中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀專家講座

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥

預(yù)防指南解讀中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第1頁主要內(nèi)容背景DVT流行病學(xué)骨科大手術(shù)DVT預(yù)防TKR、THR、HFS預(yù)防DVT詳細(xì)方法中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第2頁中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南發(fā)展之路年《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成教授提議》年10月《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南(草案)》中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第3頁從指南(草案)到正式指南…年9月指南(草案)修訂開啟會年1月全國6場區(qū)域教授討論會年3月指南定稿會中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第4頁

年6月

《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第5頁深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不一樣階段、不一樣部位表現(xiàn)一個需要整體了解概念中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第6頁骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7HFS46-6023-303-110.3-7.5參考文件:靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest;133:381-453中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第7頁骨科大手術(shù)患者（包含髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者含有很高DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第8頁骨科大手術(shù)患者VTE危險分度危險度判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間<45’＜40歲無危險原因中度危險手術(shù)時間<45’40~60歲無危險原因手術(shù)時間>45’40~60歲有危險原因手術(shù)時間>45’＜40歲無危險原因高度危險手術(shù)時間<45’＞60歲有危險原因手術(shù)時間＞45’40~60歲有危險原因極高危險骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時間＞45’＞40歲有多項危險原因中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第9頁預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成辦法

基本預(yù)防物理預(yù)防

藥品預(yù)防中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第10頁基本預(yù)防辦法

手術(shù)操作輕巧，防止靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶應(yīng)用術(shù)后抬高患肢勉勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補液，多飲水，防止脫水改進生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第11頁物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPCD）足底靜脈泵（VFP）中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第12頁物理預(yù)防方法充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形禁忌證中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第13頁物理預(yù)防方法與藥品預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨預(yù)防僅適合用于高危出血風(fēng)險患者風(fēng)險下降后提議與藥品聯(lián)用注意事項中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第14頁

藥品預(yù)防方法

普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林

Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第15頁藥品預(yù)防注意事項

注意藥品使用說明、注意事項和副作用肝腎功效損害者

LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者

椎管內(nèi)操作前后短時間內(nèi)防止用抗凝藥品區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時間中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第16頁藥品預(yù)防禁忌證

近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板降低癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第17頁藥品預(yù)防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第18頁骨科大手術(shù)DVT詳細(xì)預(yù)防方案

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部周圍骨折手術(shù)

基本預(yù)防+

物理預(yù)防+藥品預(yù)防中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第19頁THR及TKR后藥品預(yù)防

LMWH術(shù)前12hr內(nèi)不再使用術(shù)后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規(guī)劑量或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量二分之一次日恢復(fù)常規(guī)劑量

華法林術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用監(jiān)測INR(2.0~2.5)<3.0中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第20頁磺達(dá)肝癸鈉2.5mg

皮下注射術(shù)后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）開始利伐沙班10mg

口服1次/日術(shù)后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10開始）Xa因子抑制劑中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第21頁THR及TKR后藥品預(yù)防注意事項不提議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐不提議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTE高出血風(fēng)險患者提議物理預(yù)防風(fēng)險下降后采取藥品聯(lián)合預(yù)防中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第22頁髖部周圍骨折術(shù)后藥品預(yù)防傷后12小時內(nèi)手術(shù)者術(shù)后12~24hr（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4hr）皮下常規(guī)劑量LMWH

或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量二分之一次日常規(guī)劑量磺達(dá)肝癸鈉

2.5mg

術(shù)后6~24hr

皮下注射術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚用華法林者需監(jiān)測INR(2.0~2.5)調(diào)整藥品劑量中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第23頁髖部周圍骨折術(shù)后藥品預(yù)防延遲手術(shù)者入院即開始綜合預(yù)防術(shù)前12小時停用LMWH術(shù)前不提議用磺達(dá)肝癸鈉（半衰期長）若術(shù)前已用藥品抗凝盡可能防止硬膜外麻醉術(shù)后使用方法同12小時內(nèi)手術(shù)者利伐沙班暫無適應(yīng)證中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第24頁髖部周圍骨折術(shù)后藥品預(yù)防高出血風(fēng)險患者推薦單獨采取物理預(yù)防風(fēng)險下降后提議藥品聯(lián)合預(yù)防注意事項中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第25頁預(yù)防VTE開始時間和時限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE高發(fā)期術(shù)后24hr內(nèi)

可連續(xù)3個月權(quán)衡預(yù)防和出血利弊決定開始用藥時間

THR比TKR所需抗凝時限更長推薦藥品預(yù)防最少10天

可延長至11~35天中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第26頁關(guān)于指南幾點說明

各種預(yù)防前參閱藥品及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供產(chǎn)品說明書

VTE高?；颊呔C合預(yù)防高出血風(fēng)險者