從早期到全面：ACS患者的全程管理之路

從早期到全面：ACS患者的全程管理之路進(jìn)醫(yī)院、導(dǎo)管室首次醫(yī)療接觸術(shù)后管理院外隨訪首次醫(yī)療接觸預(yù)治療—抗栓進(jìn)醫(yī)院導(dǎo)管室

再灌注治療院內(nèi)管理優(yōu)化藥物院外隨訪長期管理長期綜合管理早用藥，早灌注二級預(yù)防，提高依從性急性冠脈綜合癥:從早期到全面WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278目錄早期再灌注治療獲益大早期優(yōu)化新型抗血小板藥物治療是首選1年內(nèi)無事件的MI患者1-3年內(nèi)遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1/5高危MI后人群大于一年長期雙抗獲益明確早用藥早灌注長期雙抗更多獲益0102再灌注治療:早期or晚期？早期再灌注治療獲益大？晚期再灌注治療獲益大？NSTEMI

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SWEDEHEART研究：早期介入治療獲益更大LindholmD,etal.2016ACCAbstract1105.SWEDEHEART研究入組瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治療的NSTEMI患者。評估不PCI治療時(shí)機(jī)對1年心血管事件的影響。主要終點(diǎn)是全因死亡，次要終點(diǎn)是復(fù)發(fā)心梗、支架血栓和嚴(yán)重出血86420060120180240300360時(shí)間(天)延遲0-2天延遲>2天全因死亡率(%)HR=0.82(95%CI:0.74-0.92)86420060120180240300360時(shí)間(天)心梗發(fā)生率(%)延遲0-2天延遲>2天HR=0.90(95%CI:0.81-0.99)18%10%SWEDEHEART研究結(jié)果顯示：NSTEMI患者早期PCI治療(2天或3天內(nèi))顯著降低1年全因死亡和復(fù)發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)STEMI----

DANish研究不推薦延遲支架置入Kelb?kH,etal.2016ACCAbstract405-08.DANAMI3-DEFER試驗(yàn)是一項(xiàng)開放隨機(jī)對照試驗(yàn)。納入1215例發(fā)病≤12小時(shí)、心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯患者，隨機(jī)分配到兩組，一組患者接受標(biāo)準(zhǔn)的直接PCI支架置入(標(biāo)準(zhǔn)治療組，n=612)，另一組延遲支架置入(延遲48小時(shí)，DEFER組，n=603)。中位隨訪42個(gè)月，主要終點(diǎn)是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血運(yùn)重建組成的復(fù)合終點(diǎn)0.250.200.150.050.000123450.10時(shí)間(年)事件發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)組延遲組HR=0.99(0.75-1.29)P=0.920.25總體.512血栓切除術(shù)是否入組時(shí)TIMI血流0-12-3癥狀持續(xù)時(shí)間<6h≥6h年齡≤65歲>65歲糖尿病是否梗死部位前段非前段多支病變是否0.99(0.75-1.29)1.14(0.80-1.62)0.80(0.52-1.23)1.00(0.65-1.55)0.98(0.69-1.37)1.03(0.77-1.39)0.68(0.32-1.46)1.10(0.74-1.64)0.95(0.66-1.36)0.97(0.43-2.15)0.99(0.74-1.31)1.07(0.74-1.55)0.94(0.64-1.38)1.16(0.78-1.74)0.87(0.61-1.25)0.200.900.300.600.960.640.30HR(95%CI)P交互支持延遲組支持標(biāo)準(zhǔn)組主要終點(diǎn)亞組分析DANAMI3-DEFER研究結(jié)果顯示，STEMI患者延遲支架置入與立即支架置入相比未能減少全因死亡、心衰住院、再發(fā)心梗或再次血運(yùn)重建STEMI----

DANAMI3-iPOST研究：在建立灌注后立即進(jìn)行

缺血后處理并不優(yōu)于傳統(tǒng)的直接PCIEngstr?mT,etal.2016ACCAbstract405-10.DANAMI-3iPOST研究納入1,234名發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、擬接受PCI和溶栓治療的STEMI患者，其梗死相關(guān)動(dòng)脈的TIMI血流為0-1級；按照1:1的比例隨機(jī)分配到缺血后處理組(n=617)和傳統(tǒng)PCI組(n=617)。缺血后處理組患者在冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)后立即使用球囊在罪犯病變或支架處擴(kuò)張4次，每次持續(xù)30秒，期間間隔30秒。隨訪37.5個(gè)月。主要終點(diǎn)是全因死亡、心衰住院組成的復(fù)合終點(diǎn)%HR=0.9395%CI:0.66-1.30P=0.66P=0.18P=0.96P=0.64P<0.05P=0.015DANAMI3-iPOST研究結(jié)果顯示，STEMI患者在建立灌注后立即進(jìn)行缺血后處理與傳統(tǒng)的直接PCI相比未能顯著降低全因死亡、心衰住院多項(xiàng)指南推薦，ACS患者應(yīng)盡早啟動(dòng)雙抗治療推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12受體抑制劑（I,B)2014ESC/EACTS血運(yùn)重建指南2O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014Oct1;35(37):2541-619中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315NSTE-ACS患者計(jì)劃保守治療且無禁忌癥者，診斷一經(jīng)確立即推薦使用P2Y12受體抑制劑。2015ESCNSTE-ACS指南4應(yīng)盡早或在直接PCI時(shí)給予STEMI患者負(fù)荷劑量P2Y12受體抑制劑（I,B)2013ACCF/AHASTEMI指南1STEMI患者首次就診時(shí)給予P2Y12受體抑制劑（I,B)2016中國PCI指南3ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；ACC/AHA：美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)；ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)早期優(yōu)化藥物:新型抗血小板藥物是優(yōu)選？氯吡格雷？新型抗血小板藥物？后羿研究顯示：替格瑞洛快速起效

中國ACS患者氯吡格雷治療6周，IPA也僅為26%后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA24h

PRU<240的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%ChenYD,etal.InternationalJournalofCardiology.2015;201:545–546ACS：急性冠脈綜合征；PRU：P2Y12反應(yīng)單位；IPA：血小板聚集抑制率，其臨床意義尚未確定血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001倍林達(dá)?(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4PLATO：替格瑞洛較氯吡格雷

顯著降低30天心血管事件，12個(gè)月內(nèi)獲益持續(xù)增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血HR：風(fēng)險(xiǎn)比；ARR:絕對危險(xiǎn)度減少;RRR:相對危險(xiǎn)度減少替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林倍林達(dá)?較氯吡格雷顯著降低再發(fā)心肌梗死和心血管死亡隨機(jī)化后時(shí)間(月)累計(jì)發(fā)生率(%)02468101265432107氯吡格雷倍林達(dá)?5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175隨機(jī)化后時(shí)間(月)累計(jì)發(fā)生率(%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:風(fēng)險(xiǎn)比；ARR:絕對危險(xiǎn)度減少;RRR:相對危險(xiǎn)度減少;NNT:需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予倍林達(dá)?180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血倍林達(dá)?APELOT研究：

對于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高負(fù)荷劑量

更有效抑制血小板聚集，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)

LiuHL,etal.JAmCollCardiol2016;67(13_S):1497-1497.APELOT研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究，入組262例72h內(nèi)擬行PCI的NSTE-ACS患者，隨機(jī)接受替格瑞洛360mg負(fù)荷劑量(=129)或180mg負(fù)荷劑量(n=133)，之后90mgbid維持劑量。主要終點(diǎn)：負(fù)荷劑量后2小時(shí)血小板反應(yīng)指數(shù)，安全性終點(diǎn)：圍手術(shù)期心梗和出血事件血小板反應(yīng)指數(shù)1個(gè)月BARC出血事件(ITT,n=262)1個(gè)月BARC出血事件(PP,n=192)90基線0.51282460300血小板反應(yīng)指數(shù)(%)時(shí)間(小時(shí))高負(fù)荷劑量(ITT:n=129)常規(guī)負(fù)荷劑量(ITT:n=133)高負(fù)荷劑量(PP:n=95)常規(guī)負(fù)荷劑量(PP:n=97)P=0.023P=0.045201612840出血1級2級3a級5a級201612840出血1級2級3a級5級出血發(fā)生率(%)出血發(fā)生率(%)BARC分級360mg180mg360mg180mgBARC分級P=0.43P=0.43小結(jié)早期再灌注，獲益更大早期優(yōu)選替格瑞洛有效降低MACE事件風(fēng)險(xiǎn)高：1年內(nèi)無事件的MI患者1-3年內(nèi)遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1/5院外隨訪：長期雙抗，哪些高危人群獲益更大？02長期雙抗更多獲益中國AMI注冊數(shù)據(jù)：

中國AMI患者發(fā)病30天及6個(gè)月的事件率和再住院率均較高發(fā)病30天內(nèi)及6個(gè)月時(shí)分別有超過70%及55%的死亡及再住院為心源性。中國AMI注冊研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、全國性注冊研究，涵蓋中國大陸地區(qū)3個(gè)行政級別（省、地、縣）的108家醫(yī)院，該研究觀察了2013年1月~2014年9月AMI患者30天內(nèi)(19562例患者)及6個(gè)月(16260例)的預(yù)后。省級醫(yī)院地級醫(yī)院縣級醫(yī)院P值趨勢STEMI死亡率30天6個(gè)月2.33.32.64.75.99.3<0.001<0.001再住院率30天6個(gè)月5.110.33.49.56.714.80.660.001再梗死率30天6個(gè)月0.30.80.20.50.92.0<0.01<0.01心衰惡化30天6個(gè)月1.33.01.94.83.37.1<0.001<0.001NSTEMI死亡率30天6個(gè)月2.24.13.36.56.013.0<0.001<0.001再住院率30天6個(gè)月6.114.14.411.110.624.4<0.01<0.001再梗死率30天6個(gè)月0.51.30.31.11.12.90.25<0.05心衰惡化30天6個(gè)月2.14.72.25.65.914.1<0.001<0.001AMI：急性心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：

非ST段抬高型心肌梗死XuHY,etal.JAmCollCardiol.2016;67(13_S):506-506.發(fā)生率(%)30天與6個(gè)月的總死亡率和再住院率EpicorAsia研究：

中國急性冠脈綜合征患者出院后的2年死亡率較高EPICORAsia研究，是一項(xiàng)前瞻性，多中心，非干預(yù)研究，在中國的107個(gè)中心，自2011年1月-2012年5月，共納入8,214例中國患者。評估STEMI(n=3,961)、NSTEMI(n=1,315)及UA(n=2,938)的中國患者出院后2年的預(yù)后情況。隨訪2年累積事件發(fā)生率(死亡、MI、IS)1412802441812601062NSTEMISTEMIUA時(shí)間(月)死亡,心肌梗死或缺血性卒中(%)隨訪2年累積事件發(fā)生率(出血)1110802461812609754321NSTEMISTEMIUA時(shí)間(月)出血事件(%)HuoY,etal.JAmCollCardiol.2016;67(13_S):505-505.NSTEMI患者的出院后心血管事件、冠狀動(dòng)脈事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡，以及復(fù)合終點(diǎn)(由死亡、心肌梗死或缺血性卒中組成)的2年發(fā)生率最高，其出院后結(jié)局劣于STEMI患者。即使心梗后1年內(nèi)無再發(fā)事件，隨后三年發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%APOLLO瑞典分析：在瑞典全國范圍內(nèi)開展的觀察性、回顧性調(diào)查研究，共納入108315例首次被診斷為急性心梗的患者，平均隨訪2.54年。主要終點(diǎn)事件：365天內(nèi)以及366天到隨訪結(jié)束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡發(fā)生率JernbergT,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36:1163–1170MI/卒中/心血管死亡率（%）MI/卒中/心血管死亡率（%）自MI后隨訪時(shí)間（年）急性心梗發(fā)作1年后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍舊較高，說明這些患者在1年后仍應(yīng)接受有效的預(yù)防方案進(jìn)行慎重的控制和管理，特別是再發(fā)缺血事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者心梗后1年內(nèi)無再發(fā)事件者，在隨后3年隨訪中再發(fā)事件率20%PEGASUS研究MI病史的高危人群延長雙抗療程可進(jìn)一步降低心血管事件BID,每天兩次;CAD,冠狀動(dòng)脈疾病;TIMI,心肌梗死溶栓試驗(yàn)*年齡≥65歲，糖尿病，既往有二次

MI,多支CAD或慢性非終末期腎功能不全BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.19PEGASUS研究MI病史的高危人群延長雙抗療程可進(jìn)一步降低心血管事件隨機(jī)化后時(shí)間(月)1086420061218243036安慰劑（n=7050）替格瑞洛90mg（n=7076）替格瑞洛60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛90mgvs.安慰劑HR=0.85

(95%CI0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛60mgvs.安慰劑HR=0.84

(95%CI0.74-0.95)，P=0.004主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點(diǎn)1.2%ARRP=0.00116%RRR替格瑞洛兩劑量合并7.81%vs.9.04%HR=0.84(95%CI

0.76-0.94)P=0.001替格瑞洛延長治療60mg更多獲益BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.20HR：風(fēng)險(xiǎn)比；ARR：絕對風(fēng)險(xiǎn)降低；RRR：相對風(fēng)險(xiǎn)降低；CI：置信區(qū)間既往MI合并DM人群：

PEGASUSTIMI-54亞組顯示

替格瑞洛顯著降低心血管死亡率22%和冠心病死亡率34%MACE：主要心血管事件；DM：糖尿病；ITT：意向治療分析05101501803605407209001080MACE(%)安慰劑(伴有DM)替格瑞洛匯總劑量(伴有DM)安慰劑(無DM)替格瑞洛匯總劑量(無DM)ITT人群時(shí)間(天)11.6%10.04%7.83%6.72%有風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)：安慰劑(伴有DM)225721902129204218621375644替格瑞洛匯總劑量(伴有DM)4549442643204172379428241302安慰劑(無DM)4810470246324461401429681384替格瑞洛匯總劑量(無DM)9545937592328931803060012791BhattDLetal.2016ACCabstract912.PEGASUS-TIMI54研究入組21,162例既往1-3年有心梗史的患者，隨機(jī)分組至替格瑞洛90mgBid,60mgBid,以及安慰劑治療組，所有患者同時(shí)服用低劑量的阿司匹林。糖尿病亞組(N=6806)旨在觀察主要療效終點(diǎn)MACE(CV死亡、MI、卒中)和主要安全性終點(diǎn)(TIMI主要出血)HR=0.84倍林達(dá)在中國的適應(yīng)癥：本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀介入（PCI）治療的患者。既往MI冠脈多支血管病變?nèi)巳海?/p>

PEGASUSTIMI-54亞組顯示

替格瑞洛降低冠脈事件發(fā)生率25%0468012036048072084010802240600960安慰劑90mg60mg25%RRR,ARR~1.7%替格瑞洛90mgHR0.75,95%CI(0.64-0.91)替格瑞洛60mgHR0.75,95%CI(0.62-0.90)KM事件率(%)時(shí)間(天)冠心病死亡，心肌梗死或明確的支架內(nèi)血栓伴有冠脈多支血管病變且植入支架的既往MI患者BansilalSetal.2016ACCabstract1220.PEGASUS-TIMI54研究入組21,162例既往1-3年有心梗史的患者，隨機(jī)分組至替格瑞洛90mgBid,60mgBid,以及安慰劑治療組，所有患者同時(shí)服用低劑量的阿司匹林。MVD亞組研究將PEGASUS-TIMI54研究中有1-3年心梗史的患者按冠脈多支血管病變(MVD)分層，

并按治療組分析3年研究期間的主要療效終點(diǎn)(PEP；CV死亡、MI、卒中)、冠脈事件(冠心病死亡、MI或明確的支架內(nèi)血栓)和TIMI主要出血倍林達(dá)在中國的適應(yīng)癥：本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀介入（PCI）治療的患者。既往MI合并CKD人群

PEGASUS-TIMI

54亞組顯示：

CKD患者延長替格瑞洛治療獲得更多凈獲益替格瑞洛延長治療，各腎功能亞組的缺血事件相對風(fēng)險(xiǎn)獲得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血風(fēng)險(xiǎn)這提示，CKD患者延長替格瑞洛治療具有最佳獲益-風(fēng)險(xiǎn)比隨機(jī)后事件（月）3年心血管死亡、心梗和卒中發(fā)生率（K-M%）RRR19%RRR22%PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR<60mL/min/1.73m2

(n=4849)MagnaniG,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:400–408無論1年還是延長3年治療，

替格瑞洛均顯著降低患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)化后時(shí)間(月)1086420061218243036安慰劑（n=7050）替格瑞洛90mg（n=7076）替格瑞洛60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛90mg

vs.安慰劑HR=0.85

(95%CI0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛60mg

vs.安慰劑HR=0.84

(95%CI0.74-0.95)，P=0.004主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）替格瑞洛兩劑量合并7.81%vs.9.04%HR=0.84(95%CI

0.76-0.94)P=0.00116%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR95%CI0.840.77-0.92024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)PLATO研究1PEGASUSTIMI54研究2PLAO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛或氯吡格雷，維持治療12個(gè)月MauriL,et

al.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2155-66BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015May7;372(19):1791-800

無論1年還是延長3年治療，

替格瑞洛均能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)PLATO1024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175隨機(jī)化后時(shí)間(月)心血管死亡率(%)替格瑞洛1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡率(%)HR0.87

(0.71-1.06)P=0.15HR0.83

(0.68-1.01)P=0.07PEGASUSTIMI54研究2PLAO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛或氯吡格雷，維持治療12個(gè)月MauriL,et

al.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2155-66Keaney

JF，et

al.NEJM,2015;DOI:10.1056/NEJMe1502137PEGASUS：

延長雙抗治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)TIMI主要出血TIMI輕微出血致死性出血或顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血致死性出血P<0.001P=NSP=NSP=NSP<0.001（n=7050）（n=7045）（n=7076）BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.26NS：無顯著差異DAPT試驗(yàn)：

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/普拉格雷的雙聯(lián)抗血小板治療入選9961例DES植入后雙抗治療12個(gè)月的患者R噻吩吡啶組（n=5020）繼續(xù)使用阿司匹林和噻吩吡啶*安慰劑組（n=4941）阿司匹林單用主要療效終點(diǎn)：支架血栓，主要不良心血管，腦血管事件主要安全性終點(diǎn)：中度或重度出血大規(guī)模國際、多中心、隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)確定冠脈支架植入1年后繼續(xù)雙抗治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)DES植入后1年隨機(jī)化后隨訪18個(gè)月隨訪18個(gè)月LauraMauri,etal.NEnglJMed,2014,371:2155-66.*阿司匹林加氯吡格雷或普拉格雷DES:藥物洗脫支架，R：隨機(jī)分組DAPT試驗(yàn)：

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/普拉格雷≥1年僅有微弱凈獲益，且增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)事件率中度或重度出血事件率全因死亡率P<0.001P<0.001P=0.04LauraMauri,etal.NEnglJMed,2014,371:2155-66.噻吩吡啶組(n=5020)安慰劑組(n=4941)噻吩吡啶組(n=5020)安慰劑組(n=4941)噻吩吡啶組(n=5020)安慰劑組(n=4941)既往MI人群

---Meta分析延長雙抗獲益更大FanariZ,etal.2016ACCabstract1174-132.植入藥物洗脫支架的非既往MI人群死亡,MI和卒中復(fù)合終點(diǎn)既往MI人群總?cè)巳篟R=0.91[0.78-0.94]P=0.01RR=0.78[0.69-0.90]P=0.01RR=0.91[0.75-1.06]P=0.21發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)OR=1.77[1.49-2.13]P<0.001既往MI人群：

DAPT亞組顯示既往MI或指示MI患者，長期雙抗獲益更大分層前分層后NNTBNNTHNNTBNNTH無MI84103DAPT評分<2(n=4098)20374DAPT評分≥2(n=2210)40389任何MI39106DAPT評分<2(n=1633)9148DAPT評分≥2(n=3707)31226NNTB：針對MI/ST;NNTH：針對出血MauriL,etal.2016ACCabstract1174-117.研究隨機(jī)入組11,648患者，其中2,456(21.1%)例患者合并既往MI，3,576(30.7%)例患者

合并指示MI。觀察延長雙抗的MACE事件和出血發(fā)生率。12-30個(gè)月期間繼續(xù)噻吩并吡啶類vs.安慰劑的NNTB或NNTH：0.11103.9%vs.6.8%4.7%vs.7.1%6.6%vs.8.6%4.0%vs.4.6%2.2%vs.5.2%2.5%vs.5.2%3.5%vs.6.0%1.9%vs.3.0%1.9%vs.0.8%2.1%vs.1.1%2.2%vs.1.7%2.7%vs.1.7%繼續(xù)噻吩并吡啶類

vs.安慰劑0.56(0.42,0.76)0.64(0.51,0.81)0.75(0.55,1.01)0.85(0.66,1.09)0.42(0.29,0.62)0.46(0.34,0.62)0.56(0.37,0.83)0.60(0.43,0.85)2.38(1.28,4.43)1.86(1.18,2.93)1.29(0.72,2.30)1.58(1.12,2.24)HR[95%CI]<0.001<0.0010.0590.20<0.001<0.0010.0040.0030.010.010.390.01P終點(diǎn)MACCEMI出血繼續(xù)噻吩并吡啶類更好安慰劑更好指示MI(n=3576)任何MI(n=5340)既往MI(n=2456)無MI(n=6308)瑞典SWEDEHEART研究啟示：

真實(shí)世界中新型口服抗血小板藥物替格瑞洛使用率逐漸增加SahlénA,etal.JAmCollCardiol2016;67(13_S):471-471.研究入組2010年-2013年瑞典數(shù)據(jù)庫45073例，出院治療服用雙抗(阿司匹林+氯吡格雷