男性LUTS的合理化治療來自EAU的啟示

LUTS的合理化治療西安交大二附院張鵬目錄LUTS定義及流行病學(xué)LUTS的診斷和治療現(xiàn)狀男性LUTS的合理化治療：強(qiáng)化病癥控制下尿路病癥〔LUTS〕的定義LUTS〔lowerurinarytractsymptoms〕下尿路癥候群1.AbramsP,etal.Urology.2003Jan;61(1):37-49.2.SextonCC,etal.BJUInt.2023Apr;103Suppl3:12-23.大約2/3的男性LUTS患者會(huì)有1組以上癥候群的多個(gè)病癥2*LUTS:LowerUrinaryTractSymptoms

世界流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：LUTS發(fā)病率很高

2023年，全球≥20歲的成年人中，LUTS患者約有19億〔發(fā)病率45.2%〕，預(yù)計(jì)到2023年將達(dá)23億〔發(fā)病率45.8%〕，增長(zhǎng)率18.4%2023~2023年，亞洲地區(qū)受LUTS影響人數(shù)最多，非洲地區(qū)人數(shù)增長(zhǎng)最快IrwinDE，etal.BJUInt.2023Oct;108(7):1132-8.非洲亞洲歐洲北美南美受任何LUTS影響的患者數(shù)量，百萬我國男性LUTS患病率隨年齡增加而明顯升高冷靜，等.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)〔醫(yī)學(xué)版〕.2023;28(7):791-792老年男性中、重度LUTS患病率（%）1998年7月~2003年7月，上海市區(qū)≥40歲的男性中、重度LUTS患病率隨著年齡的增加而不斷升高年齡〔歲〕男性LUTS患者診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)病率1.S.V.Morant,etal.IntJClinPract.2023;62:688–6942.MilsomI,etal.BJUInt2001;87:760–6英國一項(xiàng)基于人群的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：≥40歲男性O(shè)AB病癥的發(fā)病率高達(dá)19%2為了評(píng)估英國男性儲(chǔ)尿期和排尿期LUTS的診斷率，進(jìn)行了一項(xiàng)回憶性分析搜集2000-2006年健康改善網(wǎng)絡(luò)日常數(shù)據(jù)庫中有關(guān)數(shù)據(jù)，本分析包括>100萬18歲以上男性患者病歷記錄2000~2006年，LUTS/OAB和LUTS/BOO的診斷率僅僅為0.3%和2.2%男性LUTS患者進(jìn)行合理的治療率非常低S.V.Morant,etal.IntJClinPract.2023;62:688–694僅36%已診斷的LUTS?BOO患者接受α-受體阻滯劑和/或5α復(fù)原酶抑制劑治療約10%OAB或儲(chǔ)尿期LUTS患者〔未被診斷為BOO)卻接受α-受體阻滯劑治療在2006年1月1日之前的12個(gè)月中，診斷為OAB的男性，只有25%接受抗膽堿能藥物治療儲(chǔ)尿期LUTS的男性中，只有6~7%處方過抗膽堿藥物在男性O(shè)AB/儲(chǔ)尿期LUTS患者中，

OAB病癥未進(jìn)行合理的針對(duì)性治療沒有良性前列腺梗阻〔BPO〕的男性O(shè)AB患者經(jīng)常被給予了針對(duì)前列腺的藥物治療12,192男性O(shè)AB患者，基線時(shí)沒有BPOJumadilovaZetal.NeurourolUrodyn2005;24:Abs486BPH合并OAB病癥患者中,

同時(shí)針對(duì)BPH和OAB病癥進(jìn)行合理的治療率低4,806例BPH合并OAB病癥患者中，僅有8%患者同時(shí)接受針對(duì)BPH和OAB病癥的治療ICSabstract2005,pp486.EAU指南的更新關(guān)注的依然是“困擾男性患者的LUTS病癥〞OelkeM,etal.2023EAUGuidelinesonmanagementofMaleLUTS,incl.BenignProstaticObstruction(BPO).OelkeM,etal.2023EAUGuidelinesonmanagementofMaleLUTS,incl.BenignProstaticObstruction(BPO).S.Gravas,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofNon-NeurogenicMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).S.Gravas,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofNon-NeurogenicMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2023年2023年2023年男性LUTS治療指南男性LUTS治療指南EAU指南“以病癥控制為核心〞的診療理念得到逐步強(qiáng)化男性非神經(jīng)源性男性LUTS治療指南2023年男性非神經(jīng)源性男性LUTS治療指南M.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).OelkeM,etal.BJUInt.2023Sep;110(5):710-8.男性LUTS排尿期癥狀為主排尿期癥狀+儲(chǔ)尿期癥狀α1受體阻滯劑α1受體阻滯劑+M受體拮抗劑儲(chǔ)尿期癥狀為主α1受體阻滯劑M受體拮抗劑4-6周后儲(chǔ)尿期LUTS仍持續(xù)存在EAU男性LUTS治療指南：根據(jù)男性LUTS患者病癥制定有針對(duì)性的治療策略

如何選擇？1：療效確切，平安性好2：適合長(zhǎng)期應(yīng)用α1受體阻滯劑作用機(jī)理BPH治療α-受體阻滯劑的作用機(jī)制和尿路選擇性：α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌外表的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，到達(dá)緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻作用。推薦：高選擇性α1-受體阻滯劑坦索羅辛〔哈樂〕。Meta分析結(jié)果顯示：α1-受體阻滯劑能顯著改善患者的LUTS病癥，使病癥評(píng)分改善30%~40%、最大尿流率提高16%~25%，48小時(shí)出現(xiàn)病癥改善。一項(xiàng)關(guān)于坦索羅辛治療BPH長(zhǎng)達(dá)6年的臨床研究說明哈樂長(zhǎng)期使用能夠維持穩(wěn)定的療效。同時(shí)MTOPS研究也證實(shí)了單獨(dú)使用α-受體阻滯劑的長(zhǎng)期療效。α-受體阻滯劑治療BPH2023版中國泌尿外科疾病診斷治療指南α-受體阻滯劑泌尿系結(jié)石的治療對(duì)癥治療手術(shù)取石ESWL藥物排石-受體阻滯劑減少排石疼痛促進(jìn)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的排出-受體阻滯劑輔助治療作用減少放置雙J管的并發(fā)癥

受體阻滯劑作用于

1受體后舒張尿道及前列腺部平滑肌舒張膀胱頸平滑肌舒張輸尿管特別是輸尿管下段平滑肌松弛結(jié)石排除通路各局部的平滑肌有效排石

受體阻滯劑治療結(jié)石作用機(jī)制

受體阻滯劑對(duì)遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石有著較好的排石作用。

1受體在輸尿管遠(yuǎn)段的分布較多，因此選擇性

1受體阻滯劑以及高選擇性

1A受體阻滯劑對(duì)治療輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石尤為有效。

受體阻滯劑用于輸尿管結(jié)石的價(jià)值近年來，國外對(duì)受體阻滯劑治療泌尿系結(jié)石進(jìn)行了多方面的研究，普遍認(rèn)為，受體阻滯劑確實(shí)對(duì)治療泌尿系結(jié)石有臨床價(jià)值，歸納起來，主要有以下幾個(gè)方面：促進(jìn)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的排出對(duì)ESWL有輔助治療作用減少排石疼痛，改善患者生活質(zhì)量減少放置D-J管的并發(fā)癥

受體阻滯劑對(duì)泌尿系結(jié)石的治療效果小結(jié)1：以排尿期病癥為主的LUTS首先選用α1受體阻滯劑。2：α1受體阻滯劑的臨床應(yīng)用

α1受體阻滯劑快速改善BPH患者LUTS病癥促進(jìn)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的排出，輔助ESWL治療，減少排石疼痛α1受體阻滯劑減少放置D-J管的并發(fā)癥M.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).OelkeM,etal.BJUInt.2023Sep;110(5):710-8.男性LUTS排尿期癥狀為主排尿期癥狀+儲(chǔ)尿期癥狀α1受體阻滯劑α1受體阻滯劑+M受體拮抗劑儲(chǔ)尿期癥狀為主α1受體阻滯劑M受體拮抗劑4-6周后儲(chǔ)尿期LUTS仍持續(xù)存在EAU男性LUTS治療指南：根據(jù)男性LUTS患者病癥制定有針對(duì)性的治療策略5α還原酶抑制劑僅推薦用于前列腺增大（>40ml），高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者單用α1受體阻滯劑并未能完全緩解儲(chǔ)尿期LUTS沒有改善得到改善患者比例〔%〕LeeJY,etal.BJUInt2004;94:817-20一項(xiàng)前瞻性研究中，144例BOO患者〔其中76例單純BOO，68例合并OAB病癥〕接受α受體阻滯劑治療3個(gè)月。BOO+OAB的患者中，僅有35%病癥得到緩解中重度LUTS患者假設(shè)單藥治療效果不佳，推薦進(jìn)行α1受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯(lián)合治療；但疑心存在BOO的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用EAU-男性LUTS指南推薦α1受體阻滯劑+M受體拮抗劑用于中重度男性LUTS患者M(jìn).Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).LE：LevelofEvidence，證據(jù)級(jí)別，1a最高，4最低GR：GradeofRecommendation，推薦級(jí)別，A最強(qiáng)，C最弱EAU-男性LUTS指南指出：M受體拮抗劑聯(lián)合α1受體阻滯劑治療男性LUTS患者更強(qiáng)效M.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).聯(lián)合治療前應(yīng)進(jìn)行剩余尿評(píng)估基線剩余尿PVR<50ml時(shí)，患者BPH并發(fā)癥〔如急性尿潴留〕發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小PVR<40%功能性膀胱容積時(shí)，可以應(yīng)用聯(lián)合治療WilliamI.Jaffe,MD*andAlexisE.Te,MD.CurrentUrologyReports2005,6:410–418BPH/OAB儲(chǔ)尿期癥狀明顯PVR<40%功能性膀胱容積全面緩解BPH/OABα1-AR阻滯劑+抗膽堿藥物PVR>40%功能性膀胱容積EAU-男性LUTS指南推薦應(yīng)定期測(cè)定PVR2023EAU-男性LUTS指南推薦在M受體拮抗劑與α1受體阻滯劑聯(lián)合治療期間，應(yīng)測(cè)定PVR來評(píng)估PVR是否增加或發(fā)生AURM.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).小結(jié)1：同時(shí)存在排尿期和儲(chǔ)尿期病癥的患者，單用α1受體阻滯劑局部患者療效不佳。2：對(duì)于同時(shí)存在儲(chǔ)尿期和排尿期病癥的患者在使用α1受體阻滯劑后LUTS病癥仍持續(xù)存在，應(yīng)考慮加用M受體拮抗劑。3：加用M受體拮抗劑的患者，用藥前、用藥中應(yīng)評(píng)估PVR。M.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).OelkeM,etal.BJUInt.2023Sep;110(5):710-8.男性LUTS排尿期癥狀為主排尿期癥狀+儲(chǔ)尿期癥狀α1受體阻滯劑α1受體阻滯劑+M受體拮抗劑儲(chǔ)尿期癥狀為主α1受體阻滯劑M受體拮抗劑4-6周后儲(chǔ)尿期LUTS仍持續(xù)存在EAU男性LUTS治療指南：根據(jù)男性LUTS患者病癥制定有針對(duì)性的治療策略5α還原酶抑制劑僅推薦用于前列腺增大（>40ml），高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者唾液腺：M1,3,4口干心?。篗2心動(dòng)過速,心悸眼睛(睫狀肌,虹膜)：

M3,5眼干、視覺模糊、瞳孔擴(kuò)大胃腸道：M1,2,3減慢傳送時(shí)間、便秘、影響括約肌、胃酸分泌CNS：

M1,2,3,4,5影響記憶、認(rèn)知功能、精神、譫妄、嗜睡、幻覺膀胱(逼尿肌)：

M2,3減弱收縮，尿潴留M受體亞型在全身的分布,及其被拮抗時(shí)的反響索利那新表現(xiàn)出更高的膀胱選擇性和M3受體選擇性膀胱：唾液腺選擇性(倍)11.11.22.46.5索利那新奧昔布寧曲司氯銨托特羅定M3：M2受體親和力之比14.26.21.21.01.AkiyoshiOhtake,etal.EurJPharmacol.2004;492(2-3):243-250.2.MalhotraB,etal.CurrMedChem.2023;16(33):4481-9膀胱選擇性：由于不同器官細(xì)胞的M膽堿受體有異質(zhì)性，所以藥物在不同器官的作用強(qiáng)度不同。藥物對(duì)膀胱作用力越強(qiáng)，治療OAB的效果越好索利那新，更直接作用于膀胱的根底上進(jìn)一步高選M3受體索利那新M3:M2受體親和力之比高達(dá)14.2倍，奧昔布寧為6.2倍，而曲司氯銨和托特羅定為1左右，說明索利那新對(duì)膀胱M3受體的選擇性更高，臨床作用更直接Chappleetal.EuropeanUrology2005，(48):464-470*******尿急急迫性尿失禁尿頻總尿失禁與基線相比，病癥發(fā)生次數(shù)改變/24h多降低71%多降低44%多降低9%多降低18%*P<0.05vs托特羅定**P<0.01vs托特羅定高M(jìn)3受體選擇性帶來更直接的病癥改善索利那新對(duì)尿急、急迫性尿失禁、總尿失禁和尿頻的緩解顯著優(yōu)于托特羅定發(fā)生率〔%〕

口干發(fā)生率p<0.05

與藥物相關(guān)的總不良事件發(fā)生