《靜脈全身麻醉》醫(yī)學(xué)課程知識(shí)講解

靜脈全身麻醉

以下內(nèi)容可能引起你的些許不適！【定義】

將藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉，又稱全憑靜脈麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）。第一節(jié)概述一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn)

【優(yōu)點(diǎn)】1、起效快、效能強(qiáng)。

2、病人依從性好。

3、實(shí)施簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備要求不高。

4、藥物種類齊全。

5、不造成手術(shù)室空氣污染，無(wú)燃爆危險(xiǎn)。

6、麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)?！救秉c(diǎn)】1、可控性差，消除依賴病人的肝腎功能2、單種藥物無(wú)法達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。3、藥物的相互作用引起藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的變化4、存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用。二、靜脈全身麻醉分類

分類方法(classificationprincipal)：

(一)根據(jù)所用藥物分類

麻醉藥主要成分分類：

巴比妥類—硫噴妥鈉

非巴比妥類苯二氮卓類—安定

阿片類—

嗎啡

(二)根據(jù)臨床應(yīng)用1、靜脈誘導(dǎo)intravenousinductionofanesthesia2、靜脈維持intravenousmaintainofanesthesia(三)根據(jù)用藥方法分類：

1、單次(bolusinductionofanesthesia)、

2、分次(intermittentinjection)、

3、連續(xù)給藥(continuousinfusion)、

靶控輸注(targetcontrolledinfusionTCI)。

三、監(jiān)測(cè)下的麻醉管理

MonitoredAnesthesiaCare，MAC

【幾個(gè)概念】1、全身麻醉GeneralAnesthesia2、清醒鎮(zhèn)靜ConsciousSedation3、監(jiān)測(cè)下的麻醉管理MAC

三、監(jiān)測(cè)下的麻醉管理(MAC)1、監(jiān)測(cè)重要生命體征、維護(hù)呼吸道通暢和評(píng)估其功能2、診斷和處理MAC中的臨床問(wèn)題3、根據(jù)臨床情況給予鎮(zhèn)靜藥、

鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥以及其他合適藥物4、其他所需醫(yī)療服務(wù)措施（局麻監(jiān)護(hù)）四、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng)1、滴注泵：把輸液管壓在齒輪樣傳送帶，當(dāng)傳送帶蠕動(dòng)時(shí)，輪子的齒就會(huì)依次擠壓輸液管，推動(dòng)管內(nèi)液體向前流動(dòng)。輸液速度1-1000ml/h。2、輸注泵：恒速微量輸注裝置，以ml/h計(jì)算。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強(qiáng)，作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥物的輸注。也可用于小嬰兒的輸血輸液。

靶控輸注系統(tǒng)

TargetControlledInfusion,TCI）【定義】是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法?！綯CI系統(tǒng)】包括

（1）所用藥物的藥代模式；（2）人群藥代參數(shù)資料；（3）輸液泵和微機(jī)硬件；（4）微機(jī)程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)?！炯夹g(shù)關(guān)鍵】

采用帶有TCI程序的電子微量輸注泵。給藥的同時(shí)可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時(shí)間和累計(jì)劑量，使靜脈麻醉的控制變得簡(jiǎn)便易行?！眷`活運(yùn)用】

依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、術(shù)中傷害性刺激的變化、病人的反應(yīng)性變化選定并及時(shí)調(diào)整靶濃度，實(shí)現(xiàn)相對(duì)恒定的血藥濃度，使麻醉深度穩(wěn)定，可控性強(qiáng)，蘇醒質(zhì)量好，生命指標(biāo)平穩(wěn)?！綯CI系統(tǒng)的2種工作方式】（1）開(kāi)環(huán)方式（2）閉環(huán)方式靶控輸注的設(shè)置第二節(jié)丙泊酚靜脈麻醉一藥理特點(diǎn)：1、新型快速、短效催眠性靜脈全麻藥。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈注射誘導(dǎo)起效快，持續(xù)時(shí)間短，

蘇醒快而完全，沒(méi)有興奮現(xiàn)象。3、具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。4、抑制呼吸。5、降低顱內(nèi)壓，降低腦血流和腦代謝率。6、抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng)。7、抑制促腎上腺皮質(zhì)激素刺激素的產(chǎn)生。8、止吐作用。二、適應(yīng)癥和麻醉方法1、麻醉誘導(dǎo)induction：常用劑量1.0-2.5mg／kg

成人ED95為2.25-2.5mg／kg

小兒ED95為2.0-3.0mg／kg2、麻醉維持maintain

：

可采用單次靜注，分次靜注，持續(xù)恒

速持續(xù)靜脈輸注和TCI給藥方法。成人恒速輸注：4-12mg/kgTCI：4－6ug/ml3、區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜sedation:輔助椎管內(nèi)麻醉首先0.2-0.7mg/kgiv,

然后0.5mg/kg靜脈泵注或滴注，根據(jù)

情況調(diào)節(jié)滴速。4、門診小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查。5、丙泊酚TCI輸注。

手術(shù)所需的血藥濃度為2.5-8ug/ml三、禁忌癥1、對(duì)丙泊酚過(guò)敏。2、嚴(yán)重循環(huán)功能不全。3、妊娠與哺乳期婦女。4、高脂血癥。5、有精神病、癲癇癥病史。四、注意事項(xiàng)1、注射部位疼痛。2、過(guò)敏反應(yīng)。3、呼吸和循環(huán)功能抑制。4、誘導(dǎo)過(guò)程中偶見(jiàn)癲癇樣抽動(dòng)，肌痙攣。5、術(shù)中知曉率0.2％，與吸入麻醉相同。6、丙泊酚輸注綜合征第三節(jié)芬太尼及其衍生物靜脈麻醉一、芬太尼fentanyl【藥理特點(diǎn)】鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)

芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的75-125倍。脂溶性高

易于透過(guò)血腦屏障和胎盤屏障，也易于重新分布到脂肪和肌肉組織。這一點(diǎn)決定了芬太尼類藥物單次注射作用時(shí)間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。封頂效應(yīng)

藥物均有量-效關(guān)系，在達(dá)到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強(qiáng)，稱為封頂效應(yīng)。芬太尼的封頂劑量為75-100ug／kg。

二次峰值

芬太尼注藥后20～90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)，除脂肪和肌肉組織外，胃壁也釋放芬太尼。

循環(huán)系統(tǒng)影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。適應(yīng)癥和麻醉方法1、全麻誘導(dǎo)：

與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥復(fù)合，2-5μg/kg。抑制插管的心血管反應(yīng)6μg/kg。2、全身麻醉維持：

術(shù)前或術(shù)中每30-60分鐘追加0.05-0.1mg，

或在強(qiáng)刺激前追加。3、大劑量芬太尼復(fù)合麻醉

一般以20μg/kg緩慢靜注誘導(dǎo)，配合肌松藥行氣管插管，術(shù)中間斷靜注芬太尼維持麻醉，總用量可達(dá)50-100μg/kg，是目前心臟和大血管手術(shù)的主要方法。大劑量芬太尼麻醉術(shù)后應(yīng)在ICU繼續(xù)呼吸支持治療2～6h，以防止延遲性呼吸抑制。（1）大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激

反應(yīng)。（2）“封頂效應(yīng)”、“快通道麻醉”，

使芬太尼用量減少。（3）總用量可達(dá)50～100ug／kg。4、MAC：與丙伯酚或咪達(dá)唑侖復(fù)合用于門診短小手術(shù)、無(wú)痛內(nèi)窺鏡檢查。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。6、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：氟哌利多+芬太尼，具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強(qiáng)鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患者對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)?？稍鰪?qiáng)其他麻醉效應(yīng)。

注意事項(xiàng)①循環(huán)系統(tǒng)：血管擴(kuò)張，心動(dòng)過(guò)緩②呼吸系統(tǒng)：抑制，延遲性抑制，

呼吸遺忘③肌肉僵硬：④惡心、嘔吐、皮膚瘙癢：麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)藥名血漿蛋白結(jié)合率分布容積

清除率消除半衰期（%）（L/kg）（ml/kg·min）(h)嗎啡303.2~3.714.7~182~3哌替啶603.810.4~15.12.4~4芬太尼844.111.6~13.34.2瑞芬太尼700.3941.29.5min阿芬太尼920.866.41.2~1.5舒芬太尼92.51.712.72.5二、舒芬太尼Sufentanil（一）藥理特點(diǎn)

1．鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，是芬太尼的5-10倍。2．鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，是芬太尼的2倍。3．消除半衰期2.5h，比芬太尼短。4、循環(huán)更穩(wěn)定。5、對(duì)呼吸的影響呈劑量相關(guān)性。6、不良反應(yīng)與芬太尼相似。7、有急性耐受和身體依賴性。（二）臨床應(yīng)用1、全麻誘導(dǎo)：0.2-1.0μg/kg緩慢或分次iv。2、全麻維持：⑴大劑量8-50μg/kg用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)。（二）臨床應(yīng)用⑵中等劑量2－8μg/kg用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù)。⑶低劑量0.1－2μg/kg用于全身麻醉誘導(dǎo)和門診小手術(shù)的麻醉3、丙泊酚-舒芬太尼全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量：舒芬太尼0.5-0.8μg/kg。麻醉維持：舒芬太尼0.2-0.3μg/kg/h丙泊酚6-10mg/kg/h

術(shù)后拔管者，手術(shù)結(jié)束前45-60分鐘停用舒芬太尼的治療指數(shù)比較好。4、術(shù)后鎮(zhèn)痛：⑴PCIA：舒芬太尼0.03-0.05ug/kg/h

最高可用至0.08ug/kg/h

在復(fù)合應(yīng)用止吐藥等⑵PCEA:0.125%布比卡因＋0.3-0.5μg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,單次給藥量2ml/次，鎖定時(shí)間20min；

0.125%羅哌卡因＋0.3-0.5μg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,PCA單次給藥量2ml/次，鎖定時(shí)間20min。（三）、不良反應(yīng)呼吸抑制、呼吸暫停。骨胳肌僵直（胸肌強(qiáng)直）、肌陣攣。低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。惡心、嘔吐。眩暈、縮瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙癢和疼痛；拮抗藥為納洛酮、烯丙嗎啡、烯丙左嗎喃。其他少見(jiàn)不良反應(yīng)有1.咽部痙攣2.過(guò)敏反應(yīng)和心搏停止

（四）禁忌證1.對(duì)舒芬太尼和其他阿片類藥物過(guò)敏者。2.實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前。3.新生兒、妊娠期、哺乳期婦女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過(guò)單胺氧化酶抑制劑者禁用。（四）禁忌證5.急性肝卟啉癥者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血壓患者禁用。8.重癥肌無(wú)力患者禁用。三、瑞芬太尼remifentanil（一）藥理特點(diǎn)1.瑞芬太尼為純粹μ受體激動(dòng)，是一種強(qiáng)力超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2.起效快,分布容積小（0.39L/kg)

清除快(清除率41.2ml/kg/min)

消除半衰期9.5min、

持續(xù)輸注半衰期t1/2約為3.7min

適合持續(xù)靜脈輸注!3.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。4.瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型。5.代謝物不依賴于肝腎功能。6.收縮腦血管，適用于腦外科手術(shù)。（二）臨床應(yīng)用1、麻醉誘導(dǎo)：2-4ug/kg。2、麻醉維持：瑞芬太尼0.25~2μg/kg/min。3、門診短小手術(shù)。（三）不良反應(yīng)⑴低血壓和心動(dòng)過(guò)緩：⑵呼吸抑制：⑶肌僵，惡心嘔吐。

瑞芬太尼的不良反應(yīng)同它的鎮(zhèn)痛作用一樣持續(xù)時(shí)間較短。拮抗藥的使用納絡(luò)酮特異拮抗阿片類藥物作用①解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用；②全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；③此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀；④解救酒精中毒性昏迷。用藥量：0.4mgiv15min后可重復(fù)注射0.4mg；

5ug/kg/h靜脈輸注【不良反應(yīng)】納絡(luò)酮用藥后均有交感神經(jīng)興奮作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、心律失常，甚至肺水腫。高血壓、心肌缺血患者慎用。第四節(jié)氯胺酮靜脈麻醉

一、藥理特點(diǎn)：１.具較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥２.選擇作用于大腦聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)使非特異性中腦和丘腦核（丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)）通路功能紊亂產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)激活邊緣系統(tǒng)使兩者功能分離導(dǎo)致蘇醒期病人情緒過(guò)度活動(dòng)。３.心血管系統(tǒng)：臨床有血壓升高、眼壓顱壓升高、心率加快、心臟指數(shù)和肺動(dòng)脈壓升高。主要因直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緣故。有抗心律失常作用。４.呼吸抑制：無(wú)明顯呼吸抑制，用后肺順應(yīng)性增加，緩解支氣管痙攣，咽喉保護(hù)性反射不消失。呼吸道分泌增加。三：麻醉方法1.單純氯胺酮麻醉：

1肌肉注射：小兒手術(shù)麻醉，4-6mg／kg

2靜脈注射：短小手術(shù)，1-2mg／kg首劑，10-15分鐘追加，追加劑量為首劑1/2

3靜脈滴注：1-2mg／kg靜注，0.1%持續(xù)滴

注長(zhǎng)時(shí)間不需肌松的手術(shù)2、靜脈氯胺酮復(fù)合麻醉氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)復(fù)合咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)痛作用弱，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的靜脈麻醉藥物。適應(yīng)癥(indications)：小兒麻醉誘導(dǎo)配合肌松藥支氣管哮喘病人短小手術(shù)、表淺手術(shù)、診斷性檢查局麻輔助四.禁忌癥1、高血壓，有腦血管意外病史者。2、顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)占位者。3、眼壓高或眼球開(kāi)放性損傷。4、心功不全、冠心病、心肌病、有心絞

痛病史。5、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤。6、咽喉、口鼻腔手術(shù)慎用。7、癲癇、精神分裂病人慎用。五.并發(fā)癥1.循環(huán)系統(tǒng)改變。2.呼吸抑制：頻率減慢、潮氣量減少。3.顱壓升高。4.精神神經(jīng)癥狀：情緒激動(dòng)、譫妄、幻覺(jué)。5.復(fù)視或暫時(shí)失明。6.分泌物增多。第五節(jié)硫噴妥鈉在靜脈麻醉中的應(yīng)用一、麻醉方法1、單次注入法：

成人2.5-4.5mg/kg,小兒4-6mg/kg

短小手術(shù)和全麻誘導(dǎo)2、分次注入法：1.25%-2.5%的溶液，首劑3-5ml

繼續(xù)靜脈緩慢推注，觀察生命體征

達(dá)到麻醉三期即可進(jìn)行手術(shù)

三、適應(yīng)證

1、全麻誘導(dǎo)；2、短小手術(shù)：鎮(zhèn)痛不全和呼吸抑制；3、控制痙攣和驚厥：如局麻藥中毒等；4、顱腦手術(shù)。

四、禁忌癥1、嬰幼兒；2、產(chǎn)婦分娩和剖宮產(chǎn)手術(shù)；3、心功不全患者；4、休克和低血容量患者；5、呼吸道梗阻、不通暢和肺部疾

病哮喘、喉水腫者；6、嚴(yán)重肝腎功能不全者；四、禁忌癥

7、營(yíng)養(yǎng)不良、氮質(zhì)血癥、貧血、電解

質(zhì)紊亂者；

8、腎上腺皮質(zhì)功能不全及長(zhǎng)期使用腎

上腺皮質(zhì)激素；

9、紫質(zhì)癥、先天性卟啉代謝紊亂者；10、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿??；11、巴比妥鈉過(guò)敏患者。五、并發(fā)癥1.局部刺激；硬結(jié)、紅斑、皮膚壞死2.動(dòng)脈炎：劇烈燒灼痛，局部皮膚蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)消失；3.抑制循環(huán)系統(tǒng)：血壓明顯下降.4.抑制呼吸系統(tǒng)：易誘發(fā)喉和氣道痙攣5.過(guò)敏反應(yīng)：蕁麻疹、頭面部水腫、嚴(yán)重可

致過(guò)敏性休克

第六節(jié)羥丁酸鈉在靜脈麻醉中的應(yīng)用

二、麻醉方法1.氯胺酮羥丁酸鈉靜脈復(fù)合麻醉2.麻醉誘導(dǎo)：成人50-80mg/kg，兒童100~120mg/kg緩慢iv，配合咽喉表麻可行氣管內(nèi)插管。3.麻醉維持：抑制吸入麻醉的鎮(zhèn)靜不足。每間隔60－80分鐘可追加1/2首量。三、適應(yīng)證小兒麻醉

各種危重病人、肝腎功能不全，

術(shù)后需呼吸機(jī)支持的病人。四、禁忌癥

1.嚴(yán)重高血壓。2.嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩。

3.門急診短小手術(shù)

4.明顯低血鉀5.癲癇和哮喘病人五、并發(fā)癥1、上呼吸道梗阻2、分泌物增多3、錐體外系及蘇醒期躁動(dòng)4、術(shù)后蘇醒延遲5、降低血鉀。

第七節(jié)咪達(dá)唑侖在靜脈麻醉中的應(yīng)用一、藥理特點(diǎn)1、水溶性苯二氮卓類，肌注后容易吸收；

在體內(nèi)生理PH下可迅速透過(guò)血腦屏障。2、無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其它麻醉藥的

作用。3、具有抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥、

肌松等作用。4、有一定呼吸抑制作用，程度與劑量

有關(guān)。5、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，表現(xiàn)為心率輕

度增快，血壓下降。二、麻醉方法

1、術(shù)前藥：成人5-10mg肌注。2、麻醉誘導(dǎo)：適用于各種手術(shù)和人群。

0.05~0.2mg/kg,依據(jù)病人年齡、體質(zhì)、

手術(shù)而定。老年人減量。3、麻醉維持：與鎮(zhèn)痛藥和其它藥合用，

維持量為誘導(dǎo)量的1/4-1/5。

特異性拮抗藥：氟馬西尼0.5mg/次iv。三、適應(yīng)證1、門診窺鏡檢查。2、門診小手術(shù)及診斷性治療。3、心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)。4、各種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及維持。四、禁忌證高度敏感，對(duì)其他苯二氮卓類過(guò)敏閉角性青光眼患者嚴(yán)重疼痛未控制不應(yīng)用于剖宮產(chǎn)患者五、并發(fā)癥1、呼吸抑制主要見(jiàn)于體弱、用量

過(guò)大、注藥速度過(guò)快時(shí)。2、循環(huán)抑制與芬太尼合用較常

見(jiàn)，與病人體質(zhì)或低血壓有關(guān)。第八節(jié)：依托咪酯在靜脈麻醉中的作用一、藥理作用1．催眠性靜脈全麻藥，脂肪乳劑對(duì)

血管刺激性??；2．無(wú)鎮(zhèn)痛作用。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

起效很快，有遺忘現(xiàn)象。降低

顱內(nèi)壓可用于腦外科手術(shù)。睡

眠開(kāi)始時(shí)伴有興奮現(xiàn)象。4．心血管系統(tǒng)影響很小。5．呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯抑制作用。6．腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作用。7．過(guò)敏反應(yīng)偶有皮疹。二、麻醉方法1、麻醉誘導(dǎo)：可用于休克、心衰病

人，劑量為0.1-0.4mg/kg；2、麻醉維持：僅適用于短小手術(shù)，

如無(wú)痛人流中與芬太尼合用。三、適應(yīng)證1.門診小手術(shù)（人流、引流、

內(nèi)鏡等）。2.特別用于休克和心功能受損

的病人誘導(dǎo)。四、禁忌證

1．免疫功能抑制者。2．器管移植手術(shù)病人。3．膿毒血癥。五、不良反應(yīng)1