血培養(yǎng)相關知識

臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作標準1范圍本標準規(guī)定了血培養(yǎng)標本臨床微生物檢驗的技術要求。本標準適用于開展血培養(yǎng)的臨床微生物實驗室。2術語一套血培養(yǎng)：從同一穿刺點同時采集的血液標本，分別注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶；靜脈輸液缸：一種植入皮下，可長期留置在體內的靜脈輸液裝置；HACEK菌群：嗜沫嗜血桿菌、人心桿菌、嚙蝕艾肯菌和金氏金菌；血培養(yǎng)污染率：一般由凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽性棒狀桿菌、座瘡丙酸桿菌和微球菌等污染引起的陽性瓶占總送檢瓶數(shù)的比例。3導言人體血液中有很多物質，包括溶菌酶、白細胞、免疫球蛋白、補體等，可在幾分鐘內將入侵血流的微生物清除。當微生物感染超出人體免疫系統(tǒng)的防御能力時，人體將不能將微生物局限于原始感染的部位，或在治療中不能通過切除、引流等措施清除感染源，那這些微生物將侵入血液迅速繁殖形成菌血癥或真菌血癥。一過性菌血癥常發(fā)生于對感染病灶的外科處理、黏膜的創(chuàng)傷操作和易污染的外科手術，亦可發(fā)生于感染性心內膜炎等血管內膜感染以及傷寒和波浪熱的最初幾周。菌血癥是臨床急癥，應盡快采集血液進行培養(yǎng)。血培養(yǎng)是對入住急診科、ICU患者、移植患者以及靜脈插管患者的敗血癥進行早期診斷的一種方法，并根據(jù)陽性血培養(yǎng)病原菌的藥物敏感性試驗，可為臨床醫(yī)生提供最佳的抗菌藥物治療方案，對降低病死率有很大的幫助，血培養(yǎng)對于臨床診斷和預后評估也有重要的意義。4血樣采集和培養(yǎng)瓶接種4.1采血指征可疑感染患者出現(xiàn)以下一種或幾種特征時，可考慮采集血培養(yǎng)：發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）寒戰(zhàn)，白細胞計數(shù)增多（計數(shù)>10.0×109/L，特別有“核左移”時）或減少（計數(shù)<3.0×109/L）,皮膚黏膜出血，昏迷，多器官衰竭，血壓降低，C反應蛋白、降鈣素原（PCT）、1，3－β－D－葡萄糖（G試驗）升高及突然發(fā)生的急性呼吸、體溫和生命體征改變。4.2采血時間及套數(shù)4.2.1采血時間推薦在寒戰(zhàn)或高熱高峰前后采集，用抗菌藥物之前采集。4.2.2血培養(yǎng)套數(shù)應同時采集2~3套培養(yǎng)瓶，2~5天內無需重復采集血培養(yǎng)。只有在懷疑感染性心內膜炎或其它血管內感染（如導管相關性感染）時，才能必要間隔多次采集血培養(yǎng)。對于新生兒，采集一瓶兒童需氧瓶，建議同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。4.3采血量成人每瓶采血量8~10ml，兒童1~15ml，但不應超過患兒總血量的1％。血液和肉湯之比為1：5~1：10。新生兒0.5ml。4.4需氧瓶和厭氧瓶間的血液分配4.4.1采血量充足的患者推薦配套采集需氧瓶和厭氧瓶，將血液先注入厭氧瓶，后注入需氧瓶。4.4.2采血量不足的患者應將足量血標本先注入需氧瓶，再將剩余血液注入厭氧瓶。有利于分離出真菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌。4.5血培養(yǎng)采集程序4.5.1采集血培養(yǎng)標本之前首先做好手衛(wèi)生。靜脈穿刺點選定后，去除血培養(yǎng)的朔料瓶帽，切勿打開金屬封口環(huán)和膠塞，使用70％異丙醇或75％乙醇消毒，自然干燥60s；4.5.2在穿刺前或穿刺期間，防止靜脈滑動，可戴無菌乳膠手套固定靜脈；4.5.3穿刺點皮膚消毒；4.5.3.1三步法1）75％酒精擦拭靜脈穿刺部位，待干30s以上；2）1％~2％碘酊作用30s或10％碘伏60s，從穿刺點向外畫圈消毒至消毒區(qū)域直徑達3cm以上；3）75％酒精脫碘：對碘過敏的患者，用75％酒精消毒60s,待酒精揮發(fā)干燥后采血。穿刺點消毒后不可再接觸。4.5.3.2一步法：0.5％葡萄糖酸洗必泰作用30s（不適用于2個月以內的新生兒），或70％異丙醇消毒后自然干燥。4.5.4用注射器無菌穿刺取血后，勿換針頭（如果行第二次穿刺，換針頭），直接注入血培養(yǎng)瓶，不可將抗凝血注入商品化培養(yǎng)瓶。4.5.5血液接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。4.5.6完成工作后洗手。5血培養(yǎng)瓶運送血培養(yǎng)瓶應盡快送至實驗室孵育或上機，如果運送延遲，應在血液接種后盡快35~37℃孵育，切勿冷藏或冷凍。如果病房沒有孵箱，血培養(yǎng)瓶應置于室溫，而非冷藏或冷凍。6血培養(yǎng)標本的接受收與拒收標準6.1實驗室工作人員在收到標本之后應觀察血培養(yǎng)瓶生長指示信號，如果指示有細菌生長，則應進行涂片鏡檢。6.2血培養(yǎng)瓶一般不予拒收，如發(fā)現(xiàn)以下情況：血培養(yǎng)瓶標識錯誤或沒有標識，破碎，損壞，滲漏，凝血等情況，應及時與臨床聯(lián)系。7實驗室操作方法及流程7.1影響檢出率的關鍵因素7.1.1培養(yǎng)基胰酶消化的大豆肉湯（TSB）是應用最廣泛的基礎培養(yǎng)基，腦心浸液、哥倫比亞布魯氏、硫醇基乙酸鹽和添加蛋白胨肉湯也是較常見的用于需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)基。Middlebrook肉湯可增強分枝桿菌的復蘇能力。7.1.2添加劑抗凝劑茴香腦磺酸鈉（SPS），能中和溶菌酶，抑制吞噬作用，使部分氨基糖苷類失活，抑制部分補體串聯(lián)。濃度為0.025~0.05％，有些濃度低到0.006％。SPS會抑制部分細菌生長，包括奈瑟菌屬、厭氧消化鏈球菌、卡他莫拉菌和陰道加德納菌。除了營養(yǎng)肉湯可稀釋血液以及SPS可降低血中抗生素對細菌的抑制作用外，某些血培養(yǎng)瓶中加入了抗生素中和或吸附劑，如樹脂。抗凝劑肝素、EDTA和檸檬酸鹽對微生物有毒性，不能用于培養(yǎng)瓶中。7.1.3孵育條件7.1.3.1溫度：35~37℃孵育。7.1.3.2氣體：出廠的血培養(yǎng)瓶中的氣壓低于大氣壓以保證能注入足量血液。有些手動系統(tǒng)，培養(yǎng)瓶必須用針制造一個需氧的氣體環(huán)境。厭氧瓶頂端的氣體中含有二氧化碳和氮氣。7.1.3.3自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)每間隔一定時間檢測需氧和厭氧瓶中微生物生長信號。當有陽性信號時進行處理（詳見9：血培養(yǎng)陽性結果處理和報告程序）。對于已經培養(yǎng)5d的陰性瓶不需要常規(guī)盲傳或終點轉種。7.2血培養(yǎng)方法7.2.1手工血培養(yǎng)7.2.1.1傳統(tǒng)肉湯培養(yǎng)需氧培養(yǎng)基：腦心浸液肉湯、哥倫比亞肉湯或胰酶消化大豆肉湯；微需氧或厭氧培養(yǎng)基：硫醇或硫基乙酸鹽?？裂蹙囵B(yǎng)需添加溶血素、維生素k1，L型半胱氨酸?？鼓齽┎捎?.025~0.05％的SPS。推薦添加樹脂中和抗菌藥物。肉湯的體積為18~100ml。7.2.1.2雙相培養(yǎng)基同時含有瓊脂和肉湯的血培養(yǎng)瓶，可用于成人或兒童患者的需氧菌、厭氧菌和分枝桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)瓶需要垂直孵育，同時觀察肉湯和瓊脂表面有無微生物生長。7.2.1.3溶血離心法溶血離心法是將微生物從溶解的血液中釋放出來后，通過離心將其與血液成分分離，因濃度不同而聚集在收集管底層的一種血培養(yǎng)方法。從溶血離心管底層沉淀物轉移至固體培養(yǎng)基進行孵育。7.2.1.4孵育時間：手工法推薦35～37℃孵育7d，一些緩慢生長的苛氧病原菌（巴爾通體、李斯特菌屬、布氏桿菌屬和奴卡氏菌屬）和雙相真菌可能需要更長的孵育時間。手工法需要每天觀察培養(yǎng)狀態(tài)，如無生長跡象后搖動再孵育。7.2.1.5檢測的頻率和轉種：手工法需每天或更頻繁的觀察微生物肉眼可見的生長，應特別注意孵育48h內的生長跡象。檢測培養(yǎng)時需明亮的熒光燈或白熾燈，觀察濁度、溶血、產氣、表面菌落形成和血液顏色的改變，發(fā)現(xiàn)有微生物生長跡象進行涂片革蘭染色和轉種，根據(jù)涂片染色結果選擇培養(yǎng)基類型。7.2.2自動化培養(yǎng)原理：通過電子感應器檢測微生物生長代謝的CO2濃度、監(jiān)測其生長。孵育時間：35～37℃孵育5d，包括布魯菌屬、嗜血桿菌屬、放線菌屬、心桿菌屬、埃肯菌屬、金氏桿菌屬和營養(yǎng)變異性鏈球菌（乏氧菌屬和顆粒鏈球菌屬）也可檢測出來。某些緩慢生長的苛氧菌（巴爾通體、李斯特菌屬和奴卡菌屬）和和雙相真菌可能需要更長的孵育時間。血培養(yǎng)儀陽性報警后，立即進行涂片革蘭染色和轉種，根據(jù)鏡檢結果決定轉種的培養(yǎng)基類型。對于已使用抗菌藥物治療的患者，建議采用含樹脂等中和物質的培養(yǎng)瓶，可提高細菌的檢出率、縮短檢出時間。7.2.3真菌血液培養(yǎng)7.2.3.1危險人群真菌血癥與創(chuàng)傷性或消化道粘膜潰瘍、廣譜抗細菌藥物的應用、靜脈營養(yǎng)、中心靜脈插管和免疫抑制劑使用有關。血培養(yǎng)中最常分離的酵母菌，包括白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和新型隱球菌，其它念珠菌（如克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌和季爾蒙念珠菌）、糠秕馬拉色菌、紅酵母屬和毛孢子菌屬分離率較低。馬內菲青霉素是最常見的雙相真菌。莢膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、鐮刀菌、賽多孢菌、外瓶菌、喙枝孢霉菌少見，多在AIDS、血液惡性腫瘤、骨髓及器官移植和其它嚴重的免疫缺陷疫病的患者中分離出。7.2.3.2培養(yǎng)條件酵母菌在需氧瓶中易生長。搖動肉湯培養(yǎng)可提高酵母菌的檢出率，對于全自動商品化血培養(yǎng)系統(tǒng)或手工培養(yǎng)系統(tǒng)孵育最初24h的機械搖動都可實現(xiàn)。多數(shù)酵母菌孵育2～5d可檢測出，某些酵母菌（如光滑念珠菌和新型隱球菌）可能需要延長孵育時間?？凤躐R拉色菌需要在培養(yǎng)基中添加樹脂（如橄欖油）。如果懷疑雙相真菌或絲狀真菌感染，孵育時間可能需要延長至2～4周。7.2.3.3方法—手工檢測法真菌血癥檢測的手工培養(yǎng)瓶包括：1）營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)瓶，2）雙相培養(yǎng)瓶，3）溶血離心培養(yǎng)瓶。酵母菌應用這三種培養(yǎng)瓶都可檢測出，但是雙相真菌和絲狀真菌只能用雙相培養(yǎng)瓶和溶血離心培養(yǎng)瓶可靠檢測。雙相培養(yǎng)瓶在酵母菌、雙相真菌和絲狀真菌的培養(yǎng)中可以應用，其中雙相真菌需孵育4周時間。雙相培養(yǎng)瓶在孵育的最初24h內，應輕輕搖動。雙相真菌和絲狀真菌在溶血離心培養(yǎng)基中的檢測時間要早于其它手工血培養(yǎng)系統(tǒng)，離心濃縮的血液沉淀物應接種到多種瓊脂培養(yǎng)基，27～30℃和35～37℃同時孵育。7.2.3.4方法—自動化檢測法建議采用專用真菌血培養(yǎng)瓶，可提高酵母菌的檢出率、縮短檢出時間。7.2.4分枝桿菌血培養(yǎng)7.2.4.1危險人群分枝桿菌血癥易發(fā)生在免疫抑制患者中，如AIDS、白血病、多發(fā)性骨髓瘤和其它惡性腫瘤、接受高劑量類固醇激素或細胞毒性化療和長期的血管置管的患者。最常分離的是結核分枝桿菌和鳥分支桿菌復合體。其他緩慢生長分枝桿菌，包括堪薩斯分支桿菌、猿分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌和日內瓦分枝桿菌也已分離到?？焐L分枝桿菌引起的菌血癥（如偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌）與長時間的置留中心靜脈導管和人工植入物感染相關。7.2.4.2培養(yǎng)條件分枝桿菌不是專性苛氧菌，如果孵育時間延長，也能夠在普通血培養(yǎng)肉湯中生長。血培養(yǎng)中分枝桿菌的最佳培養(yǎng)方式是在肉湯中添加脂肪酸（如不飽和脂肪酸）、白蛋白和CO2。分枝桿菌有些種（日內瓦分枝桿菌和嗜血分枝桿菌）生長時需要添加劑（分枝桿菌生長素、溶血素、血紅蛋白或檸檬酸鐵胺）。由于分枝桿菌繁殖緩慢，所有培養(yǎng)應至少孵育4～6周。7.2.4.3方法—手工檢測法血標本在接種前，必須通過溶血素釋放細胞內的菌體。應使用含有抗凝劑的無菌管(如SPS、肝素和檸檬酸鹽，但不能使用EDTA)或者溶血離心管收集。全血不能直接接種于不含溶血素的固體培養(yǎng)基或肉湯。用溶血離心管收集的血標本可接種在各種固體、肉湯或雙相培養(yǎng)基上；但固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)效果不如肉湯和雙相系統(tǒng)。陽性標本在雙相培養(yǎng)系統(tǒng)中生長速度慢于自動化培養(yǎng)系統(tǒng)。7.2.4.4方法—自動化檢測法自動化系統(tǒng)的培養(yǎng)基中添加了各種生長因子和抑制雜菌生長的抗菌藥物。不同系統(tǒng)在檢測時間上有差別。建議采用分枝桿菌專用血培養(yǎng)瓶，以提高陽性率。8血培養(yǎng)安全防護對所有標本操作都應采取生物安全防護措施，血培養(yǎng)中的病原菌可能通過呼吸道或直接接觸污染實驗室工作人員的皮膚、眼或者粘膜引起感染。另外，工作人員間接暴露于污染的物體表面或分離到的病原菌，有實驗室獲得感染風險，需要個人防護用品及微生物安全柜等設備。8.1實驗室獲得感染途徑針刺傷病毒感染、包括乙肝病毒、丙肝病毒和HIV；皮膚粘膜暴露是肝炎病毒和逆轉錄病毒感染的主要途徑，而其它的主要途徑是氣溶膠或微滴。8.2防護措施8.2.1洗手洗手是預防實驗室獲得感染的關鍵要素。在戴手套前、摘手套后、工作結束后、離開實驗室和進入清潔區(qū)時，都必須洗手。如直接接觸血液或任何潛在的感染性物質后必須立即清洗暴露部位。8.2.2防護屏障采集血培養(yǎng)時應戴手套，采集下一患者時必須換手套。血液污染手套、有破損跡象或失去防護作用時，必須及時更換。在接收和處理標本時，需要戴手套?？赡馨l(fā)生血液或其它感染性物質噴濺的情況下，需要面部防護。在沒有安全柜的情況下，血培養(yǎng)操作和檢驗時需要穿防水、長袖、前面封閉的隔離服。存在任何可見污染時立即脫去。污染的隔離服必須作為生物危險垃圾丟棄或嚴格按流程清洗。離開實驗室或去實驗室內的清潔區(qū)時要脫去隔離服。8.2.3生物安全柜在處理陽性血培養(yǎng)瓶時，須在Ⅱ級生物安全柜中進行。8.2.4滅菌、消毒和去污染采集和處理血培養(yǎng)標本時可能會污染儀器設備及環(huán)境表面，實驗室操作程序中必須包括如何防止和控制感染性物質溢灑。運送標本的人員必須經過培訓，運送容器必須能夠防止感染性物質溢灑和血培養(yǎng)瓶破損。若溢灑的感染性物質可經呼吸道傳播，溢灑處的房間必須關閉至少30分鐘以上使微滴沉降。在清理溢灑時必須穿戴合適的個人防護裝備，包括防護服、手套和面罩。清理溢灑物中有破碎玻璃或銳器時，須戴防刺傷的手套。氣溶膠已經形成或呼吸道傳播危險性高（如結核分枝桿菌）時，必須戴N95口罩。地面大面積溢灑時必須穿防水鞋。根據(jù)溢灑物的量、類型、可能含有的傳染性物質及其濃度和污染表面的類型，來制訂實驗室具體處理措施。一般需要包括以下要素：●容器及吸收物質●用水溶性清潔劑去除殘留的溢灑物●用快速醫(yī)用消毒劑如自制漂白劑稀釋液沖洗表面污染。濃度和作用時間取決于污染表面的類型?！癫寥ハ緞┎⒂盟料础癖砻娓稍锓乐够埂袢ノ廴居玫牟牧?、所有被污染且不能有效去污染的物質都必須處理8.2.5標準防范措施所有實驗室員工必須接受基本原理及標準防護措施的操作培訓。相關的安全防護措施包括以下內容：●盡可能減少注射器及銳器的使用●必須使用注射器時，應避免回套針帽●若用注射器采集血液，將血液直接注入血培養(yǎng)瓶，無需更換針頭。注射器使用完畢后，應將針頭放入銳器桶，不可重復使用?！袷褂煤蟮淖⑸淦骰蚱渌J器如需轉運，必須裝入銳器桶內8.2.6實驗室意外事故控制在污染區(qū)域采取能使實驗室人員暴露風險最小化的控制程序：禁止在污染區(qū)用嘴吹吸移液管、咬指甲、抽煙、飲食、摘戴隱形眼鏡、手或其他環(huán)境表面與眼、鼻、嘴接觸等?？赡馨l(fā)生溢灑噴濺的操作，必須在生物安全柜中進行。離心機推薦使用帶有生物安全罩的轉子或離心桶。盡可能采用螺口密封的塑料離心管，使用前仔細檢查塑料離心管有無損壞的跡象。轉子或離心桶及離心的樣本應在生物安全柜中打開，因樣本中可能含有經空氣傳播的病原體。在打開轉子或離心桶前，檢查內部離心管有無損壞。8.2.7呼吸防護實驗室人員暴露于經空氣傳播的高危險性物質中時必須進行呼吸防護，特別接觸患感染性疾病的患者及其標本或實驗室菌株（如分枝桿菌）。個人防護面罩應有效過濾小至1μm的微粒，應該有不同尺寸的面罩。8.2.8設備與耗材接觸患者標本或感染性物質的任何設備，在日常維護、丟棄或修理前，應定期去污染。干燥的血跡應視為與液體血跡傳染性相同。未污染的耗材和試劑必須與患者標本及培養(yǎng)物分開存放。血培養(yǎng)物或菌株必須規(guī)范保存。8.2.9安全培訓對實驗室員工進行最初的安全培訓及后續(xù)的能力評估，需要有效涵蓋所有實驗室活動。實驗室質量保證體系的核心內容應包括培訓、檢測、事故報告、安全相關文件。8.3血培養(yǎng)相關特殊注意事項8.3.1標本的采集檢查血培養(yǎng)瓶在使用前是否完好無損、是否過期。8.3.2標本運送和保存采用密封的塑料袋和硬質防漏的容器運送標本；若必須運送到參考實驗室，需使用符合生物安全規(guī)定的包裝。8.3.3標本處理所有標本必須在生物安全Ⅱ級防護下處理。疑為高致病性病原體如結核分枝桿菌、布魯菌屬、弗朗西斯菌屬、鼠疫耶爾森菌、類鼻祖博克霍爾德菌陽性的血培養(yǎng)瓶進行傳代培養(yǎng)時，處理操作需按生物安全Ⅲ級防護進行。疑為腦膜炎奈瑟菌的菌株必須在生物安全柜中處理。9血培養(yǎng)結果的處理及報告程序9.1血培養(yǎng)陽性處理及報告程序血培養(yǎng)陽性（包括手工培養(yǎng)法和自動化檢測法）應作為實驗室危急值進行報告。陽性結果要及時報告臨床醫(yī)師，并采取三級報告形式。9.1.1一級報告對于陽性血培養(yǎng)，要立即進行圖片和革蘭染色，并報告給臨床醫(yī)師，包括：患者姓名、陽性血培養(yǎng)瓶類型、瓶數(shù)、報警時間、涂片革蘭染色特性及形態(tài)，詢問患者目前感染情況和抗菌藥物使用情況并記錄，可以向醫(yī)師提出治療建議。此外，還應記錄報告時間、接收報告者信息和報告者信息。同時將陽性血培養(yǎng)液傳種適當培養(yǎng)基。各單位可以根據(jù)自身醫(yī)療需求，決定是否基于涂片結果用培養(yǎng)液進行直接藥敏試驗。9.1.2二級報告（補充報告）：第二天將初步鑒定結果回報醫(yī)師。如進行直接藥敏試驗，應回報藥敏結果。9.1.3三級報告（終報告）：包括菌種名稱、血培養(yǎng)陽性時間(以小時計算)和標準藥敏實驗結果。9.2血培養(yǎng)陰性報告程序9.2.1報告內容：血培養(yǎng)經過XX天培養(yǎng)陰性，自動化儀器細菌培養(yǎng)一般設定周期為5d、真菌14d、分枝桿菌42d；手工法細菌培養(yǎng)一般周期為7d、真菌14d、分枝桿菌60d。9.2.2可以在72h培養(yǎng)陰性后，進行初步報告，但應說明“培養(yǎng)3d陰性，標本將延長培養(yǎng)XX天，如為陰性不重復報告”。如果72h后陽性，應按血培養(yǎng)陽性報告程序處理，與臨床溝通并補發(fā)陽性報告。9.2.3建議手工法血培養(yǎng)在報告培養(yǎng)陰性前，應將血培養(yǎng)液盲傳至血瓊脂平板和巧克力平板，于CO2培養(yǎng)箱內孵育24h，培養(yǎng)陰性后方可報告。10血培養(yǎng)質量控制10.1檢驗前指控10.1.1患者評估：是否符合采血指征。10.1.2血培養(yǎng)申請：申請單位應明確標識患者基本信息、申請醫(yī)師信息、標本類型、申請項目、臨床診斷、采血時間，并盡可能提供其它治療相關信息，如抗菌藥物。10.1.3標本采集嚴格執(zhí)行血培養(yǎng)標本采集程序。推薦采集靜脈血，除評估導管相關性血流感染外，不推薦采集導管血。進行血培養(yǎng)時推薦單獨采血，如果與其它檢測項目同時采血，應首先接種血培養(yǎng)瓶，以避免污染。實驗室應定期對血培養(yǎng)污染率進行評估，污染瓶數(shù)應控制在5%以下。如超過此標準，則應與臨床進行溝通，并采取相應控制改進措施。10.1.4標本轉運建議血培養(yǎng)在采集后盡快送至實驗室進行培養(yǎng)，特殊情況下，延遲上機間隔不應超過12h，延遲上機會影響血培養(yǎng)檢出率及陽性報警時間。標本運送條件應符合生物安全要求，室溫運送，不可冷藏或冷凍。10.1.5標本接收和處理實驗室收到血培養(yǎng)瓶后，需盡快接收并評估標本質量（采集時間、培養(yǎng)瓶內血標本量、瓶數(shù)、轉運時間和條件、申請單信息和標識）并記錄，立即孵育。實驗室應有緊急預案，如在常規(guī)培養(yǎng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題時，如何對標本處理和孵育。實驗室接收到不合格的血培養(yǎng)標本時，需盡快告知申請醫(yī)師或病房。以下情況的血培養(yǎng)標本，可以接收但是需要告知醫(yī)師：●采血量不足；●血培養(yǎng)套數(shù)或瓶數(shù)不夠；●僅接種需氧或厭氧瓶。10.2檢測中質控培養(yǎng)系統(tǒng)的性能驗證，自制培養(yǎng)瓶的室內質控，革蘭染色、鑒定試劑、儀器、培養(yǎng)基質控和藥敏試劑質控，結果審核和報告解釋。實驗室應對每個項目的質量控制，制訂詳細的SOP。10.3檢測后質控實驗室應對陽性血培養(yǎng)涂片口頭報告。應建立初步藥敏報告和最終報告審核制度，并進行定期匯總分析，對實驗室信息系統(tǒng)（LIS）需進行傳輸和性能驗證。實驗室應對以上項目制訂SOP。11兒童血培養(yǎng)一般情況下只采集需氧瓶。有以下高危因素時應該也考慮使用厭氧瓶：其母親產褥期患腹膜炎的新生兒，慢性口腔炎或鼻竇炎，蜂窩組織炎，有腹腔感染的癥狀和體癥，咬傷，接受類固醇治療的粒缺患者。兒童的皮膚消毒：2個月以下的患兒使用70%異丙醇。2個月以上的兒童可使用洗必泰或參考成人血培養(yǎng)皮膚消毒程序。兒童采血量少是由于：1.兒童總血容量少；2.采血困難；3.發(fā)生菌血癥的兒童其血液中細菌濃度較高。對于嬰幼兒，用于血培養(yǎng)的血量不應超過患者總血量的1%。評估兒童導管相關性感染，應同時采集外周血和導管血。12導管相關性血流感染導管相關性血流感染（CRBSI）主要的危險因素包括：導管的類型、導管放置時間和插管部位。用于診斷CRBSI的方法包括：導管片段半定量和定量培養(yǎng)；比較外周血與導管血培養(yǎng)；外周血與導管血的定量培養(yǎng)；外周血與導管血培養(yǎng)不同陽性報警時間。12.1對于短期外周導管的建議采集2套外周靜脈血培養(yǎng)。無菌操作拔出導管，采用Maki半定量法進行培養(yǎng)，導管尖片段長度應達到5cm(通常導管的外表面有細菌定植，可以引起感染)。培養(yǎng)結果解釋如下：如果1套或1套以上血培養(yǎng)陽性，并且導管片段培養(yǎng)陽性（半定量，≥15個菌落），血培養(yǎng)與導管培養(yǎng)菌種相同，提示為CRBSI。如果1套或1套以上血培養(yǎng)陽性，并且導管片段培養(yǎng)陰性，無法判斷；但是如果血培養(yǎng)分離株為金黃色葡萄球菌或白色念珠菌，并且沒有其它明確的感染源，仍然提示為CRBSI。如果2套血培養(yǎng)陰性，但導管片段培養(yǎng)陽性，提示為導管定植。如果2套血培養(yǎng)和導管片段培養(yǎng)均為陰性，不可能是CRBSI。12.2對于非隧道式和隧道式中心靜脈導管及靜脈輸液港（VAP）的建議至少采集1套靜脈外周血培養(yǎng)，同時應盡快采集等量的1套導管血培養(yǎng)。12.2.1對于保留導管的患者，血培養(yǎng)結果解釋如下：如果2套血培養(yǎng)得到的菌株其鑒定結果和藥敏譜均相同，并且沒有其它明確感染源，提示CRBSI。如果2套血培養(yǎng)均陽性并且分離的菌株相同，導管血陽性報警時間比外周血陽性報警時間早≥120min，又沒有其它明確感染源，則提示為CRBSI。（如果導管血陽性報警時間比外周血陽性報警時間早＜120min，2套血培養(yǎng)獲得鑒定與藥敏譜相同的分離株，仍有可能為CRBSI）。如果2套血培養(yǎng)陽性，導管血中菌量為外周血中菌量的5倍以上，并且沒有其它明確感染源，提示為CRBSI。這種方法要求采用手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如裂解離心法。如果僅僅是導管血培養(yǎng)陽性，不能判斷為CRBSI，提示導管有細菌定植或采血過程有污染。如果僅僅是外周血培養(yǎng)陽性，不能確定為CRBSI。但是如果分離到得菌株為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，并且沒有其它明確的感染源，也可能為CRBSI。要確定是否為CRBSI需要進行導管片段半定量或定量培養(yǎng)，分離到相同菌株，或者另外導管血或外周血分離到相同的菌種，并且沒有其它明確的感染源。如果2套血培養(yǎng)均為陰性，不太可能為CRBSI。如果已經決定拔出患者導管，應通過2次獨立的外周靜脈穿刺，采集2套血培養(yǎng)。拔出可疑導管，無菌操作剪下導管尖端5cm進行Maki半定量法培養(yǎng)。12.2.2對于決定拔出可疑導管的患者，血培養(yǎng)結果解釋如下：如果1套以上血培養(yǎng)和導管片段培養(yǎng)陽性，并且菌種鑒定與藥敏譜相同，則可能為CRBSI。如果1套以上血培養(yǎng)陽性且導管片段培養(yǎng)陰性，若血培養(yǎng)陽性株為金黃色葡萄球菌或念珠菌，則有可能為CRBSI。如果需要進行確認，要求進一步采集其它外周血培養(yǎng)，獲得陽性且為同一菌種，沒有明確的感染源，即為CRBSI。如果血培養(yǎng)陰性，導管片段培養(yǎng)陽性，提示定植，不是CRBSI。如果外周血培養(yǎng)和導管片段培養(yǎng)均為陰性，不太可能為CRBSI。13感染性心內膜炎大多數(shù)的感染性心內膜炎相關菌血癥，均為持續(xù)性菌血癥。對感染性心內膜炎患者進行血培養(yǎng)規(guī)范操作建議包括以下幾點：13.1采集血培養(yǎng)時機及數(shù)量13.1.1急性心內膜炎：應立即采集血培養(yǎng)以避免延誤治療。建議在經驗用藥前30min內做2～3套血培養(yǎng)。13.1.2亞急性心內膜炎：建議每隔30min至1h采集1套血培養(yǎng)，進行3套血培養(yǎng)。如果24h內3套均為陰性，建議加做1套血培養(yǎng)。13.2皮膚消毒對于可疑感染性心內膜炎患者，皮膚的徹底消毒尤為重要。對于亞急性心內膜炎并伴有瓣膜贅生物的患者，主要病原菌為皮膚寄生菌群，如凝固酶陰性葡萄球菌。建議：充分消毒皮膚后，從不同的外周靜脈穿刺點采血，不要從留置導管處做血培養(yǎng)。13.3假陰性引起感染性心內膜炎血培養(yǎng)陰性最常見的原因是患者在采血時使用了抗菌藥物，為了消除藥物的抑制作用，建議使用中和抗菌藥物的血培養(yǎng)瓶。另一個原因是營養(yǎng)變異鏈球菌，如毗鄰顆粒鏈菌、乏氧菌其生長需要維生素B6或半胱氨酸。如果血培養(yǎng)陽性肉湯涂片可見成鏈的革蘭陽性球菌，但在胰大豆基礎血平板上不生長，則提示可能為營養(yǎng)變異鏈球菌。13.4孵育時間目前使用高質量的血培養(yǎng)系統(tǒng)，HACEK菌群均可在5d內培養(yǎng)陽性。建議：如果所有的培養(yǎng)瓶在5d內培養(yǎng)均為陰性，而臨床診斷仍然懷疑感染性心內膜炎，則應該將所有的培養(yǎng)瓶轉種至不含抗菌藥物的巧克力平皿，5%CO2培養(yǎng)。真菌性感染性心內膜炎可以由酵母菌和絲狀真菌引起，推薦使用專用的真菌培養(yǎng)瓶。14血培養(yǎng)不常見病原體的特殊處理流程非苛養(yǎng)菌陽性的血培養(yǎng)多數(shù)在孵育24～36h陽性，而苛養(yǎng)菌引起的菌血癥一般需要5d以上顯示陽性。有些微生物更適合用免疫學或分子技術檢測，例如軍團菌、巴爾通體和支原體。有些微生物常規(guī)不能培養(yǎng)出來，如考克斯體、立克次體和衣原體等。血培養(yǎng)陽性但涂片革蘭染色不能發(fā)現(xiàn)細菌，常常是由于形態(tài)不典型或太?。ㄈ鐮I養(yǎng)缺陷細菌形態(tài)不典型，弗朗西斯菌的菌體很?。гw不能用革蘭染色識別，吖啶橙染色可以發(fā)現(xiàn)這些細菌。營養(yǎng)缺陷細菌和顆粒鏈菌：自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)孵育2d可以檢出。次代培養(yǎng)時，要求培養(yǎng)基中補充吡哆醛或半胱氨酸，或者同時接種葡萄球菌使得苛養(yǎng)菌可在葡萄球菌周圍呈衛(wèi)星狀生長，或采用營養(yǎng)豐富的巧克力培養(yǎng)基和厭氧血瓊脂。在大豆胰蛋白胨瓊脂平板上不生長。巴爾通體：可以通過血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，但是陽性率低。巴爾通體菌血癥具有持續(xù)性和復發(fā)性，血清學診斷價值較高。PCR可以直接檢測標