痛風(fēng)藥物治療及進(jìn)展

痛風(fēng)藥物治療及進(jìn)展1整理ppt藥物治療12臨床思考

相關(guān)治療123

主要內(nèi)容33參考文獻(xiàn)42整理ppt概述痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂，及〔或〕尿酸排泄減少，所引起的一組特異性、代謝性疾病。痛風(fēng)是以尿酸鈉晶體在關(guān)節(jié)及其周?chē)M織沉積為特征的關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥被認(rèn)為是發(fā)生痛風(fēng)的前期狀態(tài)[1]，然而并非所有高尿酸血癥患者都會(huì)開(kāi)展為痛風(fēng)。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)和高尿酸血癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在我國(guó)的患病率約為0.15％--0.67％。張照偉，傅繼華.痛風(fēng)的藥物治療新進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2021，15〔4〕：408-410.3整理ppt痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制4整理ppt高尿酸血癥的定義高尿酸血癥〔HUA〕:是指在370C時(shí)血清中尿酸含量男性超過(guò)：420umol/L〔7.0mg/dl〕女性超過(guò)：357umol/L〔6.0mg/dl〕這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。理想的尿酸濃度為：300umol/L5整理ppt6整理ppt痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期。5%-18.8%高尿酸血癥開(kāi)展為痛風(fēng)1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥—生化類(lèi)型痛風(fēng)—臨床疾病(只有特征性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時(shí)，才有助于痛風(fēng)的臨床診斷)7整理ppt痛風(fēng)治療的目的：①迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作病癥；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；④治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。8整理ppt非藥物治療9整理ppt概述痛風(fēng)的防治靶點(diǎn)示意圖：10整理ppt藥物治療急性發(fā)作期1、非甾體抗炎藥(NSAIDs)2、秋水仙堿3、糖皮質(zhì)激素4、IL-1抑制劑11整理ppt非甾體抗炎藥(NSAIDs).概述：各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)病癥，治療急性痛風(fēng)的首選藥物，可以有效緩解90%患者的疼痛，5~7d后病癥緩解。作用機(jī)制：這類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的活性而發(fā)揮抗炎作用。研究顯示，NSAIDs藥物之間的療效無(wú)顯著性差異[1]。此類(lèi)藥物間不能聯(lián)合使用；且應(yīng)注意用藥個(gè)體化；初始時(shí)必須給予足量NSAIDs并且隨著病癥的消退逐漸減小劑量。研究說(shuō)明，口服依他昔布120mgqd治療急性痛風(fēng)，其療效與口服吲哚美辛50mgtid的療效相當(dāng)。CronsteinBN，TerkeltaubR.Theinflammatoryprocessofgoutanditstreatment[J]．ArthritisResTher，2006，8〔3〕：51-53.12整理ppt13整理ppt14整理ppt15整理ppt非選擇性NSAIDs：吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸等常用。吲哚美辛：對(duì)關(guān)節(jié)的腫痛有良效。75-150mg/d,分3次服用。還有舒林酸、阿西美辛，前者較適用老年患者及腎功能有損害的患者。非甾體抗炎藥(NSAIDs)16整理ppt布洛芬：療效好，不良反響少，是常用于治療關(guān)節(jié)腫痛的藥物。劑量1.2-3.2mg/d,分3-4次服用。芬必得是其緩釋制劑，服用方法為300mg,每日2次。雙氯芬酸：劑量75-150mg/d,分3次服用。除胃腸道不良反響外偶可出現(xiàn)一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。美洛昔康：既到達(dá)治療效果又使不良反響降低。劑量7.5-15mg/d,分1-2次服用。17整理ppt不良反響：主要為胃腸道病癥，也可能加重腎功能不全、影響血小板功能等。必要時(shí)可加用胃保護(hù)劑，活動(dòng)性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。18整理ppt

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

非甾體抗炎藥(NSAIDs)選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑：作用機(jī)制：通過(guò)抑制了COX、減少前列腺素〔PG〕和血栓素的生成而發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。Cox-2為誘導(dǎo)酶，主要存在于炎癥部位，對(duì)炎癥中的PGs釋放起主導(dǎo)地位。此類(lèi)藥對(duì)Cox-1抑制較弱，對(duì)Cox-2抑制較強(qiáng)。代表藥物：羅非昔布、塞來(lái)昔布、依托考昔、艾瑞昔布19整理ppt非甾體抗炎藥(NSAIDs)優(yōu)點(diǎn)：胃腸道不良反響降低了50%，而臨床療效不亞于非選擇性NSAIDs?；颊邔?duì)這類(lèi)藥物耐受性好，而且平安性高、預(yù)期療效強(qiáng)。缺點(diǎn)：COX-2抑制劑可能引起嚴(yán)重的心血管不良反響，其使用范圍也受到一定的限制。1998年和1999年，根據(jù)COX理論開(kāi)發(fā)的兩個(gè)昔布類(lèi)特異性COX-2抑制劑相繼誕生了。第一個(gè)是輝瑞公司的塞來(lái)昔布〔商品名：西樂(lè)葆〕，另一個(gè)就是默沙東公司的羅非昔布〔商品名：萬(wàn)絡(luò)〕。20整理ppt非甾體抗炎藥(NSAIDs)羅非昔布：長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用羅非昔布引起心肌梗死和腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)，導(dǎo)致該藥在2004年從全球市場(chǎng)撤市。塞來(lái)昔布：受“萬(wàn)絡(luò)事件〞影響，塞來(lái)昔布2005年銷(xiāo)售額大跌。隨著療效及平安性得到認(rèn)可，塞來(lái)昔布用量逐步恢復(fù)。21整理ppt非甾體抗炎藥(NSAIDs)依托考昔：依托考昔是一種鎮(zhèn)痛藥物，其性能較傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥(NSAIDs)有所提高，是唯一已經(jīng)證實(shí)的治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效的昔布類(lèi)藥物。艾瑞昔布：艾瑞昔布是我國(guó)自主研發(fā)新一代非甾體抗炎藥，已進(jìn)入二期臨床的一種高度選擇性COX-2抑制劑。它主要抑制COX-2，從而抑制炎性前列腺素的產(chǎn)生，抑制炎癥。它較少抑制COX-1，因此很少影響生理保護(hù)功能。抗炎鎮(zhèn)痛作用良好，副作用很少。22整理ppt作用機(jī)制：本品可能是通過(guò)減低白細(xì)胞活動(dòng)和吞噬作用及減少乳酸形成從而減少尿酸結(jié)晶的沉積，減輕炎性反響，起到止痛作用。主要用于急性痛風(fēng)，對(duì)一般疼痛、炎癥和慢性痛風(fēng)無(wú)效。不良反響：秋水仙堿不良反響較多，主要是嚴(yán)重的胃腸道反響，也可引起骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、過(guò)敏、神經(jīng)毒性等。不良反響與劑量相關(guān)，腎功能不良者應(yīng)減量使用。秋水仙堿23整理ppt秋水仙堿規(guī)格首劑1h后劑量12h后劑量中國(guó)1.0mg1.0mg0.5mg(1-2h)癥狀緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)以6mg為極限以后改0.5mg3次/d維持ACR1.2mg1.2mg0.6mg0.6mg1~2次/d1.0mg1.0mg0.5mg0.5mg3次/d中國(guó)痛風(fēng)藥物治療指南與ACR對(duì)照：注意：在使用秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)防止與別嘌醇同用，因?yàn)樵诩毙园l(fā)作期，別嘌醇促使尿酸結(jié)晶溶解會(huì)加重疼痛病癥，應(yīng)在平穩(wěn)期服用別嘌醇等藥物控制尿酸水平。24整理ppt重新審視〔新觀點(diǎn)〕：痛風(fēng)病癥可在6-12小時(shí)內(nèi)減輕，24-48小時(shí)內(nèi)控制。如在痛風(fēng)最初幾小時(shí)內(nèi)使用秋水仙堿有效率約為90%，12-24小時(shí)內(nèi)使用有效率約為75%，如超過(guò)24小時(shí)效果就無(wú)法預(yù)測(cè)。療效/毒性比較狹窄，80%有腹瀉，還有肝腎毒性。靜脈應(yīng)用有致命毒性,如骨髓抑制、腎衰、肝壞死、癲癇、死亡等。一般NSAIDs足以控制病癥。間歇期不能糾正高尿酸血癥，不能阻止關(guān)節(jié)炎隱性開(kāi)展。所以，目前已主張不作為首選。25整理ppt26整理ppt分泌的節(jié)律性：8-10am最高，22時(shí)至深夜1時(shí)最低，在清晨前后各2小時(shí)的時(shí)間內(nèi)，分泌量約為全日量的一半一般的服藥時(shí)間：每日早晨8時(shí)給藥隔日給藥：每隔日上午8時(shí)給藥糖皮質(zhì)激素27整理ppt糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有明顯的療效，可作為急性痛風(fēng)的補(bǔ)充治療。通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者?？诜娔崴?0～30mg/d，為防止停藥后病癥“反跳〞，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。ACR：糖皮質(zhì)激素推薦的劑量為潑尼松0.5mg/kg，連續(xù)用藥5~10d停藥?；蛘?.5mg/kg開(kāi)始，用藥2~5d，7~10d內(nèi)逐漸減量，停藥。28整理ppt藥物治療進(jìn)展治療痛風(fēng)的新藥:29整理pptIL-1抑制劑概述〔進(jìn)展〕：IL-1是一種多功能細(xì)胞因子。IL-1合成和分泌的抑制劑，主要從基因轉(zhuǎn)錄、表達(dá)及表達(dá)后加工過(guò)程抑制IL-1的生成。其中較引人注目的抑制劑有：皮質(zhì)類(lèi)固醇干擾素IL-4，IL-10，IL-13，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-P和IL-6等。環(huán)氧合酶抑制劑IL-1只有與I型的受體結(jié)合才能進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)其生理功能。實(shí)驗(yàn)說(shuō)明，阻斷IL-1與受體結(jié)合的物質(zhì)有望成為抗炎藥物。30整理ppt

IL-1抑制劑作用機(jī)制：尿酸鈉誘導(dǎo)關(guān)節(jié)組織巨嗜細(xì)胞分泌產(chǎn)生IL-1p，IL-1p誘導(dǎo)其他巨嗜細(xì)胞釋放TNF-α〔腫瘤壞死因子-a〕、IL-6等炎性介質(zhì)產(chǎn)生炎癥反響，因此IL-1受體抑制劑適用于一些不能耐受傳統(tǒng)的抗痛風(fēng)藥的人群。特點(diǎn)：是一類(lèi)新型且高效的抗急性痛風(fēng)藥物。IL-1在急性痛風(fēng)發(fā)作的過(guò)程中起了重要作用，此類(lèi)藥物本錢(qián)昂貴，預(yù)防給藥方式的局限性，這類(lèi)藥物的研發(fā)可行性受到了質(zhì)疑。31整理pptIL-1抑制劑阿那白滯素:由美國(guó)Amgen公司研制開(kāi)發(fā)，于2001年11月在美國(guó)上市。屬于非糖基化的IL-1β受體拮抗劑。與天然的人IL-1β受體拮抗劑的結(jié)構(gòu)相比阿那白滯素的N-末端多出一個(gè)蛋氨酸，可與IL-1β受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻斷IL-1β信號(hào)傳遞，降低炎癥反響的發(fā)生和疼痛，用于使用別嘌醇治療后痛風(fēng)復(fù)發(fā)的患者。32整理pptIL-1抑制劑人抗白介素-1β單克隆抗體:FDA批準(zhǔn)了諾華公司Ilaris〔人抗白介素-1β單克隆抗體〕用于治療兒童與成人的一種罕見(jiàn)的致命性的自體發(fā)炎性疾病——冷吡啉相關(guān)的周期性綜合征(CAPS)。本品可快速并且選擇性地拮抗IL-1β受體，現(xiàn)已進(jìn)入防治痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床‖期試驗(yàn)，而且患者有更好的耐受性。報(bào)道研究也說(shuō)明人抗白介素-1β單克隆抗體對(duì)痛風(fēng)的急性發(fā)作有良好的治療作用[1]。利納西普:已經(jīng)在急性痛風(fēng)患者中進(jìn)行研究。Soa，DeMeulemeesterM，ShamimT，etal．Canakinumab〔ACZ885〕vs．triameinoloneacetonidefortreatmentofacuteflaresandpreventionofrecurrentflaresingoutyarthritispatientsrefractorytoorcontraindicatedtoNSAIDsand／orcolchicine[J]．ArthritisRheum，2021，60〔6〕：195-198．

33整理ppt藥物治療間歇期和慢性期1、2、4、抑制尿酸生成藥促尿酸排泄藥堿性藥物3、新型降尿酸藥34整理ppt藥物治療宗旨：長(zhǎng)期有效地控制血尿酸水平。治療目標(biāo)：使血尿酸<6mg／dL，以減少或去除體內(nèi)沉積的MSU晶體。ACR:尿酸應(yīng)降至<357μmol/L〔6mg/dL〕，一般應(yīng)<297.5μmol/L〔5mg/dL〕對(duì)所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)是血尿酸<357μmol/L，對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至297.5μmol/L以下。35整理ppt本卷須知：降尿酸藥物均應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2周后，從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。根據(jù)降尿酸的目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量并長(zhǎng)期甚至終身維持。單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時(shí)可合用2類(lèi)降尿酸。在開(kāi)始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個(gè)月，以起到預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的作用。藥物治療36整理ppt抑制尿酸生成藥作用機(jī)制：通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶(XO)，阻斷次黃嘌呤、黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸，其本身在人體內(nèi)逐漸氧化，生成易溶于的異黃嘌呤經(jīng)尿排出，從而降低血尿酸水平。用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過(guò)多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。目前我國(guó)這類(lèi)藥物只有別嘌醇一種。37整理ppt別嘌醇用法：成人初始計(jì)量一次50mg，一日1-2次，每周可遞增50-100mg，至一日200mg-300mg，分2-3次服用，一日最大計(jì)量不得大于600mgCcr<60ml/min,別嘌醇推薦計(jì)量為50-100mg/日Ccr<15ml/min,禁用38整理pptACR：別嘌醇的起始劑量不應(yīng)超過(guò)100mg/d，中、重度CKD患者應(yīng)從更小劑量〔50mg/d〕開(kāi)始，然后逐漸增加劑量，找到適合的維持劑量。維持劑量可超過(guò)300mg/d，甚至在CKD患者中也可超過(guò)此劑量。對(duì)于服用劑量大于300mg/d的患者，應(yīng)該注意瘙癢、皮疹和肝酶增高，可盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥疹。注意：別嘌醇的使用應(yīng)該從小劑量開(kāi)始，可以減少誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的可能；別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與藥物劑量相關(guān)。別嘌醇39整理ppt不良反響：胃腸道病癥、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約5％患者不能耐受。偶有嚴(yán)重的超敏反響綜合征，表現(xiàn)為高熱、嗜酸細(xì)胞增高，毒性上皮壞死及剝脫性皮炎、進(jìn)行性肝腎功能衰竭，甚至死亡。腎功能不全會(huì)增加不良反響風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率減量使用。局部患者在長(zhǎng)期用藥后產(chǎn)生耐藥性，使療效降低。別嘌醇40整理ppt促尿酸排泄藥作用機(jī)制：

通過(guò)抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄，從而降低血尿酸。主要用于尿酸排泄減少型，以及對(duì)別嘌醇過(guò)敏或療效不佳者。

由于這類(lèi)藥物可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病的患者。急性尿酸性腎病禁用。在用藥期間，特別是開(kāi)始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿量。腎功能異常影響其療效。41整理ppt42整理ppt作用機(jī)制：丙磺舒主要通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收而促進(jìn)尿酸排泄。劑量：從小劑量開(kāi)始，初用劑量為0.25g，每日2次，2周內(nèi)可增至0.5g，每日3次，最大日劑量≤2g。本卷須知：在使用此類(lèi)藥物時(shí)，不宜與水楊酸、噻嗪類(lèi)利尿藥、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的藥物同用。使用本類(lèi)藥物期間要多飲水，堿化尿液。不良反響：有胃腸道病癥、皮疹、藥物熱、一過(guò)性肝酶升高及粒細(xì)胞減少。對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。丙磺舒43整理ppt苯磺唑酮概述：又名硫氧唑酮，苯磺保泰松，為保泰松的衍生物。強(qiáng)力抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收的作用，從而促進(jìn)尿酸的排泄。一次服藥作用持續(xù)10小時(shí)。適用于慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。劑量：初始劑量50mg，每日2次，漸增至100mg，每日3次．每日最大劑量600mg。和苯磺酸合用有協(xié)同的療效。不良反響：有胃腸道病癥、皮疹、粒細(xì)胞減少，偶見(jiàn)腎毒性反響。本品有輕度水鈉潴留作用，對(duì)慢性心功能不全者慎用。44整理ppt作用機(jī)制：具有抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸濃度。用量：強(qiáng)有力的排尿酸藥，口服易吸收，其代謝產(chǎn)物為有效型。初始劑量25mg／d，漸增至50-100mg，每日1次。根據(jù)血尿酸水平調(diào)節(jié)至維持劑量，并長(zhǎng)期用藥。本品可用于輕、中度腎功能不全，但腎小球率過(guò)濾<20ml／min時(shí)禁忌。不良反響：較少，包括胃腸道病癥(如惡心、嘔吐、胃內(nèi)飽脹感和腹瀉等現(xiàn)象)、皮疹、腎絞痛、粒細(xì)胞減少等，罕見(jiàn)嚴(yán)重的肝毒性作用。苯溴馬隆45整理pptACR:指南對(duì)中國(guó)廣泛使用的苯溴馬隆未被推薦。主要原因是美國(guó)曾發(fā)現(xiàn)服用苯溴馬隆后導(dǎo)致肝功能衰竭，因此該藥被美國(guó)FDA禁止使用，目前美國(guó)市場(chǎng)已無(wú)供給。另外一個(gè)原因是美國(guó)人群中HLA-B*5801陽(yáng)性率明顯低于一些亞裔人群，在亞裔人群中易發(fā)生的別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹并不多見(jiàn)，因此有條件將別嘌醇作為首選藥物。苯溴馬隆46整理ppt簡(jiǎn)述：由Ardea生物科學(xué)公司研制，是一種在研用于治療痛風(fēng)的增加尿酸排泄口服藥。作用機(jī)制：抑制腎臟近端小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)子URAT1〔是一個(gè)重要的腎臟尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體〕，目前正處于臨床II期研究階段。特點(diǎn)：不良反響少、使用平安等優(yōu)點(diǎn)。RDEA59447整理ppt新型降尿酸藥：

國(guó)外一些新型降尿酸藥物已用于臨床或正在進(jìn)行后期的臨床觀察，預(yù)計(jì)不久將在我國(guó)使用。主要有奧昔嘌醇、非布索坦、尿酸酶等藥物治療48整理ppt奧昔嘌醇藥理作用:本藥為黃嘌呤氧化酶抑制藥，是別嘌醇主要的活性代謝物，通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶而減少尿酸的生成，降低血漿和尿中的尿酸濃度。適應(yīng)癥：高尿酸血癥，對(duì)別嘌醇耐受不良者的痛風(fēng)發(fā)作有效(國(guó)外資料)。特點(diǎn)：本藥作用較別嘌醇稍弱，不良反響相對(duì)較少。適用于局部對(duì)別嘌醇過(guò)敏的患者，然而二者之間仍存在30％左右的交叉反響。49整理ppt非布索坦概述：由日本Teijin制藥公司研制開(kāi)發(fā)，于2021年5月在歐盟首次獲得批準(zhǔn)，用于治療高尿酸血癥和痛風(fēng)。2021年2月又獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于長(zhǎng)期治療慢性痛風(fēng)。作用機(jī)制：這是一種分子結(jié)構(gòu)與別嘌醇完全不同的非嘌呤類(lèi)降尿酸藥物，特異性抑制氧化型及復(fù)原型XO，因而其降低尿酸的作用強(qiáng)大、持久，用于治療痛風(fēng)的慢性高尿酸血癥。適用于別嘌醇過(guò)敏的患者。50整理ppt非布索坦優(yōu)點(diǎn)：非布索坦是近年上市的新型XOI，其降尿酸作用與別嘌醇相當(dāng)或略?xún)?yōu)，研究說(shuō)明該藥物導(dǎo)致的藥疹明顯低于別嘌醇。本品同時(shí)在肝臟代謝和腎臟去除，不完全依賴(lài)腎臟排泄，因此可用于輕中度腎功能不全者。缺點(diǎn)：目前非布索坦在中國(guó)尚未上市，即便在美國(guó)和歐洲各國(guó)，藥價(jià)依然非常昂貴，該藥和別嘌醇同時(shí)被選為首選降尿酸藥物，顯然只是出于臨床療效的考慮，并未考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。不良反響：主要有肝功能異常，其他有腹瀉、頭痛、肌肉骨骼系統(tǒng)病癥等，大多為一過(guò)性輕中度反響。非布索坦誘發(fā)甲狀腺功能異常的情況也已被發(fā)現(xiàn)，機(jī)制不明。51整理ppt尿酸氧化酶簡(jiǎn)述：尿酸氧化酶能催化尿酸成水溶性易被腎臟排泄的尿囊素，由于人類(lèi)體內(nèi)缺乏尿酸酶根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)化過(guò)程，容易發(fā)生高尿酸血癥或痛風(fēng)。特點(diǎn)：補(bǔ)充尿酸氧化酶是治療高尿酸血癥的又一策略。生物合成的尿酸氧化酶從這一機(jī)制來(lái)降低血尿酸。52整理ppt藥物治療進(jìn)展痛風(fēng)治療新藥：

53整理ppt重組黃曲霉菌尿酸氧化酶〔拉布立酶〕作用機(jī)制：是由SanofiSynthelabo公司研發(fā)的重組尿酸氧化酶，是一種黃曲霉尿酸酶，可以直接分解體內(nèi)過(guò)多的尿酸，快速降低血清中尿酸水平，而且能溶解痛風(fēng)石，效果優(yōu)于別嘌醇，更適用于不耐受常規(guī)療法的患者。特點(diǎn)：在國(guó)外進(jìn)行的臨床對(duì)照試驗(yàn)說(shuō)明拉布立酶對(duì)高尿酸血癥有顯著治療作用。是痛風(fēng)降尿酸治療的新選擇。于2001年6月在英國(guó)和德國(guó)首次上市，2002年7月經(jīng)美國(guó)FDA核準(zhǔn)上市，已用于高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)和腫瘤溶解綜合征。一般1000U?d－1肌注或靜脈滴注。目前歐美僅批準(zhǔn)治療腫瘤溶解綜合征。

該藥為生物制劑，價(jià)格昂貴，半衰期短，需頻繁給藥，其可能導(dǎo)致的過(guò)敏、耐藥是生物制劑的共同特點(diǎn)，因此被推薦為二線藥物。54整理ppt聚乙二醇化重組尿酸氧化酶：特點(diǎn)：是通過(guò)對(duì)尿酸酶進(jìn)行聚乙二醇〔PEG〕修飾，延長(zhǎng)尿酸酶半衰期，維持其穩(wěn)定性從而降低血清中尿酸的含量，治療高尿酸血癥。快速、強(qiáng)力的降低血尿酸療效，主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。本品的其他不良反響有待長(zhǎng)期觀察。尿酸氧化酶55整理ppt堿性藥物概述：尿中的尿酸存在非離子化(即游離尿酸)和離子化(即尿酸鹽)2種形式。尿酸為弱有機(jī)酸，在堿性環(huán)境中可轉(zhuǎn)化為溶解度更高的尿酸鹽，堿化尿液可以使尿酸結(jié)石溶解，利于腎臟排泄，減少尿酸沉積造成的腎臟損害。在降尿酸治療的同時(shí)堿化尿液，特別是在開(kāi)始服用促尿酸排泄藥期間，使尿PH保持在6.5-6.9最為適宜。同時(shí)保持尿量。56整理ppt堿性藥物碳酸氫鈉片：口服每次0.5～2.0g，每日3次。由于本品在胃中產(chǎn)生CO2，增加胃內(nèi)壓。常見(jiàn)噯氣、腹脹等病癥，也可加重胃潰瘍；長(zhǎng)期大量服用，可引起堿血癥及電解質(zhì)紊亂，充血性心力衰竭、水腫，腎功能不全者慎用。枸櫞酸鉀鈉合劑：Shohi溶液(枸櫞酸鉀140g，枸櫞酸鈉98g，加蒸餾水至1000m1)，每次10-30ml，每日3次。此外也可選用枸櫞酸鉀鈉顆粒劑、片劑等。57整理ppt腎臟病變的治療:痛風(fēng)相關(guān)的腎臟病變均是降尿酸藥物治療的指征，應(yīng)選用別嘌醇，同時(shí)均應(yīng)堿化尿液并保持尿量。慢性尿酸鹽腎病如需利尿時(shí)，防止使用影響尿酸排泄的噻嗪類(lèi)利尿劑及呋塞米、利尿酸等，其他處理同慢性腎炎。對(duì)于尿酸性尿路結(jié)石，經(jīng)過(guò)合理的降尿酸治療，大局部可溶解或自行排出。對(duì)于急性尿酸性腎病這一急危重癥，迅速有效地降低急驟升高的血尿酸，除別嘌醇外，尿酸酶的使用是正確選擇，其他處理同急性腎功能衰竭。相關(guān)疾病58整理ppt相關(guān)疾病在選擇降脂藥、降壓藥時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇這些藥物，但不主張單獨(dú)用于痛風(fēng)的治療，而可與XOI合并使用。其中對(duì)非諾貝特、氯沙坦研究較多。①降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺；②降壓藥：氯沙坦、氨氯地平；③降糖藥：醋磺己脲氯沙坦：降壓藥氯沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，研究顯示，它也具有降尿酸的作用，其降尿酸的作用機(jī)制是阻斷尿酸重吸收的陰離子交換途徑，增加尿酸的排泄。氯沙坦所具有的降壓和降尿酸雙重作用，并不是其他血管緊張素受體拮抗劑所共有的，而是其藥物母體所獨(dú)有的特點(diǎn)。59整理ppt相關(guān)疾病非諾貝特:非諾貝特屬第二代苯氧芳酸類(lèi)藥物，是臨床上常用的調(diào)脂藥物。主要是通過(guò)腎臟介導(dǎo)來(lái)降低血尿酸，這可能與其本身獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。其結(jié)構(gòu)中兩個(gè)苯環(huán)緊密相連，這種結(jié)構(gòu)可能是其能夠通過(guò)腎臟旁路途徑增加嘌呤及UA的去除，進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)促UA排泄和降低血尿酸作用的原因。其快速降UA時(shí)不易引起痛風(fēng)急性發(fā)作的特性可能與其抗炎特性有關(guān)。在治療高尿酸癥的臨床療效方面，非諾貝特的臨床療效表現(xiàn)要略遜于苯溴馬隆，非諾貝特和苯溴馬隆聯(lián)合治療高尿酸血癥表現(xiàn)出了良好的臨床有效性，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石形成，用藥平安性值得肯定[1]。魏曉楠.非諾貝特和苯溴馬隆聯(lián)合治療高尿酸血癥的有效性比照觀察.中外醫(yī)療[J].2021,7-108-11060整理ppt相關(guān)疾病無(wú)病癥高尿酸血癥的處理原那么：目前尚無(wú)直接證據(jù)說(shuō)明溶解于血液中的尿酸對(duì)人體有害，除非特別嚴(yán)重的或急性血尿酸升高。無(wú)病癥高尿酸血癥應(yīng)以非藥物治療為主，一般不推薦使用降尿酸藥物。在經(jīng)過(guò)飲食控制血尿酸仍高于90mg／L；有家族史或伴發(fā)相關(guān)疾病的血尿酸高于80mg／L的患者，可進(jìn)行降尿酸治療。61整理ppt相關(guān)疾病痛風(fēng)的預(yù)防用藥：口服秋水仙堿和小劑量NSAIDs是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線藥物。

在開(kāi)始降尿酸藥物治療時(shí)，首選秋水仙堿0.5mg，1次/d或2次/d，或者服用小劑量萘普生250mg，2次/d，并合用