血氣分析六步法

第一局部動脈血氣分析六步法1編輯ppt第一步—評估血氣數(shù)值的內在一致性根據(jù)

Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]

如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值不一致，該血氣結果可能是錯誤的

。pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65222編輯ppt第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35

酸血癥pH>7.45

堿血癥

通常這就是原發(fā)異常

記?。杭词筽H值在正常范圍〔7.35－7.45〕，也可能存在酸中毒或堿中毒

你需要核對PaCO2，HCO3-

，和陰離子間隙。3編輯ppt第三步—

是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。4編輯pptpH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑5編輯ppt

第四步—針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?/p>

通常情況下，代償反響不能使pH恢復正?！?.35-7.45〕。如果觀察到的代償程度與預期代償反響不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。異常預期代償反應校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6x(?HCO3-

)急性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=2x(?PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)6編輯ppt第五步—計算陰離子間隙〔如果存在代謝性酸中毒〕AG=[Na+]-([Cl-]＋[HCO3-])=12±2

正常的陰離子間隙約為12mEq/L

對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值〞下降約2.5mEq/L

〔例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mEq/L〕。

如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因〔DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭〕解釋；●疑心中毒；

OSM間隙=

測定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)

OSM間隙應當<10。7編輯ppt

第六步—如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關系

計算陰離子間隙改變〔?AG〕與[HCO3-]改變。〔?[HCO3-]〕的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應當介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外,那么存在其他代謝紊亂●如果?AG/?[HCO3-]<1.0,那么可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒；●如果?AG/?[HCO3-]>2.0,那么可能并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預期“正常值〞非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正〔見第五步〕。8編輯ppt表1：酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓9編輯ppt表2：呼吸性酸中毒局部病因氣道梗阻

上呼吸道

下呼吸道●COPD●哮喘●其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；

震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯誤的機械通氣設置10編輯ppt表3：呼吸性堿中毒局部病因CNS刺激：

發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴重貧血,低FiO2化學感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機能亢進錯誤的機械通氣設置11編輯ppt表4：代謝性堿中毒局部病因低血容量伴Cl-缺乏GI丟失H+：

嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時丟失富含Cl的液體染腎臟丟失H+：

袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機械通氣后）

低血容量腎臟丟失H+：

水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），

醛固酮增多癥，皮質醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質激素，

高腎素血癥，嚴重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療12編輯ppt表5—1代謝性酸中毒局部病因陰離子間隙升高甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水楊酸中毒備注

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高13編輯ppt表5—2：代謝性酸中毒局部病因陰離子間隙正常：[CI-]升高

GI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術，近端結腸造瘺術，尿路改道腎臟丟失HCO3-近端RTA

碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病ATN慢性腎臟疾病遠端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注NaCl，TPN，輸注NH4+14編輯ppt表6：局部混合性和復雜性酸堿失衡異常特點部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒

pH↓HCO3-↓PaCO2↑?心跳驟停

?中毒

?多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒

pH↑HCO3-↑PaCO2↓?肝硬化應用利尿劑

?妊娠合并嘔吐

?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑?COPD應用利尿劑,,嘔吐,NG吸引?嚴重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓?全身性感染

?水楊酸中毒

?腎功能衰竭伴CHF或肺炎

?晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常?尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐，NG吸引,利尿劑等15編輯ppt病例一患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl第一步：評估血氣數(shù)值的內在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性。第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35，

酸血癥第三步—是否存在呼吸或代謝紊亂？pH<7.35，pH↓，PaCO2↓，所以該病人為代謝性酸中毒。

第四步—針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?/p>

PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2(1.5x6)+8±2=15，與PaCO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。

16編輯ppt病例一第五步計算陰離子間隙〔如果存在代謝性酸中毒〕AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。?AG=28-12=16；?[HCO3-]=?AG+[HCO3-]=16+6=22，所以是高AG的代酸。

17編輯ppt病例一第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關系。計算陰離子間隙改變〔?AG〕與[HCO3-]改變〔?[HCO3-]〕的比值：?AG/?[HCO3-]

?AG=16，?[HCO3-]●如果?AG/?[HCO3-]<1.0，那么可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒●如果?AG/?[HCO3-]>2.0，那么可能并存代謝性堿中毒18編輯ppt病例二女性，46歲，因COPD急性加重期就診，動脈血氣分析示：Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3=30，PCO2=66，PO2=38，PH=7.28患者為何種酸堿失衡？19編輯ppt病例二第一步：評估血氣數(shù)值的內在一致性

[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]24×66／30=52.8,血氣數(shù)值是一致性。第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.28，

酸血癥第三步—是否存在呼吸或代謝紊亂？pH<7.35，pH↓，HCO3=30↑，PCO2=66↑，所以該病人為呼吸性酸中毒。20編輯ppt病例二第四步—針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?？[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24(66-40)/10+24≈27[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24(66-40)/3+24=32所以該病人為一種慢加急的過程。21編輯ppt第二局部簡易分析：1、首先根據(jù)PH值。2、分析原發(fā)性和繼發(fā)性：PH值的改變是與PCO2一致還是與[HCO3]一致？與哪項一致哪項即為原發(fā)性。如：PH值7.32，PCO275mmHg,BE11mE／L時，PH值與PCO2一致，原發(fā)性改變應是呼吸性酸中毒，而BE11mE／L那么為繼發(fā)性改變3、雙重酸堿失衡：PH值改變與PCO2和BE均一致，那么應考慮雙重性改變。如：PH至7.14，PCO2為85mmHg，BE為-0.6，兩者均為原發(fā)性改變，應診斷為呼酸代酸。4、復合型酸堿失衡：PH值與一項參數(shù)相一致，而另一項參數(shù)已超過最大代償范圍，那么應考慮復合型酸堿失衡。1〕、呼酸代堿：如PH值為7.3，PCO2為80mmHg，BE為22.5mE／L時，PH值與PCO2一致，為原發(fā)性呼酸，BE值升高，已經(jīng)超過最大代償能力，可根據(jù)慢性呼衰時△PCO2↑10mmHg＝△【HCO3]↑3.5mE／L。本例〔80—40〕＝40；3