培訓資料-宮腔鏡及子宮肌瘤術前預處理

培訓資料-宮腔鏡及子宮肌瘤術前預處理術前預處理宮腔鏡手術單極電切(第一代)雙極電切第二代有/無宮腔鏡子宮肌瘤手術腹腔鏡(有/無氣腹)宮腔鏡開腹經(jīng)陰2宮腔鏡手術子宮的解剖組織學特點內口/內膜/肌肉/輸卵管缺乏有效止血方法低鈉血癥性腦病手術時間受限清晰的視線寬敞的視野較少的出血較小的病變3宮腔鏡手術子宮內膜切除術(TCRE)子宮肌瘤切除術(TCRM)子宮內膜息肉切除術(TCRP)子宮中隔切除術(TCRS)宮腔粘連切除術(TCRA)宮腔異物取出術(TCRF)宮腔鏡子宮壁活檢術(TCRB)宮腔鏡子宮壁切開術(TCUI)宮腔鏡宮頸病變切除術(TCRC)微創(chuàng)技術的聯(lián)合應用4子宮肌瘤常見病：占婦女的70%-80%。林巧稚.婦科腫瘤學.2000子宮切除主要適應證：美國30%英國40%埃及75%貧血不孕癥5術前預處理的方法藥物GnRH-a/米非司酮/達那唑/孕三烯酮/三苯氧胺/雄激素/孕激素機械UAE/UAO高能超聲聚焦6孕三烯酮膠囊治療子宮內膜異位癥的首選用藥國內首家推出孕三烯酮的作用機制是一種合成的睪酮衍生物,具有強抗孕激素、抗雌激素和中度抗促性腺激素及輕度雄激素作用,服用孕三烯酮后可抑制垂體分泌黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)使體內雌、孕激素水平明顯下降,從而抑制子宮肌瘤生長，子宮內膜薄化。8

卵巢PEêê

子宮肌瘤的病因子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤,以往認為雌激素是肌瘤生長的主要促進因素,現(xiàn)已有大量研究發(fā)現(xiàn)孕激素在腫瘤的發(fā)病中起重要作用,孕激素與孕酮受體可調節(jié)肌瘤細胞的有絲分裂活動,促進腫瘤增殖,目前也主要以此原理應用抗孕激素類藥物治療子宮肌瘤。。9子宮肌瘤與雌激素雌激素水平有關子宮肌瘤的生長:

1.肌瘤往往發(fā)生于育齡婦女

2.妊娠或雌激素替代治療促進肌瘤生長

3.卵巢切除或絕經(jīng)后肌瘤自然萎縮

4.肌瘤中雌，孕激素受體表達高于正常子宮肌層孕三烯酮使肌瘤縮小的原因：

1.造成的低女性激素狀態(tài)(尤其低雌激素)2.子宮及肌瘤的血液供應減少,細胞凋亡增加10孕三烯酮的副反應主要是抗雌激素及雄激素作用,比達那唑明顯減少。體重增加、潮紅、痤瘡，多毛，溢脂，聲音改變肝酶升高副作用是輕度的和可逆的11療效的相關因素治療前行肌瘤活檢：玻璃樣變性/膠原含量低/細胞密集度大者肌瘤縮小程度大玻璃樣變性/膠原含量低與療效顯著相關細胞密集度大與療效的相關性不顯著預測療效的指標多，準確地預測療效困難Naokikawamura,FertilSteril1997,68(4):632-636.12子宮肌瘤的位置、數(shù)目、體積粘膜下：0、Ⅰ、Ⅱ型肌壁間；突向漿膜<50%漿膜下：突向漿膜>50%貫通（transmuralmyoma）:突向粘膜和漿膜13子宮肌瘤的宮腔鏡診斷

聯(lián)合B超14150型16Ⅰ型17Ⅱ型18內突壁間肌瘤19

多發(fā)粘膜下肌瘤20內突壁間肌瘤21貫通肌瘤22子宮肌瘤的術前預處理為什么？糾正貧血手術安全使得可以作微創(chuàng)手術什么時間？術前4-24周如何作？23藥物預處理－適應證肌瘤>3cm有壁間成份繼發(fā)性貧血24藥物預處理米非司酮：25mg/d，12周肌瘤縮?。?7%~58%達那唑：600～800mg/d，4~12周肌瘤縮?。?0%～25%孕三烯酮：2.5mg，2/w，4~12周肌瘤縮小：20%～25%停藥后平均21天恢復月經(jīng)其它：三苯氧胺,雄激素25術前預處理的作用子宮內膜萎縮子宮體積縮小子宮肌瘤縮小減少血管再生手術易于進行手術時間縮短肌瘤易于切凈灌流液回吸收減少26孕三烯酮預處理減小子宮及肌瘤的體積減少肌瘤血供緩解肌瘤的相關癥狀用藥期間閉經(jīng)有助于長期陰道出血或大出血患者血色素的恢復孕三烯酮預處理的近代研究前瞻隨機對照研究135例子宮內膜息肉，黏膜下肌瘤和子宮中隔的患者，68例用孕三烯酮，67例用達那唑預處理兩組的副反應均很少。子宮內膜對孕三烯酮的反應高于達那唑(97.1%：83.6%)，平均手術時間孕三烯酮須低于達那唑組(12+/-1.8分：15.2+/-1.9分)。孕三烯酮組的中等量出血少雨達那唑組(3%：22.4%)，灌流液用量少與達那唑組(2,100+/-200ml：2,400+/-250ml),兩組擴張宮頸時間無差異(1.6+/-0.3分:1.5+/-0.4分)。作者認為兩種藥物均有良好的宮腔鏡術前預處理作用，而孕三烯酮更可取。TrioloO,DeVivoA,BenedettoV,etal.Gestrinoneversusdanazolaspreoperativetreatmentforhysteroscopicsurgery:aprospective,randomizedevaluation.FertilSteril.2006,85(4):1027~1031.28TCRM：粘膜下腺肌瘤第一種類型團塊結構全部為腺肌瘤組織，無明顯的包膜，切面可見簇狀子宮內膜，陳舊血液和豐富的血管切除過程中腺肌瘤隨子宮收縮而變形，切除時適可而止，切忌追求將腺肌瘤切凈，避免在腺肌瘤變形時將子宮切穿29TCRM：粘膜下腺肌瘤第二種類型腺肌瘤合并平滑肌瘤第三種類型－混合型以平滑肌瘤為主，在其近宮腔的一端有子宮內膜侵入，形成部分腺肌瘤一般假包膜比較明顯，切除方法與內突壁間肌瘤、Ⅱ型粘膜下肌瘤相同。30肌瘤與IUD31TCRM的遠期預后術后肌瘤殘留，若無嚴重出血和(或)劇痛者3個月后隨訪，約50％消退或脫落，必要時“補切除”.術后月經(jīng)緩解率90％以上，約1/3以上的婦女可獲得妊娠，甚至足月妊娠.DueholmM.GynecolEndosc.1998,7(6):309~31432TCRM的遠期預后大量出血：>90％得到控制.不孕癥：56%-63%懷孕，33%-50%足月.繼發(fā)痛經(jīng)：86%痛經(jīng)消失.子宮結構：HSG顯示90%正常.再次手術：隨訪9年，83.9％不需要.結論：TCRM遠期療效隨時間延長而減少，但仍有效.33孕三烯酮預防TURP綜合征術前誘導絕經(jīng)絕經(jīng)前婦女罹患低鈉血癥性腦病的神經(jīng)系統(tǒng)后果26倍于絕經(jīng)后婦女及男性。這些婦女有永久性腦損害，癱瘓，甚至死亡的危險。手術前絕經(jīng)前婦女必須過渡到絕經(jīng)后狀態(tài)，可用充足量和充足時間的孕三烯酮誘導絕經(jīng)。34TCRM－治療效果

成熟手術控制出血：幾乎100%。術后子宮的解剖學形態(tài)和功能良好。術后6m：95.6%－術后1yr：94.6％術后2yr：89.7％－術后3yr：87.8％術后4yr：83％－術后5yr：76.3％術后6yr：73.2％－術后7yr以后：穩(wěn)定在67.6％肌瘤再生：7.5%-16.7%。未用預處理者失敗率高。35TCRM后生殖預后

增進生育能力肌瘤再生不可預測，應于術后6-8