糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理課件

糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理此ppt下載后可自行編輯傳統(tǒng)糖尿病的治療

國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)表的專家共識中指出，對于亞洲人來說，BMI（體重指數(shù)）大于27.5的2型糖尿病患者，如果經(jīng)過半年的保守治療沒有效果（生活方式調(diào)整、口服降糖藥、注射胰島素），那么就應(yīng)該考慮去做微創(chuàng)外科減重手術(shù)。如果BMI大于32.5又合并糖尿病，根本不用考慮內(nèi)科治療了，應(yīng)直接選擇手術(shù)治療。

糖尿病可以通過手術(shù)治療了。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)起源上世紀(jì)五十年代，歐美發(fā)達(dá)國家，當(dāng)時受眾多時尚審美影響的肥胖患者要求手術(shù)減肥，手術(shù)方式就是最原始的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的歷史和發(fā)展在美國，2009年1月世界糖尿病治療的權(quán)威機(jī)構(gòu)美國糖尿病協(xié)會（ADA）正式將胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）列入《糖尿病防治指南》，將其確定為糖尿病的常規(guī)療法。

◆第44屆歐洲糖尿病協(xié)會(2008年10月.意大利羅馬)認(rèn)為：2型糖尿病有望成為可通過手術(shù)治愈的胃腸道疾病。◆在歐洲，2009年9月29日歐洲第45界糖尿病研究會的年會確認(rèn)，糖尿病已成為手術(shù)可以治愈的胃腸道疾病?！粼谥袊?，中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心等權(quán)威機(jī)構(gòu)連續(xù)3年把胃轉(zhuǎn)流手術(shù)作為重點推廣項目。截止2010年5月份，美國、英國、澳大利亞等歐美國家已有超過100萬的糖尿病患者通過手術(shù)告別了糖尿病。在我國，糖尿病手術(shù)治療開展已有5年多時間，手術(shù)例數(shù)累計已經(jīng)達(dá)8000多例，治愈率已達(dá)92.6%以上。胃轉(zhuǎn)流術(shù)原理和特點原理：是一種通過外科手術(shù)的方式，改變食物生理的流向，使上消化道不再接受食物刺激，里面的K細(xì)胞就不再分泌胰島素抵抗因子。同時未經(jīng)完全消化的食物，可以較早的進(jìn)入中下消化道，刺激中下消化道的L細(xì)胞，分泌PYY、GP1等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子可以直接降血糖，減少胰島細(xì)胞凋亡的速率，同時也可以刺激胰島細(xì)胞增殖。歸結(jié)起來，手術(shù)之后，胰島功能得到了恢復(fù)。

特點：創(chuàng)傷小，風(fēng)險低，恢復(fù)快，無復(fù)發(fā)；術(shù)后大部分患者都在出院前血糖恢復(fù)正常，停用了降糖藥物和胰島素；小部分患者康復(fù)時間稍長，這主要是看患者術(shù)前的胰島功能損害程度。早治療的病人，恢復(fù)就會更快更徹底。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)概念胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)是一種基于消化道重建手術(shù)，它將近端胃腔和小腸吻合，食物只通過小部分胃、遠(yuǎn)段空腸及回腸，通過胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，增強(qiáng)了胰島素的敏感性，同時促進(jìn)胰島素分泌，從而穩(wěn)定控制血糖，達(dá)到治愈的目的。手術(shù)方式分離胃體部，與賁門下2—3cm和胃網(wǎng)膜左動脈第一支連線處，用縫合器將胃橫行閉合，殘胃容量約150—200ml。在距屈氏韌帶50—80cm處切斷空場，遠(yuǎn)端空腸和近端殘胃前壁行端側(cè)吻合，近端空腸和距胃-空腸吻合口以遠(yuǎn)端60—100cm處與遠(yuǎn)端空腸做端側(cè)吻合，完成Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)。什么人適合做胃轉(zhuǎn)流手術(shù)？

1、符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、胰島功能處于代償期（血漿胰島素水平>正常值的1/3）

3、年齡≤65歲（身體健康狀況良好者可適當(dāng)放松），糖尿病病史＜15年

4、2型糖尿病伴有胃癌、胃潰瘍等外科胃腸道手術(shù)指征。哪些患者不適合做胃轉(zhuǎn)流手術(shù)？

1、糖尿病晚期、胰島功能衰竭者、自身免疫性糖尿?。↙ADA）

2、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病(冠心病、腦梗塞、腎衰、心衰、嚴(yán)重高血壓等)不能耐受手術(shù)者；

3、胃腸道功能紊亂、中重度糖尿病性胃輕癱；

4、年齡>70歲胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療糖尿病優(yōu)勢一：治好糖尿病，血糖正常，患者擺脫終身服藥，不用控制飲食二：糖尿病并發(fā)癥獲得康復(fù)三：避免糖尿病引起的致殘、致死狀況的發(fā)生

四：肥胖患者減肥五：減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)六：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)風(fēng)險低，術(shù)后康復(fù)快。七：特別強(qiáng)調(diào)它是不切除任何臟器的一個手術(shù)

我們科里已進(jìn)行三例糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后回訪患者效果滿意。胃轉(zhuǎn)流（GBP）術(shù)前檢查

術(shù)前除要進(jìn)行一般的術(shù)前常規(guī)檢查外還需進(jìn)行下列檢查：

1、自身免疫性糖尿病抗體檢測（LADA實驗）。主要包括胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羥酶抗體（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2Ab）

2、胰島素內(nèi)分泌功能評測。主要包括口服糖耐量試驗、胰島素釋放試驗、C-肽釋放試驗。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備如胃腸道準(zhǔn)備、練習(xí)床上翻身，大小便等等。測量患者的身高和體重及體重指數(shù)。其中體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/【身高(m)】2，體重指數(shù)在20—24之間屬于正常。肥胖：男30-35,女29-34非常肥胖：男高于35女高于34。

患者的一般狀況如有無皮膚感染、糖尿病足、常規(guī)眼底檢查等。監(jiān)測血糖和血壓，維持正常兩周后手術(shù)。術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：術(shù)前患者由于精神過度緊張，可使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增多，使高血糖難以控制，影響手術(shù)的進(jìn)行，還有一方面因患者對手術(shù)的疑慮和恐懼，因此我們應(yīng)用真誠和熱情的態(tài)度去關(guān)心和體貼患者，耐心的解釋血糖控制和保證手術(shù)成功的關(guān)系，同時可以介紹成功病例給患者，以保證良好的心態(tài)迎接手術(shù)。2、飲食準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始進(jìn)食高蛋白、低熱卡的流質(zhì)飲食，禁食產(chǎn)氣食物，如牛奶、土豆等，以減少腸脹氣;術(shù)前10—12小時禁食、4—6小時禁飲。3、皮膚準(zhǔn)備：要求患者在術(shù)前3天開始，每天淋浴，特別是腹部和會陰部。術(shù)前1天按腹部手術(shù)范圍備皮，應(yīng)用松節(jié)油及碘伏清潔臍部。4、控制血糖：每日監(jiān)測4-7段血糖，在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用藥物或胰島素把血糖控制。所有患者停用口服降糖藥物后，改用胰島素治療血糖應(yīng)控制在7.25mmol/l-8.34mmol/l,24小時尿糖<5-10g及無酮癥酸中毒的情況，維持兩周后正常手術(shù)。5、控制血壓：每日監(jiān)測血壓2-4次，根據(jù)個體情況遵醫(yī)囑控制血壓。術(shù)后注意事項1.血糖必須用胰島素控制在10mmol/L，停用所有口服降糖藥物2.術(shù)后充分止痛，否則患者的血糖無法控制3.注意糖尿病并發(fā)癥的控制，特別注意復(fù)查心肌酶譜，防治心肌梗死4.慎用止血劑，防治靜脈血栓5.注重補(bǔ)鉀，因患者術(shù)前術(shù)后都用胰島素降血糖，血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，容易造成低血鉀6.手術(shù)后防止糖尿病性胃輕癱術(shù)后護(hù)理1、心理護(hù)理

調(diào)整心態(tài)，進(jìn)行角色的轉(zhuǎn)換，使用通俗易懂的語言，做好解釋工作，消除焦慮。緊張的情緒本身可產(chǎn)生一種應(yīng)激的反應(yīng)會使血糖升高，失眠抵抗力下降等這些反應(yīng)可影響治療效果,要注意心理變化，及時給予疏導(dǎo)。2、一般護(hù)理術(shù)后患者全麻未清醒時，予去枕平臥位，生命體征穩(wěn)定后改半臥位;予持續(xù)底流量吸氧和心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生及時處理;減少呼吸道分泌物的潴留，并遵醫(yī)囑超聲霧化，以稀釋痰液，防止發(fā)生肺炎和肺不張。準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量，為觀察病情變化提供動態(tài)信息。做好基礎(chǔ)護(hù)理如口腔和會陰護(hù)理等。3、引流管護(hù)理術(shù)后患者引流管護(hù)理很重要，尤其是胃管護(hù)理對于行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的患者至關(guān)重要，通過有效的胃腸減壓可抽取胃內(nèi)的積氣、積液，胃腸減壓時應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、脫落，保持有效負(fù)壓，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，若有異常及時報告醫(yī)生盡早處理。其次腹腔引流管應(yīng)觀察是否固定好，保持通暢，引流液的顏色性質(zhì)和量的觀察要及時準(zhǔn)確，一般24小時引流液量少于10ml內(nèi)，顏色無異?？梢园喂埽瑢τ诹糁媚蚬艿幕颊?，做好會陰護(hù)理，可以間斷夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱收縮功能。4血糖監(jiān)測

用快速血糖測定儀每2小時監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素的用量。將血糖控制在6-10mmol/l.防止患者發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。注意觀察患者有無出汗、心慌、手抖、饑餓感或出現(xiàn)煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味、口唇櫻紅等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)提高警惕，及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。5、傷口護(hù)理

糖尿病患者長期血糖增高，抵抗力差，微循環(huán)差，易發(fā)生傷口感染，脂肪液化等，術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)該密切觀察傷口有無出血、滲液，給于腹帶外固定，同時觀察傷口有無紅腫熱痛等感染征象，如果有及時匯報醫(yī)生給于處理。6營養(yǎng)支持糖尿病手術(shù)后通氣前：禁飲食，靜脈補(bǔ)液糖尿病手術(shù)后通氣后頭三天：首先試飲水(30～50毫升)觀察有無嗆咳、腹脹等癥狀。3～4次無不適后，可進(jìn)無渣全流食（米湯、菜湯、過濾果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶類的食物以防脹氣）。無渣全流給予量宜逐漸增加，開始時每小時30～60毫升，而后視病患適應(yīng)情況再慢慢增加，至少每2到3小時就應(yīng)喂食一次，每次約200毫升；糖尿病手術(shù)后第7--10天：全流食（粥、米糊、爛面條），2小時1次，每次約400毫升，每天6次；糖尿病手術(shù)后第10--14天：半流食（藕粉、蛋羹、面條、面片等），每日4～5餐；糖尿病手術(shù)后第2周以上：可逐漸過渡到軟食或普通飲食（由稀飯、面條，過渡到饅頭、干飯、蔬菜、肉類等），以少渣、少纖維、易消化、高蛋白食物為主，少食多餐為原則。

出院后每天至少飲用6-8杯（1500--2000毫升）的水份，以預(yù)防脫水及便秘。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后后飲食順序：

糖尿病清流質(zhì)→全流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→糖尿病飲食

——正常飲食。

7并發(fā)癥的護(hù)理7.1感染：糖尿病患者抵抗力低，易發(fā)生感染，因此我們進(jìn)行各項護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，做好患者的口腔護(hù)理，會陰擦洗，保持皮膚清潔衛(wèi)生，保持床單位的平緊、整潔，及時給于足量有效的抗菌素治療。密切觀察傷口敷料和體溫的變化。7.2出血

術(shù)后出血主要原因為胃腸吻合口止血不徹底，加上糖尿病患者的組織水腫，血管彈性差，故易受損，滲血，因此我們在患者術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征，觀察胃腸減壓、腹腔引流液的量和顏色的變化，如果發(fā)現(xiàn)半小時引流液量〉50ml,我們要警惕出血的發(fā)生，及時匯報醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予止血藥物。7.3吻合口瘺

多發(fā)生于術(shù)后5—7天，組織愈合不良、縫合不夠緊密、低蛋白血癥、組織水腫等等因素均可引起，如果患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、腹膜炎癥狀，腹腔引流管內(nèi)有食物殘渣等首先考慮發(fā)生吻合口瘺，因此我們術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的腹部體征和感染癥狀，加強(qiáng)胃管的護(hù)理，保持有效的引流，同時及時糾正低蛋白血癥。7.4胃癱

由于高血糖對于胃動力有抑制作用，可造成胃排空障礙，加上手術(shù)改變了正常的解剖生理關(guān)系，部分神經(jīng)支配被阻斷及胃腸神經(jīng)激素調(diào)節(jié)紊亂等，是造成持續(xù)性功能紊亂的主要原因。胃癱一般發(fā)生于術(shù)后數(shù)天，患者在進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部不適、飽脹、惡心、嘔吐等癥狀，因此我們要做到在術(shù)后保持胃腸減壓的通暢，控制患者的血糖，做好相應(yīng)的護(hù)理。7.5肺栓塞

由于糖尿病患者血糖的增高、肥胖、術(shù)后患者活動的減少，使雙下肢血流緩慢、血液粘滯度升高，這些都是發(fā)生肺栓塞的誘因，因此我們鼓勵患者早期床上活動，如2小時翻身一次，做雙下肢的屈曲，特別要強(qiáng)調(diào)的是做下肢的踝泵運動，每日1000次，這是預(yù)防肺栓塞的一項有效的措施。結(jié)論據(jù)國外報道，2003年國外某研究機(jī)構(gòu)針對胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病的作用進(jìn)行了一項為期5年的多中心臨床研究，其結(jié)果顯示，在入選的240例2型糖尿病患者中，有191例患者隨訪時間達(dá)到5年，其中83%的患者術(shù)后血糖恢復(fù)正常。我國開展此項手術(shù)始于2004年，手術(shù)資料統(tǒng)計表明，術(shù)后患者血糖恢復(fù)正常率可達(dá)80%以上，其良好的療效得到了越來越多國內(nèi)外糖尿病專家和外科醫(yī)生的關(guān)注和認(rèn)可。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)幾個常見臨床問題

1、手術(shù)給胃腸改了道，會不會對營養(yǎng)吸收有所影響？

①蛋白質(zhì)吸收被限制在空腸中下段和回腸。國外GBP手術(shù)后隨訪資料證明沒有蛋白質(zhì)缺乏嚴(yán)重并發(fā)癥的報道。

②碳水化合物不能及時與相關(guān)的消化酶混合，降低了食物淀粉的降解速率，術(shù)后血糖因此能避免出現(xiàn)過高的峰值，胰島功能得以恢復(fù)。③脂質(zhì)食物通過刺激膽囊收縮素的釋放促進(jìn)膽汁和胰液進(jìn)入腸道，降解食物中的脂類物質(zhì)，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)延遲脂類食糜的形成，致使脂質(zhì)快速進(jìn)入大腸而排出。④可能降低維生素和鐵、鈣吸收，雖然都不嚴(yán)重，但是手術(shù)后遠(yuǎn)期還是應(yīng)當(dāng)注意補(bǔ)充多種復(fù)合物維生素和礦物質(zhì)。2、內(nèi)分泌界專家普遍認(rèn)為糖尿病