心臟外科瓣膜病

心臟瓣膜病1編輯ppt心瓣膜疾病是一組重要的心血管疾病。近年來，心瓣膜疾病的診斷與治療取得了重大進(jìn)步。ACC和AHA于2006年8月發(fā)表?心瓣膜疾病治療指南〔2006年修訂版〕?，該指南涵蓋了心瓣膜疾病的診斷與治療的各個(gè)方面，反映了該領(lǐng)域的最新進(jìn)展，是指導(dǎo)瓣膜疾病臨床實(shí)踐的一個(gè)綱領(lǐng)性文件。2編輯ppt心臟雜音

心臟雜音的分類1收縮期雜音：a全收縮期雜音b收縮中期雜音〔收縮射血期〕c收縮早期雜音d收縮中晚期雜音2舒張期雜音：a舒張?jiān)缙诟哒{(diào)雜音b舒張中期雜音c收縮前期雜音3連續(xù)性雜音3編輯ppt影響雜音的因素：

1．Valsava法：大局部心臟雜音的強(qiáng)度和時(shí)長會減低，但有兩種例外：肥厚型心肌病〔HCM〕和二尖瓣脫垂(MVP)2．呼吸：吸氣增強(qiáng)右側(cè)雜音，呼氣時(shí)左側(cè)雜音增強(qiáng)3．運(yùn)動：肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、二尖瓣返流、主動脈瓣返流、室間隔缺損雜音會更響亮4．位置變化：站立時(shí)雜音常減弱，但HCM、MVP例外；快蹲時(shí)除HCM、MVP外，大局部雜音變響5．室早或房顫：源于正?；颡M窄的半月瓣的雜音在室早后的一個(gè)心動周期或房顫的長間期會增強(qiáng)6．藥物因素：吸入亞硝酸戊酯后的最初較低血壓狀態(tài)中，MR、VSD、AR雜音減低，AS雜音較響4編輯ppt超聲心動圖檢查

超聲心動檢查強(qiáng)適應(yīng)癥1.舒張期心臟雜音、連續(xù)性心臟雜音、全收縮期心臟雜音、收縮晚期心臟雜音、與噴射性喀喇音有關(guān)的心臟雜音或心臟雜音放射到頸或背部的無病癥患者。2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、暈厥、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎病癥或體征或器質(zhì)性心臟病其它臨床表現(xiàn)的心臟雜音患者。3.≥3級收縮中期心臟雜音的無病癥患者。5編輯ppt超聲心動檢查的目的：確定原發(fā)性損害的原因和程度，確定血流動力學(xué)狀態(tài)，明確合并存在的疾病，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性損害，評估心腔的大小和功能，建立將來用來比較的參考點(diǎn)，再次評估介入干預(yù)后的患者特殊心瓣膜損害6編輯ppt特殊類型瓣膜病

二尖瓣狹窄：輕度中度重度平均梯度〔mmHg〕<55—10>10肺動脈收縮壓〔mmHg〕<3030—50>50瓣口面積〔cm2〕>1.51.0—1.5<1.07編輯ppt二尖瓣狹窄超聲心動圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.診斷為二尖瓣狹窄的患者，評估其血流動力學(xué)的嚴(yán)重程度〔評估壓力階差，二尖瓣面積和肺動脈壓力〕，評估伴發(fā)的瓣膜損害，評估瓣膜形態(tài)〔以決定是否適合行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)〕。2.二尖瓣狹窄，有病癥和體征患者的再評估。3.二尖瓣狹窄患者，當(dāng)靜息多普勒超聲心動證據(jù)、臨床證據(jù)、病癥和體征不一致時(shí)，應(yīng)行運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖檢查，評估平均壓力階差和肺動脈壓力。4.二尖瓣狹窄患者，應(yīng)行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，評估是否存在左心房血栓，對考慮進(jìn)行經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的患者，進(jìn)一步評估二尖瓣返流的嚴(yán)重程度。5.當(dāng)經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能夠提供二尖瓣狹窄患者充分的臨床數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，評估二尖瓣形態(tài)和血流動力學(xué)情況。8編輯ppt抗凝治療

1.二尖瓣狹窄和心房顫抖〔陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性〕患者。2.二尖瓣狹窄患者，以前有過栓塞事件，甚至是竇性心律。3.二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。9編輯ppt

有創(chuàng)血流動力學(xué)評估的適應(yīng)癥

1.無創(chuàng)檢查結(jié)果未得出結(jié)論或無創(chuàng)檢查結(jié)果與臨床檢查對評估二尖瓣狹窄程度有分歧時(shí)，應(yīng)當(dāng)做心導(dǎo)管檢查評估血流動力學(xué)，從而評估二尖瓣狹窄的嚴(yán)重程度。2.多普勒平均壓力階差和瓣膜面積測定結(jié)果不一致的二尖瓣狹窄患者，有指征做心導(dǎo)管血流動力學(xué)評估，包括左心室造影術(shù)〔評估二尖瓣返流的嚴(yán)重程度〕10編輯ppt經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.有病癥〔心功能NYHA分級II、III或IV級〕的中、重度二尖瓣狹窄*和瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、沒有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。2.無病癥的中、重度二尖瓣狹窄*、二尖瓣形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、肺動脈高壓〔靜息肺動脈收縮壓>50mmHg或運(yùn)動時(shí)>60mmHg〕、沒有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。11編輯ppt

二尖瓣狹窄外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.有病癥〔NYHA功能分級III-IV級〕的中度、重度二尖瓣狹窄患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)〔盡可能施行修復(fù)術(shù)〕：①沒有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的能力；②盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度二尖瓣返流，禁忌施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)；③有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)時(shí)。2.中、重度二尖瓣返流的有病癥中、重度二尖瓣狹窄*的患者，應(yīng)當(dāng)施行二尖瓣置換手術(shù)，除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)。12編輯ppt

二尖瓣返流

輕度中度重度多普勒靜脈寬度<0.30.3—0.69>0.69返流分?jǐn)?shù)〔%〕<3030—59>59返流瓣口面積〔cm2〕<3030—49>49

13編輯ppt經(jīng)胸超聲心動圖檢查的適應(yīng)癥

1.疑心二尖瓣返流的患者，評估左心室大小和功能、右心室和左心房面積、肺動脈壓和二尖瓣返流的嚴(yán)重程度。2.為了解二尖瓣返流的具體狀況。3.沒有病癥的中、重度二尖瓣返流患者，有指征每半年1次或每年1次做經(jīng)胸超聲心動圖檢查，監(jiān)測左心室功能〔通過射血分?jǐn)?shù)和舒張末期內(nèi)徑〕的情況。4.二尖瓣返流患者病癥或體征改變時(shí)，評估二尖瓣瓣環(huán)情況和左心室功能。5.二尖瓣置換術(shù)后或二尖瓣修復(fù)術(shù)后，評估左心室大小和功能、二尖瓣血流動力學(xué)。

14編輯ppt

經(jīng)食道超聲心動圖檢查的適應(yīng)癥

1.評估瓣膜修復(fù)術(shù)可行性和指導(dǎo)修復(fù)術(shù)的患者，建立一個(gè)評估嚴(yán)重二尖瓣狹窄的解剖根底。2.經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能提供二尖瓣返流嚴(yán)重程度、二尖瓣返流的根本情況和〔或〕左心室功能狀態(tài)診斷性信息的患者。15編輯ppt心導(dǎo)管檢查的適應(yīng)癥

1.無創(chuàng)檢查不能確定二尖瓣返流嚴(yán)重程度、左心室功能或判斷是否需要外科治療時(shí)，有指征做左心室造影和血流動力學(xué)測定。2.無創(chuàng)評估顯示肺動脈高壓與嚴(yán)重二尖瓣返流成都不成比例時(shí)，有指征行血流動力學(xué)檢查。3.對于判定嚴(yán)重二尖瓣返流程度，臨床表現(xiàn)與無創(chuàng)結(jié)果不符時(shí)，有指征行左心室造影和血流動力學(xué)測定。4.冠狀動脈疾病高?；颊?，施行二尖瓣修復(fù)術(shù)或二尖瓣替換術(shù)前，有指征行冠狀動脈造影術(shù)

16編輯ppt二尖瓣手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.有病癥的急性嚴(yán)重二尖瓣返流患者。2.慢性嚴(yán)重二尖瓣返流*和心功能NYHA分級II、III或IV級、沒有嚴(yán)重的左心室功能不全的患者〔嚴(yán)重左心室功能不全定義為射血分?jǐn)?shù)<0.30〕和〔或〕收縮期末期內(nèi)徑>55mm的患者。3.沒有病癥的慢性嚴(yán)重二尖瓣返流*、輕、中度左心室功能不全、射血分?jǐn)?shù)0.30～0.60和〔或〕收縮期末期內(nèi)徑≥40mm的患者。4.需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)重慢性二尖瓣返流*患者，建議進(jìn)行二尖瓣修復(fù)術(shù)而不是二尖瓣置換術(shù)，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接卸獍晷迯?fù)經(jīng)驗(yàn)的外科中心手術(shù)。17編輯ppt二尖瓣脫垂

無病癥患者的評估與處理對沒有病癥而有二尖瓣脫垂體征的患者，有指征做超聲心動圖檢查，診斷二尖瓣脫垂，評估二尖瓣返流、瓣葉形態(tài)和左心室代償18編輯ppt二尖瓣脫垂

有病癥患者的評估與處理1.有過短暫腦缺血發(fā)作的二尖瓣脫垂有病癥患者，建議阿斯匹林治療〔75～325mg/日〕。2.二尖瓣脫垂伴心房顫抖的患者，建議華法林治療用于年齡>65歲的患者或高血壓、二尖瓣返流雜音或有心力衰竭病史的患者。3.二尖瓣脫垂伴心房顫抖、年齡<65歲、沒有二尖瓣返流或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療〔75～325mg/日〕。4.二尖瓣脫垂伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于二尖瓣返流、心房顫抖或左心房血栓的患者。19編輯ppt主動脈瓣狹窄

輕度中度重度噴射速度〔m/s〕<3.03.0—4.0>4.0平均梯度(mmHg)<2525—40>40瓣口面積(cm2)>1.51.0—1.5<1.020編輯ppt超聲心動圖檢查〔成像、頻譜和彩色多普勒〕的強(qiáng)適應(yīng)癥1.診斷和評估主動脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。2.評估主動脈瓣狹窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。3.再次評估主動脈瓣狹窄診斷明確并且病癥或體征發(fā)生變化的患者。4.評估主動脈瓣狹窄患者妊娠期間血流動力學(xué)的嚴(yán)重程度和左心室功能。5.應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖檢查再次評估無病癥患者：嚴(yán)重主動脈瓣狹窄每年一次；中度主動脈瓣狹窄1~2年一次；輕度主動脈瓣狹窄每3~5年一次。21編輯ppt心導(dǎo)管檢查的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.有冠狀動脈疾病危險(xiǎn)的主動脈瓣狹窄患者，主動脈瓣置換術(shù)前行冠狀動脈造影術(shù)。2.有病癥患者無創(chuàng)性檢查結(jié)果不肯定或無創(chuàng)性檢查與臨床結(jié)果判斷主動脈瓣狹窄嚴(yán)重程度不符時(shí)，采用心導(dǎo)管檢查測量血流動力學(xué)評估主動脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。3.主動脈瓣狹窄患者考慮做肺自體移植〔Ross手術(shù)〕并且無創(chuàng)性檢查不能發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源時(shí)，主動脈瓣置換術(shù)前做冠狀動脈造影術(shù)。22編輯ppt

評估低血流/低壓差主動脈瓣狹窄的相對適應(yīng)癥

1.多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢查可以評估低血流/低壓力主動脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。2.心導(dǎo)管檢查采用滴注多巴酚丁胺方法測量血流動力學(xué)，有助于評估低血流/低壓力主動脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。

23編輯ppt主動脈瓣置換術(shù)的的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.有病癥嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者。2.嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者行外科冠狀動脈搭橋術(shù)時(shí)。3.嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣等瓣葉外科手術(shù)外科手術(shù)時(shí)。4.嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者并且左心室收縮功能不全〔射血分?jǐn)?shù)<0.50〕時(shí)24編輯ppt主動脈瓣球囊瓣膜成形術(shù)的相對適應(yīng)癥

1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主動脈瓣狹窄成人患者主動脈瓣置換術(shù)高危時(shí)，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術(shù)，作為后繼施行外科手術(shù)的橋梁。2.主動脈瓣狹窄成人患者由于嚴(yán)重合并性疾病不能施行主動脈瓣置換術(shù)時(shí)，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術(shù)作姑息治療。25編輯ppt主動脈瓣返流

輕度中度重度多普勒靜脈寬度<0.30.3—0.6>0.6返流分?jǐn)?shù)〔%〕<3030—59>59返流瓣口面積〔cm2〕<3030—49>4926編輯ppt診斷與最初評估的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于證實(shí)有否急性或慢性主動脈瓣返流及其嚴(yán)重程度。2.超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于證實(shí)診斷與評估慢性主動脈瓣返流〔包括瓣膜形態(tài)和主動脈根部大小及形態(tài)〕的原因，應(yīng)當(dāng)用于評估左心室肥厚、大小〔即容積〕和收縮功能。3.超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于主動脈根部擴(kuò)大的患者，評估返流和主動脈擴(kuò)大的嚴(yán)重程度。4.超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于無病癥嚴(yán)重主動脈瓣返流患者定期再次評估左心室大小和功能。5.核素血管顯像或磁共振成像應(yīng)當(dāng)用于主動脈瓣返流患者初次和序列評估靜息狀態(tài)下左心室容積和功能以及超聲心動圖檢查異常者。6.超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)用于新發(fā)病癥或病癥變化患者再次評估輕度、中度或嚴(yán)重主動脈瓣返流。27編輯ppt藥物治療的強(qiáng)適應(yīng)癥

嚴(yán)重主動脈瓣返流患者伴有病癥或左心室功能不全，由于心臟或非心臟因素不主張施行外科手術(shù)治療時(shí)，有指征長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療。

28編輯ppt心導(dǎo)管檢查適應(yīng)癥的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.動脈瓣返流患者，在無創(chuàng)性檢查不能做出結(jié)論或與臨床表現(xiàn)不吻合時(shí)，有指征行主動脈根部血管造影和測量左心室壓力等心導(dǎo)管檢查，評估返流嚴(yán)重程度、左心室功能或主動脈根部大小。2.有冠狀動脈疾病危險(xiǎn)的患者，在主動脈瓣置換術(shù)前有冠狀動脈造影術(shù)指征

29編輯ppt主動脈瓣置換術(shù)或主動脈修復(fù)的強(qiáng)適應(yīng)癥

1.無論左心室收縮功能狀況如何，有病癥嚴(yán)重主動脈瓣返流患者。2.慢性嚴(yán)重主動脈瓣返流和靜息左心室收縮功能不全〔射血分?jǐn)?shù)£0.50〕的無病癥患者。3.慢性嚴(yán)重主動脈瓣返流患者做外科冠狀動脈搭橋術(shù)或主動脈等心臟瓣膜手術(shù)時(shí)。30編輯ppt人工心臟瓣膜患者的處理31編輯ppt

抗血栓治療

1.凡主動脈瓣以機(jī)械瓣和美敦力Hall瓣置換的患者，如無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0~3.0，假設(shè)有危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5~3.5。2.凡主動脈瓣以Starr-Edwards瓣或其它機(jī)械瓣〔除美敦力Hall瓣外〕置換的患者，假設(shè)無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5~3.5。3.二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5~3.5。4.主動脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無危險(xiǎn)因素者，應(yīng)每日口服阿斯匹林75~100mg。32編輯ppt抗血栓治療5.有危險(xiǎn)因素的主動脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0~3.0。6.有危險(xiǎn)因素的二尖瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5~3.5。7.二尖瓣或主動脈瓣置換術(shù)后不能耐受華法林治療的患者，應(yīng)口服阿斯匹林75~325mg/日。8.另外所有置換心臟機(jī)械瓣和生物瓣的有危險(xiǎn)因素患者，建議除治療量華法林外，口服阿斯匹林75~100mg/日。33編輯ppt人工心臟瓣膜患者的處理

因非心臟外科手術(shù)、有創(chuàng)操作或牙科手術(shù)需要中斷法華林治療的機(jī)械瓣患者的過渡治療1.血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者指無危險(xiǎn)因素的主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)者。建議術(shù)前48~72h停用華法林〔使INR<1.5〕