決專業(yè)對(duì)接領(lǐng)域的實(shí)際護(hù)理問(wèn)題，能訓(xùn)練學(xué)生職業(yè)核心能力。

1.2課題來(lái)源的實(shí)踐性（5分）課題來(lái)源于臨床醫(yī)院實(shí)習(xí)期間自己親自護(hù)理過(guò)的住院病例，設(shè)計(jì)任務(wù)具有一定的綜合性和典型性。

1.3完成方案的工作量（5分）課題難易度適中，每個(gè)學(xué)生有一個(gè)獨(dú)立病例，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，實(shí)際工作量不少于2周。

2方案實(shí)施（35分）

2.1技術(shù)路線的可行性（15分）所選病例具有特殊性，護(hù)理診斷正確，護(hù)理措施得當(dāng)、便于實(shí)施，字?jǐn)?shù)達(dá)到要求；方案設(shè)計(jì)與臨床護(hù)理規(guī)范一致，又有創(chuàng)新，能解決臨床實(shí)際問(wèn)題

2.2設(shè)計(jì)方案的完整性（10分）方案的目的與意義明確，內(nèi)容與方法具體，步驟與進(jìn)度合理，按照學(xué)校要求