小兒呼吸機治療的生理功能監(jiān)測

小兒呼吸機治療的生理功能監(jiān)測1.呼吸機治療通用原那么：呼吸功，潮氣量，分鐘通氣量特殊技術：監(jiān)測：SpO2,etPCO2,bloodgas;治療：Surfactant,iNO療效判斷：通氣，換氣，灌流，生長發(fā)育2.機械通氣的目標及手段，隨訪研究減少呼吸作功-氣壓、容量分鐘通氣量-排出二氧化碳有創(chuàng)與無創(chuàng)的利弊有利于肺和氣道的愈合及肺泡生理性增殖發(fā)育減少對腦血流、腦細胞發(fā)育的病理性傷害新生兒期顱內出血，腦室擴張，腦白質軟化隨訪2-9歲：腦癱，運動認知情感社交學習障礙10-18歲：青春前-青春期19-28歲：高等教育，社會性，愛情婚姻生殖3.比較足月和早產(chǎn)兒肺容量變化特點 FRC VT VT/FRC RV儲藏 ml/kg ml/kg足月 25-30 5-7 5 20-30早產(chǎn)兒 5-15 4-5 1-3 5-15極早產(chǎn) <5 3 <1 04.

肺小葉(肺泡腺囊)—呼吸功能單位肺泡上皮細胞I型,II型,毛細血管網(wǎng)5.氣道：氣管、支氣管、小支氣管、細支氣管、呼吸性細支氣管6.血管：肺動脈、肺靜脈

呼吸中樞：延髓，呼吸神經(jīng)元，交感、副交感神經(jīng)，膈神經(jīng)

7.肺泡發(fā)育依賴完整小氣道GAwk 中心肺泡

外周肺泡

肺泡囊 PS24-26 + - - -27-28 ++ + +/- -29-30 +++ ++ + +/-31-32 +++ ++ ++ +33-34 ++++ +++ +++ ++35-36 ++++ ++++ +++ +++37-38 ++++ ++++ ++++ +++39-40 ++++ ++++ ++++ ++++41-42 8.胎齡Gestationalage–肺泡成熟度25wk,少量肺泡，可呼吸，無PS28wk,多肺泡，多可經(jīng)CPAP存活，PS少32wk,可形成大量肺泡，PS增多，自主呼吸<28超早產(chǎn)兒EPT；<30-32wk,極早產(chǎn)兒VPT

28-31周：早期早產(chǎn)兒Earlypreterm31-33周：中期早產(chǎn)兒Moderatepreterm34-36周：晚期早產(chǎn)兒Latepreterm37-38周：早期足月兒Earlyterm39-41周：足月兒Fullterm(41wkLateterm)>41周：過期兒Postterm9.肺泡次生隔的形成和肺泡發(fā)育肺泡原生隔，雙層血管肺泡次生隔，單層血管肺泡血管形成角化細胞生長因子KGF肝細胞生長因子HGF胰島素樣生長因子IGF血管內皮生長因子VEGF轉化生長因子TGF-1?10.呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度供氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報警設置11.呼吸機通氣模式定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)12.肺通氣量潮氣量(VT)-兒童:5-7ml/kg-足月兒:6~8ml/kg-早產(chǎn)兒:4-6or8-10ml/kg呼吸頻率(f)和比值(I:E)每分通氣量(MV):VTxf=ml/min每分肺泡通氣量:(VT-VD)xf=ml/min13.通氣壓力氣道峰壓〔PIP〕基線壓〔baselinepressure)平臺壓或停頓壓〔plateaupressure,pausepressure)呼氣末正壓〔PEEP〕平均氣道壓〔MAP〕MAP=k(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP14.通氣流量主供氣流量設定流量和實測流量峰流量偏流雙氣流氣流切換時間切換容量切換流量切換15.新生兒肺功能監(jiān)測氣血交換:肺通氣,肺換氣呼吸力學，肺泡上皮細胞生物學呼吸肌，能量代謝呼吸中樞與化學感受器反響性調節(jié)液體吸收平衡16.呼吸力學主要參數(shù)呼吸系統(tǒng)順應性 潮氣量/(氣道-大氣壓)肺順應性=潮氣量/(氣道-胸腔內壓)

潮氣量/(氣道-大氣壓)+(大氣壓-胸腔內壓)氣道阻力氣道壓力通氣容量17.18.19.20.新生兒肺功能監(jiān)測21.22.新生兒肺功能參考值呼吸系統(tǒng)順應性Crs=VT/Pelastic(PIP-PEEP)正常：0.8-1.0mL/kg/cmH2ORDS：0.2-0.4肺炎：0.4-0.8氣道阻力RL=Presistive/Flow(cmH2O)/L/s成人：10-20兒童：20-50嬰兒：50-100新生兒：100-20023.24.25.26.27.PCV時壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP28.VCV時壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT29.壓力控制通氣〔PCV〕30.31.PCV模式通氣：A，正常肺B，順應性下降C，氣道阻力增加32.容量控制通氣〔VCV〕33.壓力調節(jié)-容量控制(PRVC)通氣模式的壓力和流速34.壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)壓力水平設置比PCV低1-2cmH2O,供氣流速下降到峰流速5-15%時停止(切換)，全部依賴觸發(fā)，顯著減少呼吸做功，可以測定分鐘通氣量，是輔助通氣(間歇正壓IPPV)35.早產(chǎn)兒機械通氣的策略:CPAPCPAP>>機械通氣治療用Surfactant,INSURE方案/模式 氣道插管IN-tubation

氣道給藥SUR-factant

拔管 Extubation顯著減少對呼吸機依賴防止小氣道損傷(外周肺泡不張)->BPDSurf增加NICU治療費用，不增加住院費用36.早產(chǎn)兒機械通氣的策略:IPPV縮短供氣時間Ti：0.3-0.4-0.5sec容量限制：呼出潮氣量Vte監(jiān)測,限制Vti壓力限制：減速氣流，可變峰氣流壓力調節(jié)容量控制(PRVC)：Servo-i容量保證(VG):DragerBabylog8000推薦模式：SIMV+PSV//PSV+CPAP推薦:多用容量控制(VC,PRVC,VS)不推薦:IMV,HFOV,PIP氣流上升時間短37.早產(chǎn)兒機械通氣的策略:輔助減少間歇正壓擴張(CPAP,PSV)降低肺炎癥反響(抗感染藥，iNO)減少累積氧暴露(Surfactant,iNO)促進肺液體吸收(PDA,Surf,iNO，補液量，消化和泌尿系統(tǒng))促進肺泡發(fā)育(終末氣道，肺微血管)營養(yǎng)和免疫38.早產(chǎn)兒機械通氣的策略:O2FiO2:<0.5SpO2:85-92%(VLBW82-90%)盡量減少累積氧暴露，防止肺泡發(fā)育障礙，慢性肺變性，肺泡纖維化，簡單化，肺泡毛細血管發(fā)育停滯，肺泡有效交換面積太小--->呼吸機/CPAP/氧依賴吸入NO促進肺泡發(fā)育增殖(IGF,VEGF+)低劑量糖皮質激素Dex0.05mg/kg/dx3d均抑制炎癥，減少促炎癥介質釋放39.新生兒呼吸參數(shù)PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困難)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困難)-25~30cmH2O(重度呼吸困難)PEEP:-0~2cmH2O(無-輕度肺擴張困難)-3~6cmH2O(中度肺擴張困難)-5~10cmH2O(重度肺擴張困難，持續(xù)低氧血癥)

40.AlveolarVentilation肺泡通氣

GasExchangeVolumeTheportionofeachbreaththatisavailableforgasexchange.OptimizingAlveolarMinuteVentilationprovidesthemosteffectiveCO2removal.AlveolarVentilation通氣-灌流比例41.VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=mL/kg/min肺動脈血流Qa肺靜脈血流QvVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=mL/kg/min42.VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=250mL/kg/min肺動脈血流Qa=200mL/kg/min肺靜脈血流Qv=QaVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=160mL/kg/minPaO2=40

mmHgPaCO2=50mmHgPaO2=80-100

mmHgPaCO2=40-45mmHg43.VT=5-6mL/kgVD=1.5-2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=250mL/kg/min肺動脈血流Qa=200mL/kg/min肺靜脈血流Qv=QaVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=160mL/kg/minPaO2=30-40

mmHgPaO2=50-60

mmHgFAO2+肺血管灌流Qa/Qt=肺內分流-持續(xù)低氧血癥FAO2FiO244.通氣/換氣效果的判斷氧合指數(shù)〔OI〕OI=FiO2×MAP×100/PaO2正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度〔SpO2)呼出氣二氧化碳分壓〔EtCO2〕動脈-肺泡氧張力比值〔a/A)正常a/A：0.8~1.0肺泡-動脈氧張力差〔Ａ-aDO2)正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)正常P/F：>30045.OI的計算與臨床意義：干預強度及時間OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)正常：<1(0.21x1x100/[60-80])呼吸功能不全:1-2(0.3x2x100/60)呼吸衰竭(早期)：2-4(0.3x4x100/60)呼吸衰竭(早期,中度)：4-7(0.4x4x100/60)呼吸衰竭(中期，中-重度)：7-10 (0.6x6x100/50)，(0.6x6x100/40)呼吸衰竭(重度)：10-20(1.0x8x100/40)呼吸衰竭(晚期，危重)：>20(1.0x20x100/50)46.P/F的計算與診斷ALI/ARDS的臨床意義正常：>400(85/0.21)呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺損傷：200-300(80/0.30) 快速起病，雙側肺彌漫性滲出影，無左心功能障礙急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)干預強度(PEEP,FiO2,時間)47.通氣參數(shù)調整排除以下因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥 提高:FiO2，平均氣道壓，吸氣時間高碳酸血癥 提高:潮氣量，每分通氣量;降低I:E48.呼吸機參數(shù)改變對血氣的影響參數(shù)設置PaCO2PaO2PIPPEEP

呼吸頻率±

I/E-FiO2-

氣流±±±,無明顯影響；-：無影響49.嬰兒適用呼吸機選擇可精確測定呼出氣潮氣量通氣容量補償或反響性調節(jié)壓力控制通氣模式采用減速氣流供氣本地技術支持與培訓市場聲譽50.嬰兒適用監(jiān)護設備選擇

自動血氣分析儀，ABL-5(床旁)

血氧飽和度監(jiān)測，氧濃度監(jiān)測經(jīng)皮氧、二氧化碳分壓實時監(jiān)測TCM-4

呼出氣二氧化碳監(jiān)測Tyco

床旁肺功能-呼吸力學監(jiān)測床旁彩超51.上機模式 觸發(fā)同步

A/C(PCV,VCV) YesSIMV(PCV/VCV)+PSV YesPSV/VSV YesCPAP CPAP->CMV->HFOVPIP 0-8 5-35 >20cmH2O52.撤機模式 觸發(fā)同步

SIMV+PSV YesPSV+CPAP YesPSV/VSV YesCPAPPCV/VCV Yes

其它:GC:Dex0.05-0.1mg/kg/dx3dNO(1-5ppm)53.觸發(fā)同步 目前多數(shù)兒科或嬰兒適用呼吸機均有壓力和流量觸發(fā)的同步通氣功能。選擇壓力或流量觸發(fā)那么根據(jù)當時患兒情況決定。一般自主呼吸弱者用流量觸發(fā)，自主呼吸強者用壓力觸發(fā)。同步化程度的判斷那么利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷每分鐘觸發(fā)次數(shù)與實際呼吸/通氣次數(shù)比，一般應到達>50%，理想水平在>80%。在應用中將呼吸機通氣的目標次數(shù)設定為50次/分，呼吸機通氣次數(shù)設置為35-40次/分。將觸發(fā)靈敏度設置在一定水平，以保證實際通氣次數(shù)比設置次數(shù)快10-15次/分。54.觸發(fā)同步 觀察一段時間，如果實際通氣次數(shù)比設置次數(shù)快>20次/分，那么將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強，實際通氣頻率在40-55次/分變動。以此頻率范圍設定一平安MV報警上下限。在此工作狀態(tài)下，如果患兒PaCO2高，呼吸刺激加強，自主呼吸加快，實際通氣次數(shù)將處于50-60次/分，但受觸發(fā)靈敏度限制而不會更高，CO2排出效率加強；如果患兒PaCO2降低，呼吸刺激相對減弱，自主呼吸放慢，實際通氣次數(shù)將接近40次/分，但受設定通氣頻率限制而不會低于40次/分，維持根本CO2排出效率。在這種通氣調節(jié)過程中應保證氧合水平根本符合要求55.新生兒呼吸參數(shù)頻率：30-40次/分鐘潮氣量：6-8mL/kg分鐘通氣量：180-240mL/Kg/min(兒童200-250)吸氣時間：0.3-0.5s死腔：2mL/kg功能余氣量：25-30mL/kg剩余氣量：10-15mL/kg56.早產(chǎn)兒呼吸參數(shù)頻率：40-70次/分鐘潮氣量：4-6mL/kg分鐘通氣量：160-240mL/Kg/min吸氣時間：0.3-0.5s死腔：2mL/kg功能余氣量：15-25mL/kg剩余氣量：0-15mL/kg57.新生兒血氣參數(shù)pH 7.35-7.45 7.30PaCO2 5-7kPa(35-50mmHg) 55-65PaO2 8-12kPa(60-90mmHg) 50-60SaO2 90-100% 90-95%(SpO2)HCO3 20-27mmol/LBE -5.0-5.0mmol/L58.潮氣量

5-7mL/kg(VTi,VTe)8-10mL/kg(VTi):管道壓縮性,插管漏氣分鐘通氣量MV=VTxf分鐘肺泡通氣量MValv=(VT-VD)xf3-4mL/kg:有效肺泡通氣量，+解剖死腔VD2mL/kg=VT通氣/灌流V/Q=0.8(L/1.0L肺循環(huán)血流量) V/Q>1,肺內/肺外分流(肺血管阻力，PDA)59.潮氣量

肺泡發(fā)育不成熟:在正常潮氣量通氣時,局部肺泡可能過度充氣>10mL/kg,或者為正常的3-4倍正常成熟度的肺泡經(jīng)正常潮氣量機械通氣,導致呼吸機誘發(fā)肺損傷(VILI),合并細菌性炎癥-呼吸機相關性肺炎(VAP,VALI)60.胎兒肺泡面積增加與肺容量增加成正比足月兒(3.4Kg)肺泡內外表積1m2/Kg,肺容量50-60mL/kg,功能殘氣量FRC25-30mL/kg早產(chǎn)兒只有其25%-50%(KgBW)61.RDS正常62.63.PEEPCMV時不適合用>10cmH2O的PEEPHFOV時可以用>10cmH2O的MAP/PEEPCMV時高PEEP可以克服肺泡外表張力和肺血管阻力,以獲得高FRC和肺順應性Cdyn，改善V/Q高PEEP導致心輸出量下降，監(jiān)測心率，血壓；將PEEP水平調回，如果心率血壓也回調，那么原PEEP水平適宜，不宜調高64.換氣效果的判斷氧合指數(shù)〔OI〕OI=FiO2×MAP×100/PaO2正常OI：<1PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度〔SpO2)動脈-肺泡氧張力比值〔a/APO2)正常a/A：0.8~1.0肺泡-動脈氧張力差〔Ａ-aDO2)正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2,mmHg)正常>300;<300ARDS-mild,200-100ARDS-moderate,<100ARDSsevere65.呼出氣PCO2梯度:組織>>靜脈>>肺循環(huán)>>動脈CO2

彌散是O2的21倍靜脈-動脈分壓差: 5-10mmHg肺毛細血管-肺泡分壓差: 5-10mmHg灌流差:CO2PACO2<<PaCO266.PhaseIII-AlveolarGas67.生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO268.生理死腔Physiologicdeadspace

(Bohrequation)VT=VA+VD,VA=VT-VD,VT.FE=VA.FA=(VT-VD).FAVT.FE=VT.FA-VD.FA,VD.FA=VT(FA-FE)VD/VT=(FA-FE)/FA,VD/VT=(PACO2–PECO2)/PACO2VD/VT=(PaO2-PetCO2)/PACO2VD/VT=0.2-0.35(<35%)Qs/Qt=/<25%69.通氣效果的判斷PaCO2:40-50mmHg(容許<55mmHg) 高碳酸血癥控制：8小時下降<10mmHg 防止出現(xiàn)腦血管因pH急劇下降痙攣導致繼發(fā)性缺血缺氧性腦損害，腦血管再灌流-腦組織再氧化性損害:VT，MV過高，時間過長，HFOV?通氣效率指數(shù)(VEI)= 3800/[(PIP-PEEP)xfxPaCO2]呼出氣二氧化碳分壓〔EtCO2〕 肺血管-肺泡分壓差5-10mmHg 肺動脈-肺靜脈分壓差5-10mmHg(30-50mmHg)梯度：外周組織>靜脈>肺動脈>肺泡>氣道70.高頻通氣和腦損害HFOV可以：擴張小氣道，促進氣道分泌液排出；肺泡持續(xù)膨脹，肺阻力性血管擴張，迅速改善肺通氣，肺換氣，通氣-灌流PaCO2過度下降-腦血流下降-繼發(fā)性腦缺血性損害？PaCO2正常下降依賴通氣-灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血管持續(xù)痙攣“PPHN〞，可以等待，或加NO吸入聽力損害(HL):荷蘭2002-2006所有經(jīng)HFOV治療者出現(xiàn)HL的風險比沒有使用者顯著HFOV>CMV>CPAP71.肺保護性通氣策略:肺復張策略Surf+PEEP(維持不要降低)PEEP:對于BW<1,500g一般<8cmH2O足月新生兒，感染性肺損傷+呼吸衰竭，在出現(xiàn)“白肺〞=兒科ARDS(PedARDS)，可以提高PEEP>10cmH2O,或者逐級提高到20-25cmH2O,觀察是否出現(xiàn)SpO2迅速提升作為最正確PEEP解決措施：氣道滴入Surf,HFOV,+iNOHFOV:MAP>15cmH2O72.常頻呼吸機過度通氣和腦損害九十年代中期以前，當吸入NO尚沒有在NICU應用時，國外臨床多推薦采用過度通氣(通氣頻率加快到大于60次/min，潮氣量高于8mL/kg)，產(chǎn)生呼吸性堿中毒以代償性糾正嚴重混合性酸中毒，因此導致小兒