心肌梗死的護(hù)理

心肌梗死的護(hù)理2023/12/293定義

[概述]

指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。誘因:飽餐特別進(jìn)食大量脂肪后；晨6時(shí)至12時(shí)

病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴(yán)重狹窄

管腔內(nèi)血栓形成

左心室負(fù)荷明顯加重

[病因及發(fā)病機(jī)制]

心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常

[臨床表現(xiàn)]

先兆:約50-81.2%病人有先兆(乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急等及原有心絞痛加重）

癥狀：

（1）疼痛（最早，最突出）（2）全身癥狀（發(fā)熱，心率加快）（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：見(jiàn)于75-95%病人，多在發(fā)病后24h內(nèi)（室顫是AMI主要死因）

（5）休克：占20%，病后的數(shù)小時(shí)-1周內(nèi)（6）心力衰竭：約32-48%體征

（1）心臟體征（2）血壓（3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的體征

并發(fā)癥：栓塞、心室壁瘤、梗死后綜合輔助檢查心電圖

特征性改變

心電圖動(dòng)態(tài)演變

梗死定位實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑血心肌壞死標(biāo)記物增高：

①肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、cTnI11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d降至正?！\斷心梗敏感指標(biāo)②肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常③心肌酶CK-MB↑：病后4h內(nèi)↑，16-24h達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正?！龈叱潭饶軠?zhǔn)確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功AST（GOT）﹑LDH遠(yuǎn)不如以上敏感，但仍有一定參考價(jià)值

放射性核素檢查

超聲心動(dòng)圖[診斷要點(diǎn)]臨床病史特征性的心電圖改變血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變至少具備兩條[治療要點(diǎn)]

爭(zhēng)分奪秒再灌注（30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或90min內(nèi)行PCI)最大程度來(lái)止痛聯(lián)合用藥保心肌積極處理并發(fā)癥1．一般治療

（1）休息（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d（3）監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)室：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)3-5d；嚴(yán)重泵衰監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓

2．解除疼痛:嗎啡或度冷丁，硝酸甘油應(yīng)用3．再灌注心肌

（1）溶栓療法溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥常用的溶栓劑尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)（2）介入治療(PCI)：見(jiàn)下圖直接PTCA支架置入術(shù)

PTCA冠脈支架PTCA方法PTCA前后2023/12/29194．消除心律失常：藥物，如利多卡因；或電除顫儀進(jìn)行除顫5．控制休克：在用藥同時(shí)有條件醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)即可進(jìn)行急診介入治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命

6．治療心力衰竭：應(yīng)用：?jiǎn)岱?、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率

24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑常用護(hù)理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)2．活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)3．有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4．潛在并發(fā)癥：心律失常5．潛在并發(fā)癥：心力衰竭護(hù)理措施1．疼痛(1)休息

—痛時(shí)絕對(duì)臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧

間斷或持續(xù)吸氧(3)心理護(hù)理

痛劇烈時(shí)盡量保持家屬或護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。(4)止痛治療的護(hù)理

遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓(5)溶栓治療的護(hù)理—

迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶栓治療詢(xún)問(wèn)近期有無(wú)溶栓禁忌證溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用；準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、抽血查心肌酶，詢(xún)問(wèn)病人胸痛有無(wú)緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)：

①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以?xún)?nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。2．活動(dòng)無(wú)耐力(1)評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證

生命體征平穩(wěn)，無(wú)心絞痛，安靜心率低于110次／分，無(wú)嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動(dòng)的意義(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練

根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對(duì)臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過(guò)渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)4.潛在并發(fā)癥心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急