肝硬化、肝癌課件

男,48歲,浮腫,腹脹兩年加重一周入院。精神不振，皮膚干枯全身疲乏,食欲差10年前患肝炎腹膨隆典型病例(case)腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caputmedusae)蜘蛛痣(spidernevi)肝掌(liverpalm)入院10天后突發(fā)大嘔血昏迷死亡彌漫性假小葉形成(diffusenodulartransformation)肝小葉結(jié)構(gòu)/血循環(huán)途徑被改建和破壞肝硬化1.診斷？2.依據(jù)？3.死亡原因？Whatiscirrhosisofliver?肝硬化是各種原因引起肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生并形成假小葉為特征的慢性肝病主要表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)靜脈高壓常見(jiàn)疾病和主要死亡原因之一中國(guó)日本歐美均高發(fā)Formationoflivercirrhosis肝細(xì)胞變性壞死(necrosis)纖維組織增生(fibrosis)肝結(jié)節(jié)狀再生(nodularregeneration)肝變形、變硬、形成肝硬化反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行How

tounderstandcirrhosisofliver?彌漫性損害(diffuselesion)病變本質(zhì):假小葉形成→肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和血管改建大體特點(diǎn):肝變形變硬,結(jié)節(jié)形成

慢性,進(jìn)行性,不可復(fù)性,肝終末期疾病

病因分類(lèi)

(Etiologicalclassification)病毒肝炎性(post-hepatitiscirrhosis):HBV,HCV酒精性(alcoholiccirrhosis

):膽汁性(biliarycirrhosis

):

膽汁淤積隱源性(idiopathiccirrhosis

):unknown形態(tài)分類(lèi)

(morphologicalclassification)大結(jié)節(jié)型肝硬化(macronodulartype):>1-3cm小結(jié)節(jié)型肝硬化(micronodulartype):3-5mm,<1cm混合型肝硬化(mixedtype)不全分隔型肝硬化(incompleteseptatype)綜合分類(lèi)

(Generalclassification)門(mén)脈性肝硬化(portalcirrhosis)壞死后性肝硬化(postnecroticcirrhosis)膽汁性肝硬化(biliarycirrhosis)淤血性肝硬化(congestivecirrhosis)寄生蟲(chóng)性肝硬化(parasitecirrhosis)色素性肝硬化(pigmentcirrhosis)（一）門(mén)脈性肝硬化

(Portalcirrhosis)最常見(jiàn),肝硬化

小結(jié)節(jié)型肝硬化臨床突出特點(diǎn)：門(mén)脈高壓病因及發(fā)病機(jī)制1.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪變性2.病毒性肝炎：HBV、HCV3.營(yíng)養(yǎng)缺乏：膽堿或蛋氨酸磷脂4.有毒物質(zhì)：砷、四氯化碳、黃磷、黃曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、殺蟲(chóng)劑肝細(xì)胞變性壞死(纖維支架破壞)結(jié)節(jié)狀再生，纖維組織增生，網(wǎng)狀纖維膠原化，肝小葉纖維化,(尚未相互連接形成間隔)肝纖維化(可復(fù)性)小葉結(jié)構(gòu)逐漸被改建血管改建(肝血循環(huán)紊亂)彌漫性假小葉形成肝硬化門(mén)脈性肝硬化圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.15-0.5cm,<1cm,彌漫性分布切面黃褐色,島嶼狀結(jié)節(jié),纖維間隔包繞門(mén)脈性肝硬化最基本病變:

彌慢性假小葉形成假小葉(Pseudo-liver-lobular):

由廣泛增生的纖維組織分割原來(lái)的肝小葉并包繞大小不等圓形、橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)門(mén)脈性肝硬化肝細(xì)胞索排列紊亂;周?chē)w維組織增生包繞；中央靜脈缺如、偏位、增多或可見(jiàn)匯管區(qū)；肝細(xì)胞不同程度變性、壞死、淤膽。假小葉結(jié)構(gòu)1.分隔性假小葉2.再生性假小葉肝細(xì)胞排列紊亂，胞體較大，核大深染，雙核肝細(xì)胞無(wú)中央靜脈再生結(jié)節(jié)(RegeneratingNodule)臨床病理聯(lián)系1.門(mén)脈高壓癥2.肝功能障礙門(mén)脈高壓癥原因1.竇性阻塞2.竇后性阻塞3.竇前性阻塞正常時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)

肝硬變時(shí)肝內(nèi)血管異常吻合門(mén)脈高壓癥的表現(xiàn)1、漫性淤血性脾大2、腹水3、側(cè)支循環(huán)形成4、胃腸淤血、水腫1、漫性淤血性脾大腹水門(mén)靜脈系統(tǒng)的毛細(xì)血管流體靜壓升高低蛋白血癥→膠體滲透壓降低醛固酮、抗利尿激素滅活減少2、腹水奇靜脈上腔靜脈直腸靜脈叢髂內(nèi)靜脈下腔靜脈3.側(cè)支循環(huán)形成食道靜脈曲張破裂出血腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caputmedusae)門(mén)脈高壓癥的表現(xiàn)1、漫性淤血性脾大2、腹水3、側(cè)支循環(huán)形成4、胃腸淤血、水腫肝功能障礙的表現(xiàn)1、蛋白質(zhì)合成障礙：A/G↓2、出血：凝血因子↓，脾亢進(jìn)3、膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞壞死、淤膽4、對(duì)激素的滅活作用減弱：蜘蛛痣等5、肝性腦?。核酪蛑慌R床病理聯(lián)系門(mén)脈高壓(Portalhypertension)肝功能減退(Hypofunctionofliver)脾腫大(淤血),脾亢胃腸淤血腹水側(cè)支循環(huán)形成:海蛇頭,食道靜脈曲張蛋白合成障礙出血傾向蜘蛛痣,肝掌、睪丸萎縮，男子乳腺發(fā)育黃疸肝昏迷(肝性腦病)(二)壞死后性肝硬化（PostnecroticCirrhosis）基本特征(features)屬大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型；亞急性重型肝炎、重度慢性肝炎發(fā)展而來(lái)或藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒所致；肝功能不全為主要表現(xiàn)進(jìn)展快、病程短、預(yù)后較差、癌變率高。結(jié)節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔(二)壞死后性肝硬化結(jié)節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔(二)壞死后性肝硬化FibrosisRegeneratingNodule(二)壞死后性肝硬化(三)膽汁性肝硬化

（billiarycirrhosis）因膽道阻塞淤膽而引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化：膽石,先天膽道畸形,腫瘤

肝外膽道阻塞

膽汁淤積

膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化(慢性非化膿性膽管炎):自身免疫早期大，晚期略小細(xì)顆粒狀，結(jié)節(jié)較小,纖維間隔細(xì)深綠或綠褐色不全分割型(三)膽汁性肝硬化(三)膽汁性肝硬化羽毛狀壞死(網(wǎng)狀壞死)膽栓形成,膽汁湖形成假小葉形成晚,不典型,不全分割(三)膽汁性肝硬化Summary：三種肝硬變的區(qū)別原發(fā)性肝癌

(PrimaryCarcinomaofLiver)肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤發(fā)病率較高(中國(guó)11萬(wàn)/年，占全球45%)惡性度大,中位生存期4-6月,癌中之王進(jìn)行性消瘦，肝區(qū)痛，肝區(qū)包塊，黃疸，腹水，破裂出血原發(fā)性肝癌病因(etiology)病毒性肝炎：

>80%與HBV有關(guān)肝硬化：

壞死后性肝硬化多見(jiàn)；7y真菌及其毒素：黃曲霉毒素亞硝胺類(lèi)化合物：高發(fā)區(qū)食物分離二甲基亞硝胺酒精：男>80g/d、女>50g/d早期肝癌（小肝癌）

(earlyhepatocarcinoma)單個(gè)癌結(jié)節(jié),直徑

3cm2個(gè)結(jié)節(jié),直徑總和<3cm常無(wú)臨床癥狀，AFP陽(yáng)性球形，無(wú)出血、壞死，界清小肝癌手術(shù)治療5年生存率69.4%中晚期肝癌

(advancedhepatocarcinoma)1.巨塊型(largemasstype)：實(shí)性巨塊,衛(wèi)星病灶,不或少伴肝硬化；2.多結(jié)節(jié)型(multinodulartype)：最多見(jiàn)，多個(gè)散在結(jié)節(jié),伴肝硬化；3.彌漫型(diffuseType)：彌漫分布，結(jié)節(jié)小，與肝硬化類(lèi)似，易混淆巨塊型(largemasstype)多結(jié)節(jié)型(multinodulartype)組織學(xué)類(lèi)型(histologicaltype)1.肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma):90%

2.膽管上皮癌(cholangicarcinoma)：5%腺癌3.混合細(xì)胞性肝癌(Mixedbileductandlivercellcancer)：5%肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma)肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma)

混合細(xì)胞性肝癌(Mixedbileductandlivercel