兒科學-小兒液體療法

小兒液體療法

(Fluidtherapyinchildren)醫(yī)院兒科目的要求(

Objective)掌握：水電解質(zhì)平衡紊亂的臨床表現(xiàn)；小兒腹瀉的液體療法熟悉:

水電解質(zhì)失衡的病理機制；液體療法中的常用液體了解:

小兒液體平衡的特點2概述

體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于小兒的生理特點，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。3小兒體液平衡的特點Characteristicsofchildrenwithfluidbalance

4不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡總量細胞外液細胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45體液總量和分布5細胞外液(ECF):Na+、

Cl-，HCO3-細胞內(nèi)液(ICF):K+

、Mg2+

、HPO42-、Protein體液的電解質(zhì)組成Electrolytecompositionofbodyfluid6

生理需要量

水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細胞外液量的1/2，成人僅為1/7。水平衡調(diào)節(jié)

體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。兒童水代謝的特點Watermetabolism7水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance8脫水----脫水程度脫水程度失水量神態(tài)眼窩、前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水３～5％(30～50ml/kg)精神稍差略煩躁不安稍凹陷可略干燥有稍少無中度脫水5～10％(50～100ml/kg)精神萎靡煩躁不安明顯凹陷較差干燥少明顯減少無重度脫水>10％(100～120ml/kg)精神極萎靡昏睡、昏迷深陷極差極干燥無極少或無有注:以等滲性脫水為例910眼窩凹陷、眼裂不能閉合11脫水----脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)病因血清鈉mmol/L病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等,脫水量與脫水體征平衡低滲脫水營養(yǎng)不良腹瀉<130細胞外液明顯減少，脫水征比其他兩種脫水嚴重,易發(fā)生休克高滲脫水腹瀉，嘔吐伴高熱>150細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕,但劇烈口渴、高熱、煩躁、肌張力高,可驚厥12HH2O正常H2O等滲性脫水不同性質(zhì)脫水示意圖13不同性質(zhì)脫水示意圖細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿失Na＋>失水，血Na＋

<130mmol/LH2O低滲性脫水14細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移

細胞內(nèi)液量明顯減少細胞外液量部分補償

細胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥失Na+<失水，血Na+>150mmol/L不同性質(zhì)脫水示意圖H2O高滲性脫水15代謝性酸中毒Metabolicacidosis小兒腹瀉致代酸性酸中毒原因堿性物質(zhì)從腸道丟失過多組織缺氧造成細胞外液酸的產(chǎn)生過多脫水，腎血流量不足，腎排酸保鈉功能低下，酸性產(chǎn)物滯留在體內(nèi)

16代謝性酸中毒Metabolicacidosis臨床表現(xiàn)臉色潮紅口唇櫻桃色呼吸深而有力，呼出氣丙酮味精神不振、昏睡昏迷pH<7.2，心率慢，低血壓，心衰

17分度（Degree）輕度：HCO3-

18～13mmol/L中度：HCO3-

13～9mmol/L重度：HCO3-

<9mmol/L代謝性酸中毒Metabolicacidosis

正常PH:7.35-7.45

18血鉀＜3.5mmol/L小兒腹瀉低鉀的病因丟失過多攝入不足鉀在細胞內(nèi)外分布異常腎臟排出過多各種原因的堿中毒低鉀血癥Hypokalemia19臨床表現(xiàn)

(血鉀<3mmol/L)

神經(jīng)肌肉：肌無力，腸麻痹，腱反射減弱嚴重遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹心血管：心音低鈍，心律失常，血壓↓，心衰心電圖改變：U波,ST↓,T波倒置,Q-T間期延長

低鉀血癥Hypokalemia臨床表現(xiàn)取決于血鉀的濃度，特別是缺鉀發(fā)生的速度20臨床表現(xiàn)

腎損害:濃縮功能減低，尿量增多，嚴重者堿中毒表現(xiàn),長期低鉀可導致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化低鉀血癥Hypokalemia21小兒腹瀉液體療法Fluidtherapyofdiarrheainchildren

22液體療法時常用的溶液非電解質(zhì)溶液

5％、10％glucose電解質(zhì)溶液

0.9％氯化鈉

1.4％、5％碳酸氫鈉

10％氯化鉀混合溶液：見后表

23液體療法時常用的溶液等滲液：液體滲透壓與血漿滲透壓相等（300mOsm/L左右）。等張液：能維持正常細胞形態(tài)的液體，如滲透壓等滲的電解質(zhì)溶液。等滲液≠等張液24液體療法時常用的溶液5%葡萄糖液：等滲液，無張力10%葡萄糖液：高滲液，無張力0.9%氯化鈉:等滲，等張1.4%碳酸氫鈉:等滲，等張混合溶液以其中等張電解質(zhì)液的比例決定其張力25常用混合液張力0.9%NaCl1.4%NaHCO35～10%GS2:1含鈉液等張2份1份3:2:1含鈉液1/2張2份1份3份4:3:2含鈉液2/3張4份2份3份1:2含鈉液1/3張2份1份6份液體療法時常用的溶液注：其中1份代表1份容積26方法：口服補液靜脈補液小兒腹瀉液體療法27口服補液

適應證：輕度或中度脫水無嘔吐者

溶液:口服補液鹽

（oralrehydrationsalts,ORS）

理論基礎(chǔ)：

小腸Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制

28口服補液

ORS配方：氯化鈉2.6g

枸櫞酸鈉2.9g氯化鉀

1.5g葡萄糖13.5g

補充繼續(xù)損失量和生理需要量時應適當稀釋加水至1000ml總滲透壓：245mOsm/l29液體療法---靜脈補液

適應證：中度以上的脫水吐瀉嚴重和腹脹原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣30液體療法原則---正確判斷有無脫水，脫水程度和性質(zhì)有無代謝性酸中毒，程度有無電解質(zhì)紊亂31液體療法原則---周密計劃

累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量三補充32液體療法原則---周密計劃

定量：液體總量定性：液體種類定速：輸液速度三定33液體療法原則---周密計劃定量Volume脫水程度液體總量輕度90～120ml/kg中度120～150ml/kg重度150～180ml/kg注：營養(yǎng)不良、肺炎、心腎功能不全者減量，學齡前減1/4，學齡期減1/3。34液體療法原則---周密計劃定量Volume兩階段液量分配：

補累積損失量階段：總液量1/2維持輸液階段：總液量1/2

（補充繼續(xù)損失和生理需要量）35定性Quality液體療法原則---周密計劃脫水性質(zhì)判斷困難時先按等滲性脫水處理脫水種類累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）低滲性脫水4:3:21/3～1/4張含鈉液等滲性脫水3:2:11/3～1/4張含鈉液高滲性脫水1/3張含鈉液1/3～1/4張含鈉液36定速Speed液體療法原則---周密計劃根據(jù)脫水的程度和性質(zhì)進行適當調(diào)整總量累積損失量維持輸入階段24小時8～12小時12～16小時8～10ml/kg/小時5ml/

kg/小時37液體療法原則---周密計劃

有無循環(huán)障礙重度酸中毒低鉀、低鈣、低鎂血癥三注意38注：總量不超過300ml

此階段屬于補充累積損失量階段，繼續(xù)補充累積損失時應將擴容量扣除液體療法原則---周密計劃循環(huán)障礙---擴容：定量、定性、定速擴容量溶液名稱速度20ml/kg2:1或1.4％NaHCO330～60分鐘39代謝性酸中毒的治療輕、中度代謝性酸中毒不須另行處理。重度代謝性酸中毒，當血氣分析示pH＜７.３時，補堿性藥物堿性液體mmol數(shù)＝剩余堿負值×０.３×體重5%碳酸氫鈉(ml)=(－ＢＥ)×０.５×體重(kg)一般先給半量，之后再根據(jù)血氣分析進行調(diào)節(jié)

注:5%碳酸氫鈉１ml=０.６mmol液體療法原則---周密計劃40

見尿補鉀：入院前6小時排尿，膀胱叩診濁音

劑量：K+3mmol/kg?d

（氯化鉀200～300mg/kg?d）

嚴重者4～6mmol/kg?d

（氯化鉀300～450mg/kg?d）

液體療法原則---周密計劃低鉀血癥hypokalemia41

濃度：0.2～0.3％（不能超過0.3％）每日補鉀總量靜滴時間不應短于8小時

療程：持續(xù)補鉀4-6天液體療法原則---周密計劃脫水患者均有低鉀，在糾酸以后更明顯低鉀血癥hypokalemia42低鈣血癥：10％葡萄糖酸鈣稀釋靜滴。

1～2ml/kg(<10ml)低鎂血癥：25%硫酸鎂0.1-0.2ml/kg，深部肌注，每6小時一次，癥狀緩解后停用。液體療法原則---周密計劃低鈣血癥、低鎂血癥43根據(jù)病情變化調(diào)整液體量、性質(zhì)和速度液體療法原則隨機應變標本兼治糾正脫水為對癥治療，應同時積極治療腹瀉等引起脫水的病因。44診斷：病因診斷、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂計算液體總量需擴容否，如需擴容，則定量、定性、定速補累積損失階段：定量、定性、定速；扣除擴容量。液體療法---小結(jié)45維持輸液階段：定量、定性、定速。糾酸：根據(jù)代酸程度計算所需堿性液量，決定是否需追加堿性液。補鉀：按需要量計算，必補。補鈣和鎂：根據(jù)有無臨床表現(xiàn)定。液體療法---總結(jié)46

患兒，男，9個月,10kg,因發(fā)熱、腹瀉2天于13年11月10日入院。2天前開始發(fā)熱，伴有嘔吐，隨后排黃色蛋花湯樣大便，每日排便10～15次，量多，無紅白胨子，無腥臭味，尿黃，入院前1小時排尿一次，量少。體查：T38oC，R48次/分，P150次/分，煩躁不安，前囟1.0cm×1.0cm，凹陷，眼窩凹陷，皮膚彈性差，唇干燥，櫻桃紅，舌粘膜干