心房顫動(dòng)的抗凝治療

心房顫抖的抗凝治療1編輯ppt主要內(nèi)容定義分類房顫的并發(fā)癥房顫的抗凝治療

2編輯ppt定義心房顫抖(房顫)是指規(guī)那么有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的房顫波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是最常見的快速性心律失常之一。心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)。3編輯ppt分類心房顫抖-目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-20214編輯ppt心房顫抖的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過速性心肌病5編輯ppt房顫與栓塞卒中占90％，外周血栓栓塞占10％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%

50-59歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的5.6倍

瓣膜病房顫卒中率普通人群的17.6倍,

非瓣膜病房顫的2-7倍孤立性房顫：卒中率為1.3％6編輯ppt房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在，互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者40%存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭7編輯ppt房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高〔0.6%〕，但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率8編輯ppt房顫與心動(dòng)過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性9編輯ppt

卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血評(píng)估

抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

特殊患者的抗凝治療抗凝治療10編輯ppt危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

危險(xiǎn)因素2012中國(guó)

房顫共識(shí)2015中國(guó)

房顫共識(shí)CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69舊新11編輯pptCHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2得分為0－1分患者的卒中危險(xiǎn)分層OlesenetalThrombHaemost.2021Jun;107(6):1172-9時(shí)間無卒中/血栓栓塞的患者比例12編輯pptHAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)13編輯ppt

卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血評(píng)估

抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

特殊患者的抗凝治療抗凝治療14編輯ppt抗凝藥的選擇-2021CHADS2評(píng)分=0分：ASA、不需抗栓治療；首選后者

CHADS2評(píng)分=1分：OAC或ASA均可，但優(yōu)先推薦OACCHADS2評(píng)分≥2分:OAC15編輯ppt抗凝藥的選擇-2021CHA2DS2-VASc評(píng)分=0分：ASA或不需抗栓治療；首選后者

CHA2DS2-VASc評(píng)分=1分：ASA或OAC、不需抗栓治療均可CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分:

OAC16編輯ppt17編輯ppt2021ESC18編輯ppt

卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血評(píng)估

抗凝策略和選擇

不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

特殊患者的抗凝治療抗凝治療19編輯ppt抗栓治療抗血小板治療

阿司匹林/氯吡格雷：預(yù)防房顫患者腦卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林氯吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防腦卒中的作用也不如華法林，雖然與單用阿司匹林相比可減少腦卒中２８％，但大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加５７％。20編輯ppt凝血過程21編輯ppt華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后到達(dá)，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)〔point-of-caretest,POCT〕22編輯ppt華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓〔血壓≥160/100mmHg〕凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?3編輯ppt影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素24編輯pptINR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性25編輯ppt新型抗凝劑TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban〔利伐沙班〕Apixaban〔阿哌沙班〕LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran〔達(dá)比加群酯〕口服胃腸外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF組織因子TFPI組織因子途徑抑制物26編輯ppt達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰)

較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation27編輯ppt28RE-LY?:研究設(shè)計(jì)EzekowitzMDetal.AmHeartJ2021;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2021;361:1139–51主要目的:證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林隨訪期至少為1年，最長(zhǎng)為3年，中位隨訪期為2年AF，伴有

1項(xiàng)高危因素?zé)o禁忌癥*R達(dá)比加群110mgBIDn=6000華法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000達(dá)比加群150mgBIDn=6000*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐去除率<30mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠；BID=每日兩次;INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率28編輯ppt29達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR0.65(95%CI:0.52–0.81)卒中/全身性栓塞

(%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P<0.001(Sup)P<0.001(NI)RR0.90(95%CI:0.74–1.10)RRR35%ConnollySJetal.NEnglJMed2021;363:1875–6BID=每日兩次;NI=非劣效性;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降幅;Sup=優(yōu)效性29編輯ppt30達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2021;363:1875–6BID=每日兩次;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降幅;Sup=優(yōu)效性30編輯ppt利伐沙班—全球第一個(gè)直接Xa因子抑制劑商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時(shí)消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無需監(jiān)測(cè)臨床研究在全球納入超過75,000例受試者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromWeitzetal,2005;202131編輯ppt利伐沙班華法林主要療效終點(diǎn)：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞目標(biāo)INR-2.5(范圍2.0-3.0)20mgqdCrCl30-49ml/min：15mg房顫病人隨機(jī)雙盲/

雙模擬(n~14,000)每月監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素心衰高血壓病年齡

75歲糖尿病或既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作或系統(tǒng)性栓塞病史至少具有2*項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素CrCL,肌酐去除率INR,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值*當(dāng)有10％的入選病例到達(dá)了2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素后，該項(xiàng)指標(biāo)增加為3項(xiàng)

研究設(shè)計(jì)32編輯ppt對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％平安性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林研究結(jié)果33編輯ppt所有新型抗凝藥均被推薦用于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHA2DS2-VASc≥2的非瓣膜性房顫患者，且優(yōu)先于華法林推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平利伐沙班優(yōu)先選擇

20mgqd利伐沙班15mgqd用于:HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAC達(dá)比加群優(yōu)先選擇150mgbid達(dá)比加群110mgbid用于:

≥80歲的老年患者聯(lián)合應(yīng)用相互作用的藥物如維拉帕米HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAB所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴(yán)重腎功能不全的患者(CrCl<30mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評(píng)估其腎功能

(CrCl);中度腎功能不全的患者應(yīng)更為頻繁IIB老年人非瓣膜性心房顫抖診治中國(guó)專家建議(2021)34編輯ppt特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定性冠心病:華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)(2021)口服華法林的患者合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。穩(wěn)定性冠心病包括慢性穩(wěn)定勞力型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征后穩(wěn)定期、無病癥型心肌缺血、無病癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管病性心絞痛。

35編輯pptACS或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后擇期PCI術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期(4周)進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療(西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月)。ACS患者假設(shè)無禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療(華法林、阿司匹林和氯吡格雷)。假設(shè)患者出血風(fēng)險(xiǎn)高且置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓治療4周；假設(shè)患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月。此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷(75mg，1次／d)或阿司匹林(75～100mg，1次／d)治療至1年，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或HR2受體拮抗劑。1年后假設(shè)患者冠心病病情穩(wěn)定，單獨(dú)使用華法林抗凝治療。華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)(2021)36編輯ppt中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2021)對(duì)CHA2DS2-VAS評(píng)分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房顫抖患者，建議置人BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加雙抗至少1個(gè)月，然后口服抗凝藥物加單抗持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對(duì)ACS合并心房顫抖患者，如HAS-BLED評(píng)分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加雙抗6個(gè)月，然后口服抗凝藥物加單抗持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對(duì)HAS-BLED評(píng)分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加雙抗至少1個(gè)月，然后改為口服抗凝藥物加單抗(持續(xù)時(shí)間根據(jù)臨床具體情況而定)(IIa，C)。37編輯ppt

38編輯ppt在12個(gè)月的隨訪中，主要平安終點(diǎn)事件臨床顯著出血在組1中發(fā)生率為

16.8％，組2中發(fā)生率為18.0％，組3為26.7％

HR

組1vs.組3，0.59；95％CI，0.47～0.76；P＜0.001；

HR

組2vs.組3，0.63；95％CI，0.50～0.80；P＜0.001。39編輯ppt主要的心血管相關(guān)不良事件〔心血管相關(guān)死亡，心梗或卒中復(fù)合死亡終點(diǎn)事件〕

組1發(fā)生率為6.5％，

組2發(fā)生率為5.6％，

組3發(fā)生率為6.0％

兩兩比較P值都＞0.0