腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2014年

腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2014年

目錄鐵劑治療紅細(xì)胞生成刺激劑治療輸血治療01020304診斷與評(píng)估1.慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估011.1定義

各類腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素（EPO）的相對(duì)或者絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)WHO推薦，海平面水平地區(qū)，年齡>15歲

男性血紅蛋白小于130g/L成年非妊娠女性Hb小于120g/L成年妊娠女性Hb小于110g/L1.慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估011.2監(jiān)測(cè)頻率1.2.1凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)量血紅蛋白。1.2.2對(duì)于無(wú)貧血病史、未使用促紅細(xì)胞生成素治療的患者：

CKD1-3期，至少每年測(cè)量1次；

CKD4-5期，未行HD者，至少每6月測(cè)量1次；

CKD5期和HD患者，至少每3月測(cè)量1次。1.2.3對(duì)有貧血病史（無(wú)論是否促紅細(xì)胞生成素治療）的患者：

CKD3-5期未行HD或CKD5期PD治療者，至少每3月測(cè)量1次；

CKD5期且HD者，至少每月測(cè)量1次。1.慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估011.3評(píng)估指標(biāo)1.3.1全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：

血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞指標(biāo)（平均紅細(xì)胞血紅蛋白量MCV、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量MCH、平均血紅蛋白濃度MCHC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板1.3.2網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.3.3鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)：血清鐵蛋白濃度SF、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT1.3.4未能明確貧血病因時(shí)，可進(jìn)行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項(xiàng)目的檢查。2.鐵劑治療022.1鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)頻率2.1.1常規(guī)使用血清鐵蛋白SF和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，必要時(shí)選用網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（目標(biāo)值>29pg/cell）。2.2.2接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD3-5

期NHD患者及接受ESAs治療的HD患者，應(yīng)每3月監(jiān)測(cè)1次。2.2.3出現(xiàn)以下情況時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：

開(kāi)始ESAs治療時(shí)；調(diào)整ESAs劑量時(shí)；有出血存在時(shí)；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效時(shí)；合并其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況時(shí)。2.鐵劑治療022.2鐵劑治療指證2.2.1對(duì)于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血者，TSAT≦30%且鐵蛋白≦500ug/L，推薦試用靜脈鐵劑治療。對(duì)于CKD非透析患者，可嘗試1-3月口服鐵劑治療，若無(wú)效，可改用靜脈鐵劑治療。2.2.2對(duì)于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者，若需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%、鐵蛋白≤500ug/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在CKD非透析患者中，或可嘗試進(jìn)行為期1-3個(gè)月的口服鐵劑治療，若無(wú)效可以改用靜脈鐵劑治療。2.2.3SF>500ug/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。2.鐵劑治療022.3鐵劑的用法和劑量2.3.1非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。2.3.2血液透析患者應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。2.3.3口服補(bǔ)鐵：劑量為200mg/d，1-3月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、Hb沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESAs100-150IU/kg體質(zhì)量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。2.鐵劑治療022.3鐵劑的用法和劑量2.3.4靜脈補(bǔ)鐵：①血液透析患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈補(bǔ)鐵。1個(gè)療程劑量常為1000mg，一個(gè)療程完成后，仍血清鐵蛋白≤500ug/L和TSAT≤30%，可以再重復(fù)治療一個(gè)療程。②靜脈途徑鐵劑維持性治療：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、Hb水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg每1-2周1次。

2.鐵劑治療022.3鐵劑的用法和劑量2.3.5如果患者TSAT≥50%和（或）血清鐵蛋白≥800ug/L，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。

當(dāng)TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800ug/L時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少1/3-1/2。

022.4鐵劑治療注意事項(xiàng)

2.4.1給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注60min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。2.4.2有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。2.鐵劑治療033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.1治療前準(zhǔn)備3.1.1接受ESAs治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來(lái)的利與弊。

3.1.2接受ESAs治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。

3.1.3對(duì)于CKD合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESAs治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動(dòng)性惡性腫瘤患者及既往有卒中史的患者。033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.2治療時(shí)機(jī)3.2.1血紅蛋白<100u/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應(yīng)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、ESAs治療風(fēng)險(xiǎn)及是否存在貧血相關(guān)癥狀，個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs。3.2.2由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<100g/L時(shí)即開(kāi)始ESAs治療。

3.2.3血紅蛋白>100g/L的部分腎性貧血患者可以個(gè)體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質(zhì)量。

033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.3治療靶目標(biāo)3.3.1血紅蛋白≥110g/L，但不推薦>130g/L以上；3.3.2依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESAs治療時(shí)間長(zhǎng)短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.4ESAs初始劑量及用量調(diào)整3.4.1推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESAs類型以及給藥途徑?jīng)Q定ESAs初始用藥劑量。對(duì)于CKD透析和非透析患者，EPO的初始劑量建議為50-100IU/kg每周3次或10000IU每周1次，皮下或靜脈給藥。3.4.2初始ESAs治療的目標(biāo)是Hb每月增加10-20g/L，應(yīng)避免1個(gè)月內(nèi)Hb增幅超過(guò)20g/L。

3.4.3ESAs初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血紅蛋白1次，CKD5期透析患者至少每月監(jiān)測(cè)血紅蛋白1次。033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.4ESAs初始劑量及用量調(diào)整3.4.4應(yīng)根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前ESAs的使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推薦在ESAs治療1個(gè)月后再調(diào)整劑量。如Hb升高未達(dá)目標(biāo)值，可將EPO的劑量增加，每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血紅蛋白升高且接近130g/L時(shí)，應(yīng)將劑量降低約25%。如Hb持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到Hb開(kāi)始下降，然后將劑量降低約25%后重新開(kāi)始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時(shí)間間隔（例如每周1次）內(nèi)再次重復(fù)檢測(cè)Hb，對(duì)Hb的進(jìn)一步升高進(jìn)行評(píng)估，尤其是網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及其變化方向。如果在任意2周內(nèi)Hb水平升高超過(guò)10g/L，應(yīng)將劑量降低約25%。033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.4ESAs初始劑量及用量調(diào)整

需要注意的是，已經(jīng)達(dá)標(biāo)的血紅蛋白值很容易超過(guò)或低于理想范圍，因此需要進(jìn)行劑量調(diào)整。調(diào)整ESAs劑量的頻率應(yīng)該根據(jù)ESAs起始治療期間血紅蛋白的上升速度、ESAs維持治療期間血紅蛋白的穩(wěn)定性情況以及血紅蛋白的監(jiān)測(cè)頻率來(lái)決定。當(dāng)需要下調(diào)Hb水平時(shí)，應(yīng)減少ESAs劑量，但沒(méi)必要停止給藥。停止給予ESAs，尤其是長(zhǎng)時(shí)間停藥，可能導(dǎo)致Hb持續(xù)降低，使Hb降低到目標(biāo)范圍以下。嚴(yán)重感染或手術(shù)后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對(duì)ESAs的反應(yīng)。當(dāng)貧血嚴(yán)重或ESAs反應(yīng)性嚴(yán)重降低時(shí)，應(yīng)給予輸血而不是繼續(xù)給予ESAs或增加ESAs劑量。033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.5用藥途徑3.5.1接受血液濾過(guò)或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以減少藥物的用量。3.5.2非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.6ESAs低反應(yīng)性原因及處理

按照患者體質(zhì)量計(jì)算的適量ESAs治療1個(gè)月后，Hb水平與基線值相比無(wú)增加，可歸類為初始ESAs治療反應(yīng)低下。穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持Hb穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的50%，則歸類為獲得性ESAs反應(yīng)低下。

033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.6ESAs低反應(yīng)性原因

ESAs低反應(yīng)性最常見(jiàn)的原因是鐵缺乏；

其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑、脾功能亢進(jìn)、紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)等情況。033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.6ESAs低反應(yīng)性的處理

①評(píng)估患者ESAs低反應(yīng)性的類型，針對(duì)ESAs低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療。②對(duì)糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應(yīng)性的患者，建議采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療，并評(píng)估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)。③對(duì)初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體質(zhì)量計(jì)算）的2倍。

033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療重組人促紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的PRCA的處理

診斷：EPO治療超過(guò)8周并出現(xiàn)下述情況，應(yīng)懷疑PRCA的可能：Hb以每周5-10g/L的速度快速下降；需要輸注紅細(xì)胞才可維持血紅蛋白水平；血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<10000/ul。確診必須有重組人促紅細(xì)胞生成素抗體檢測(cè)陽(yáng)性的證據(jù)，以及骨髓象檢查結(jié)果的支持（有嚴(yán)重的紅系增生障礙）。

治療：因?yàn)榭贵w存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，為謹(jǐn)慎起見(jiàn)，凡疑似或確診的患者均應(yīng)停用任何促紅細(xì)胞生成素制劑?？蓱?yīng)用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸血，最有效的治療是腎移植。

033.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3.7不良反應(yīng)3.7.1高血壓3.7.2癲癇3.7.3透析通路血栓3.7.4高鉀血癥3.7.5肌痛及輸液樣反應(yīng)3.7.6高鈣血癥3.7.7其他：內(nèi)膜增生和隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過(guò)敏反應(yīng)、虹膜炎樣反應(yīng)、脫發(fā)等癥狀。全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率上升（?）。044.輸血治療4.1輸血原則4.1.1對(duì)于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.2適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險(xiǎn)。044.輸血治療4.2輸血適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)紅細(xì)胞成分輸血的指征應(yīng)遵循輸血法及患者的具體情況，包括：已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者，如急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；手術(shù)失血需要補(bǔ)充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。紅細(xì)胞成分輸血時(shí)應(yīng)遵從以下原則：①確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性，使可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療；②確定通過(guò)紅細(xì)胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及體征，如果輸注紅細(xì)胞不能逆轉(zhuǎn)癥狀及體征，則不要輸血。044.輸血治療4.2輸血適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)慢性貧血治療時(shí)，需要權(quán)衡紅細(xì)胞成分輸血治療和ESAs治療的利弊，出現(xiàn)下列情況時(shí)可進(jìn)行紅細(xì)胞成分輸血治療：①