血栓與止血功能障礙性疾病

1編輯ppt血栓與

止血功能障礙性疾病2編輯ppt概念病理生理分類臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室診斷防治第一講止血與血栓…概述概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與分型實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療第二講ITP3編輯ppt第一講概述概念病理生理分類臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室診斷防治4編輯ppt復(fù)習(xí)血栓：是在一定條件下，血液有形成分在流動(dòng)血液中，在血管或心臟內(nèi)膜外表形成的一種凝塊或沉淀物，它可發(fā)生于任何血管內(nèi)。止血：那么是由于血管破裂在破裂部位產(chǎn)生凝血塊的過(guò)程。5編輯ppt血管壁血小板凝血因子抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血栓與止血的病理過(guò)程血液循環(huán)收縮內(nèi)皮細(xì)胞分泌…TF黏附聚集釋放ATPC、PSTFPI凝血活酶形成凝血酶形成纖維蛋白聚合體形成FPDD-Dinner膠原纖維暴露6編輯pptⅠⅫ組織損傷ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管內(nèi)皮損傷ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原纖維蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纖維蛋白③7編輯ppt一、概念因止血機(jī)能異常自發(fā)性出血或輕度血管損傷后過(guò)度出血不止為特征的疾病出血性疾病在一定條件下，血液有形成分在血管或心臟內(nèi)膜局部形成栓子的過(guò)程稱為血栓性疾病8編輯ppt

由于止血與抗血栓平衡功能失調(diào)所致的臨床綜合病征，稱為血栓與止血功能障礙性疾病?？寡ㄖ寡?編輯ppt血栓與止血調(diào)節(jié)機(jī)制血栓血管因素血小板因素凝血因素出血10編輯ppt二、病理生理血管壁血小板凝血機(jī)制11編輯pptVWFTF膠原促栓〔一〕血管因素平滑肌膠原纖維彈性纖維抗栓u-PAt-PAATTMTFPI12編輯ppt血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管收縮〔一〕13編輯ppt〔二〕內(nèi)皮細(xì)胞損傷后效應(yīng)——釋放更多的促栓物質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損14編輯ppt血管內(nèi)皮細(xì)胞受損FⅧ:CVWF2.VWF（血管性血友病因子）1.內(nèi)皮素、血管緊張素血管進(jìn)一步收縮15編輯ppt1926……芬蘭……ErikvonWillebrand家族中發(fā)病者32/66血友??？16編輯ppt病人FⅧ:C1953…….病人FⅧ:C正常血漿病人FⅧ:C血友病血漿17編輯ppt5.凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)啟動(dòng)蛋白C系統(tǒng)〔抗凝〕4.基底膠原暴露

FⅫ啟動(dòng)內(nèi)源性凝血3.TF啟動(dòng)外源性凝血18編輯ppt〔二〕血小板因素血小板——四處堵漏的快速反響部隊(duì)主要功能血栓形成參與止血19編輯ppt膜內(nèi)容物GPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢavWFvWFvWFvWF收縮蛋白肌動(dòng)蛋白等GPⅡb-ⅢaGPⅡb-ⅢaGPⅡb-Ⅲa20編輯pptvWFGPⅠb-Ⅸ膠原纖維GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原纖維蛋白原血小板血小板黏附聚集21編輯ppt血小板血栓素A2

5HTPF3凝血反應(yīng)FⅫFⅪ前激肽釋放酶高分子量激肽原FⅫaFⅪa誘導(dǎo)更多的血小板聚集ADP、腎上腺素血小板的釋放反響縮血管前激肽釋放酶22編輯ppt血管因素血小板因素有序、逐級(jí)放大的激活凝血因子纖維蛋白形成白色血栓紅色血栓23編輯ppt〔三〕凝血因子的作用

生理?xiàng)l件下，凝血因子一般處于無(wú)活性狀態(tài)?；罨?/p>

——始動(dòng)因素是血管損傷24編輯pptⅠⅫ組織損傷ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管內(nèi)皮損傷ⅫⅫaⅪⅪaⅩⅤ凝血酶原纖維蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纖維蛋白③25編輯pptⅠ13組織損傷Ⅶ37PF3Ca+++

13aPF3Ca++9a89血管內(nèi)皮損傷1212a1111a105211Ca++10a5aPF3①凝血活酶2a②1a③26編輯ppt激活因子,加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成Ⅻ反響性加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)變，此作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于凝血活酶的作用誘導(dǎo)血小板的不可逆性聚集，加速其活化和釋放反響激活因子Ⅻ激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性凝血酶②1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶反響性加速凝血酶原向的轉(zhuǎn)變，此種作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于凝血活27編輯ppt

血管壁受損TF釋放啟動(dòng)外源凝血釋放5-HTTXA2膠原暴露激活血小板血小板血栓VWF血栓與止血的病理過(guò)程血腫壓迫血管收縮血流變緩ET啟動(dòng)內(nèi)源凝血

血栓形成止

血28編輯ppt血栓與止血的病理過(guò)程29編輯ppt抗凝系統(tǒng)凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白30編輯ppt抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝體液抗凝

血管內(nèi)皮細(xì)胞單核–巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

抗凝血酶〔AT〕系統(tǒng)蛋白Ｃ〔PC〕系統(tǒng)組織因子途徑抑制物〔TFPI〕31編輯ppt1．抗凝血酶〔AT〕系統(tǒng)：包括AT和肝素32編輯pptPSPCPSAPC凝血活酶TM凝血酶凝血酶原PF3Ca++ⅨaⅧ2．蛋白Ｃ〔PC〕系統(tǒng)包括PC、蛋白S〔PS〕、血栓調(diào)節(jié)蛋白〔TM〕1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶Ⅹ33編輯ppt3．組織因子途徑抑制物〔TFPI〕FⅩaTF/ⅦaCa++34編輯pptPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管內(nèi)皮損傷ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原凝血酶纖維蛋白纖維蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶②③ⅠⅫ組織損傷ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫATATAPCAPCTFPITFPIAPC35編輯ppt纖溶酶原

纖溶酶纖維蛋白〔原〕纖溶酶原激活物〔激肽釋放酶--內(nèi)源〕〔t-PA、u-PA--外源〕纖維蛋白降解產(chǎn)物〔FDP〕…..纖維蛋白溶解系統(tǒng)成員：

交聯(lián)纖維蛋白D二聚體……纖溶酶相關(guān)抑制物36編輯ppt血管壁血小板凝血因子抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血栓與止血的病理過(guò)程血液循環(huán)收縮內(nèi)皮細(xì)胞分泌…TF黏附聚集釋放ATPC、PSTFPI凝血活酶形成凝血酶形成纖維蛋白聚合體形成FPDD-Dinner膠原纖維暴露37編輯ppt血管壁損傷血管壁受損

出血血栓形成38編輯ppt血小板數(shù)量與活性血小板數(shù)量與活性升高血栓形成降低出血39編輯ppt凝血機(jī)制紊亂凝血活性升高血栓形成降低出血40編輯pptFⅧ活性增強(qiáng)FⅦ活性增強(qiáng)高纖維蛋白原血癥高凝血酶原血癥凝血活性增強(qiáng)41編輯ppt凝血活性降低FⅧ缺陷血友病甲FⅨ缺陷血友病乙FⅪ缺陷FⅪ缺乏癥FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏vitK缺乏、嚴(yán)重肝病纖維蛋白原缺陷重癥肝病、溶栓治療42編輯ppt纖溶調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂纖溶活性升高出血降低血栓形成43編輯ppt三、分類血管壁血小板凝血↓抗凝↑44編輯ppt血小板異常質(zhì)量異常數(shù)量異常

先天遺傳和獲得性生成減少再障白血病破壞增多ITP消耗過(guò)多DICTTP凝血↓抗凝↑外源性凝血功能障礙V-K缺乏癥內(nèi)源性凝血功能障礙血友病循環(huán)血中抗凝物質(zhì)增多DIC血管壁異常遺傳性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥代謝性敗血癥、過(guò)敏性紫癜、壞血病、煙酸缺乏癥等凝血↑抗凝↓血栓形成易栓癥血栓與出血性疾病45編輯ppt四、臨床表現(xiàn)出血病癥血栓形成傾向血栓與出血并存46編輯ppt出血性病癥血管壁功能缺陷血小板異常皮膚粘膜自發(fā)性出血為主外傷后出血不止，或者深部肌肉血腫、關(guān)節(jié)腔出血等。如血友病的出血如果表現(xiàn)為皮下出血：大面積的淤血斑

凝血功能缺陷47編輯ppt血栓傾向

凝血與抗凝血功能缺陷所致的血栓以靜脈系統(tǒng)血栓為主，尤其是深靜脈血栓形成，亦可表現(xiàn)為微血管內(nèi)血栓或動(dòng)脈系統(tǒng)血栓。出血與血栓并存如：DIC、血栓性血小板減少性紫癜、原發(fā)性出血性血小板增多癥等48編輯ppt五、實(shí)驗(yàn)室診斷篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)

特殊試驗(yàn)49編輯ppt凝血異常篩選試驗(yàn)出血時(shí)間毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血管異常血小板異常血塊收縮試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)活化局部凝血活酶時(shí)間凝血酶時(shí)間凝血酶原時(shí)間50編輯pptAPTTPTTT51編輯pptAPTT延長(zhǎng)各因子血漿水平減低〔血友病、vWD〕嚴(yán)重凝血酶原、纖維蛋白原缺乏癥〔肝臟疾病、口服抗凝劑、腸道滅菌綜合征、應(yīng)用肝素等〕52編輯ppt血友病甲血友病乙FⅪ缺乏正常血漿硫酸鋇吸附血漿〔缺Ⅸ〕正常血清(缺Ⅷ)APTT糾正試驗(yàn)----血友病糾正不糾正糾正糾正糾正糾正不糾正患者血漿糾正糾正53編輯pptPT延長(zhǎng)少數(shù)情況下可為單因子缺陷〔遺傳性〕，可作PT糾正試驗(yàn)鑒別之。往往為復(fù)合凝血因子缺陷慢性肝病維生素K缺乏口服抗凝藥敵鼠鈉中毒54編輯pptTT延長(zhǎng)血漿抗凝物質(zhì)增多纖維蛋白原異常甲苯胺藍(lán)能糾正甲苯胺藍(lán)不能糾正55編輯ppt纖維蛋白原異常

高纖維蛋白原血癥為心腦血管血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。量增高嚴(yán)重肝病營(yíng)養(yǎng)不良DIC減低老年人、慢性感染腫瘤、應(yīng)激、口服避孕藥期間等56編輯pptAPTT、PT、TT縮短

高凝狀態(tài)——DIC的高凝期、血栓栓塞性疾病〔心肌梗死〕易栓癥…..57編輯ppt確診試驗(yàn)血管異常血小板異常凝血異常血vWFET-1TM血小板形態(tài)平均體積血小板粘附、聚集功能PF3有效性測(cè)定血小板α顆粒膜蛋白

血小板相關(guān)抗體PGIb、Ⅱb/Ⅲa血漿vWF含量凝血第一階段

凝血第二階段

凝血第三階段58編輯ppt凝血第三階段：

纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、纖維蛋白單體、13抗原及活性測(cè)定等凝血第一階段：因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅲ等〔抗原及活性〕凝血第二階段：凝血酶原抗原及活性59編輯ppt抗凝異常纖溶功能AT抗原及活性凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物PC及相關(guān)因子FⅧ:C抗體狼瘡抗凝物/心磷脂類抗凝因子FDP及D二聚體測(cè)定纖溶酶原測(cè)定纖溶酶原激活物測(cè)定纖溶酶原激活物的抑制物測(cè)定60編輯ppt病因?qū)W防治:防治根底病防止使用一些藥物自我防護(hù)：對(duì)癥：止血：替代、藥物……六、防治ITP61編輯ppt1確定是否為出血性疾病

2大致區(qū)分使血管、血小板異常，或凝血障礙

3判斷是數(shù)量異?；蛸|(zhì)量缺陷

4通過(guò)病史、家系調(diào)查等初步確定或獲得性

5為先天性遺傳性應(yīng)行基因等分子生物學(xué)檢查診斷步驟62編輯ppt1、血小板異常出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收縮不良血小板計(jì)數(shù)正常血小板功能測(cè)定血小板計(jì)數(shù)減少骨髓檢查血小板抗體測(cè)定63編輯ppt2、血小板功能測(cè)定血小板形態(tài)觀察血小板粘附試驗(yàn)血小板聚集試驗(yàn)其它利用放免技術(shù)或單克隆抗體技術(shù)直接測(cè)定血小板膜糖蛋白Ib、Ⅱb/Ⅲa及血漿vWF含量等。64編輯ppt中國(guó)隊(duì)要射門了

閃65編輯pptidiopathicthrombocytopenicpurpuraITP

第二講

特發(fā)性血小板減少性紫癜新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院血液內(nèi)科張東輝66編輯ppt提綱概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與分型實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療67編輯ppt一、概念機(jī)體的免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身血小板抗體血小板壽命縮短過(guò)度破壞生成障礙外周血中血小板減少出血病癥急性型慢性型68編輯ppt二、病因與發(fā)病機(jī)制血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏血小板細(xì)胞毒T細(xì)胞直接破壞血小板自身抗體損傷巨核細(xì)胞、抑制巨核細(xì)胞釋放血小板細(xì)胞毒T細(xì)胞抑制巨核細(xì)胞凋亡69編輯ppt二、病因與發(fā)病機(jī)制急性ITP：

病因—

病因不明的病毒感染等

發(fā)病機(jī)制—

病毒相關(guān)性抗血小板抗體70編輯ppt病毒抗原-抗體復(fù)合物血小板外表Fc受體+病毒組分結(jié)合于血小板表面改變了其結(jié)構(gòu)自身抗體形成其抗原性發(fā)生改變單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)〔脾〕去除71編輯ppt二、病因與發(fā)病機(jī)制慢性ITP：病因—

多數(shù)不清發(fā)病機(jī)制—血小板相關(guān)抗體抗血小板抗體產(chǎn)生部位血小板破壞的機(jī)制和場(chǎng)所另：遺傳因素

(與HLA-DRW9、HLA-DQW3陽(yáng)性密切相關(guān))

雌激素72編輯ppt血小板破壞場(chǎng)所必須存在的三種物質(zhì)根底：抗原抗體巨噬細(xì)胞

主要器官：脾臟、肝臟、骨髓73編輯ppt三、臨床表現(xiàn)1.起病成人隱匿2.出血傾向大多輕而局限，易反復(fù)3.乏力4.血栓形成傾向5.其他74編輯ppt75編輯ppt四、實(shí)驗(yàn)室檢查血小板骨髓象其他少數(shù)可有正細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血少數(shù)可發(fā)現(xiàn)自身免疫性溶血Evans綜合征原巨—幼巨—顆粒巨—產(chǎn)板巨—裸巨76編輯ppt血小板血小板計(jì)數(shù)減少血小板平均體積偏大出血時(shí)間延長(zhǎng)77編輯ppt骨髓象1.骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟黾?.巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙3.有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少4.紅系及粒單核系正常78編輯ppt五、診斷1、至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常2、體檢脾不大3、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙4、排除其他繼發(fā)性血小板減少癥79編輯ppt六、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜〔TTP〕純巨核細(xì)胞再障脾功能亢進(jìn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE〕急性型與慢性型之間的鑒別80編輯ppt血栓性血小板減少性紫癜發(fā)病機(jī)制:血小板血栓形成所致的消耗性血小板減少.臨床上:發(fā)熱血小板減少性紫癜微血管性溶血性貧血中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎臟受累等骨髓象巨核細(xì)胞增多但無(wú)成熟障礙，PAIg陰性。五聯(lián)征三聯(lián)征81編輯ppt純巨核細(xì)胞再障

為一特殊類型的再障主要表現(xiàn)為骨髓巨核細(xì)胞減少

PAIg陰性。82編輯ppt脾功能亢進(jìn)有脾臟腫大及引起脾大的原發(fā)疾病常伴有其它血細(xì)胞減少骨髓呈增生象，局部可伴有類成熟障礙PAIg陰性83編輯ppt系統(tǒng)性紅班狼瘡伴有多系統(tǒng)受損病癥伴有其它血細(xì)胞減少抗核抗體及雙鏈DNA陽(yáng)性可查到狼瘡細(xì)胞84編輯ppt急性型與慢性型之間的鑒別

急性型慢性型年齡2～6歲多見20～40歲多見性別無(wú)性別差異男女之比小于1∶3誘因發(fā)病前多有上呼吸道感染史不明確，妊娠可使病情加重起病急性起病，伴有畏寒和發(fā)熱慢性起病，多以月經(jīng)過(guò)多為主出血癥狀重，有粘膜和內(nèi)臟出血輕，皮膚紫癜和月經(jīng)血多為主血小板計(jì)數(shù)常＜20×109/L一般＞30×109/L巨核細(xì)胞增多或正常，以原始、幼稚巨核細(xì)胞為主，無(wú)血小板形成多數(shù)增多，以顆粒型巨核細(xì)胞為主，無(wú)血小板形成血小板壽命1～6小時(shí)24小時(shí)以上病程多為