2023成人肝移植圍手術期營養(yǎng)支持的研究進展

2023成人肝移植圍手術期營養(yǎng)支持的研究進展代謝紊亂進而引起的營養(yǎng)不良成為終末期肝病患持是肝移植全過程中的重要內容，圍手術期營養(yǎng)持、監(jiān)測和飲食營養(yǎng)健康教育等的重要性，以期狀況提供參考和建議，為構建標準化的肝移植圍肝臟作為人體最重要的物質代謝中心和樞紐，在糖嚴重營養(yǎng)不良(BMI<18.5kg/m2)和嚴重肥胖(BMI>40kg/m2)都與移植后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率升高有關[1]。肝移植后營養(yǎng)不良與早期并后[3]。末期肝病中很常見[4-7]。肝硬化患者中營養(yǎng)不良的發(fā)病率為50%~90%[8]。肝移植后營養(yǎng)不良發(fā)生率不容小覷，蛋白質能量營養(yǎng)不良發(fā)病率高達100%[9]。有研究結果顯示：12例肝移植患者6個月后>50%被診斷為移植后營養(yǎng)不良，該類患者的再入院率是營養(yǎng)良好患者的2.5倍[10]。營養(yǎng)不良(足)的原因包括由于終末期肝病惡心或嘔吐引起的飲食攝入不營養(yǎng)篩查包括營養(yǎng)不良風險篩查和營養(yǎng)風險篩查[11]。(一)營養(yǎng)不良風險篩查工具風險篩查的理想工具[12-13]。見圖1。Zhang等[14]對78例終末期皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具在臨床應用中均可很好地篩查營養(yǎng)不良風險，的調查問卷。見表1。1項歷時41個月的前瞻性研究結果顯示：肝病營養(yǎng)不良篩查工具對57例肝硬化失代償期門診患者的病死率和失代償?shù)炔l(fā)癥具有良好的預測能力[15]。但肝病營養(yǎng)不良篩查工具仍需要通過更大(二)營養(yǎng)風險篩查2002年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會提出營養(yǎng)風險的概念，并推薦使用營養(yǎng)風效工具[12]。近年來，該工具在肝病患者中得到了較為廣泛應用，是肝移植圍手術期患者營養(yǎng)篩查推薦的工具之一[16]。(三)重癥營養(yǎng)風險評分良重癥營養(yǎng)風險評分不含)等6個變量[17]。該評分適用于病情危重、意識不清的臥床患者營養(yǎng)風險評估。我國《篩查[18]。重癥營養(yǎng)風險評分≥5分被認為存在營養(yǎng)不良，需要進行營養(yǎng)(一)人體測量學參數(shù)分的影響較大，對水腫或腹腔積液患者不能真實反映其營養(yǎng)狀況。僅憑BMI評價營養(yǎng)不良并不全面。肱三頭肌皮褶厚度：測量值<正常值的90%為體脂減少，上臂測量值受患者年齡和性別的影響。上臂圍和上臂肌圍：是有效且簡單的對營養(yǎng)不良評價工具，特別是對于臥床、無法進行身高、體質量測量的患者，測量值<標準值的90%可考慮存在營養(yǎng)不良。(二)肌肉質量和力量評估時間，以及術后機械通氣時間[20]。骨骼肌質量指數(shù)在臨床上主要用于性<5.4kg/m2被認為肌肉質量減少[21]。CT檢查評估肌肉含量是目前公認的“金標準”,但價格昂貴且有輻射性。通常選取第3或第4腰椎水平的CT檢查圖像，測量骨骼肌區(qū)域，取其平均值除以身高的平方，男性<50cm2/m2,女性<39cm2/m2考慮為肌少癥，并已被證明可預測移植前后的病死率[22-24]。斷標準之一。根據《亞洲肌少癥診斷與治療共識(2019版)》中握力的診斷界值：男性<28.0kg,女性<18.0kg考慮存在肌少癥[21]。184例肝硬化失代償期患者采用骨骼肌質量指數(shù)和握力作為營養(yǎng)不良表現(xiàn)型標準，期生存情況[25].(三)實驗室指標約為21d,更多反映的是患者炎癥狀態(tài)。手術或創(chuàng)傷后患者常伴有Alb循環(huán)內向循環(huán)外(細胞外液)轉移,并不能反映患者是否有營養(yǎng)不良[26]。(四)綜合評價指標結局具有很好的預測性，是肝移植圍手術期病死率的獨立預測因素[27-倫敦皇家自由醫(yī)院整體評價量表在英國被公認為肝病患者營養(yǎng)評估的金標準。有研究結果顯示：在232例擬行肝移植肝硬化患者隊列中，肝移植2018年提出的全球營養(yǎng)不良領導倡議標準有助于識別慢性肝病患者的肌少癥和預測病死率[30]。全球營養(yǎng)不良領導倡議標準是等待肝移植營養(yǎng)患者生存影響的標準[31]。對患者進行飲食營養(yǎng)健康教育可幫助患者加速恢復(可借助軟件工具),飲食禁忌(蛋白、鈉限制的飲食),改變飲食習慣等。都使用適量(如50mL)營養(yǎng)補充劑，確保增加營養(yǎng)攝入同時減少對飽腹感的影響。肝移植后指導患者攝入足量低脂高蛋白食物，促進肌肉增長，同時避免食用影響免疫抑制劑藥物代謝的食物如葡萄柚、石榴等[32]。(一)術前營養(yǎng)支持蛋白質能量營養(yǎng)不良的肝硬化患者肝移植后發(fā)病率和病死率均很高。1項多中心研究結果顯示：肝移植前79.5%的患者能量攝入量低于推薦能量，77%的患者蛋白質攝入量低于推薦量[33]。筆者認為：對于大多數(shù)等待1.術前營養(yǎng)需求：肝硬化患者的整體能量消耗測量值約為基礎代謝率的130%,應采用間接測熱法測量靜息能量消耗值，實踐中能量需求約為基礎代謝率的1.3倍[34-35]?！稓W洲腸外腸內營養(yǎng)學會肝病臨床營養(yǎng)指南(126~147kJ·kg-1·d-1),蛋白質攝入量應為1.2~1.5g·kg-1·d-1,肥胖述結果顯示：通過夜間加餐縮短患者無營養(yǎng)攝入時成代謝障礙和肌少癥。由于患者蛋白質分解代謝增患者的蛋白質攝入，富含支鏈氨基酸配方可用于需患者[12]。口服支鏈氨基酸可減少術后感染的發(fā)生率。Ravaioli等[32]分析100例肝移植患者，移植前兩周有65例患者接受富含支鏈氨基酸的服營養(yǎng)補充進行營養(yǎng)干預。對于無法保證足夠口收營養(yǎng)并保持胃黏膜和腸道屏障完整性。腸外營養(yǎng)和電解質紊亂的風險，腸內營養(yǎng)成本更低，并發(fā)癥更少，住院時間更短。(二)術后營養(yǎng)支持術后機體處于應激和高分解狀態(tài)，易導致營養(yǎng)不良。1項縱向研究結果顯總血清蛋白等均顯著降低，肝移植后1個月54%的患者體質量減輕幅度>10%[33]。因此，肝移植術后及時進行營養(yǎng)篩查和評估并給予合理后靜息能量消耗無顯著變化，也有研究結果顯示至預測值的130%以上[37-39]。最近1項研究結果顯示：絕大多數(shù)患者在肝移植1年后恢復正常代謝[40]。肝移植后營養(yǎng)代謝機制尚不完全清持能夠積極改善患者預后。術后開放飲食的時間不等，有研究結果顯示：肝移植后12h內恢復飲食可減少術后感染和導管并發(fā)癥發(fā)生率[3,41]。時間，應首選腸外營養(yǎng)而非不喂食[12]。3.術后營養(yǎng)需求：肝移植后數(shù)周內能量和蛋白質需求仍會增加。1項回顧營養(yǎng)方案有助于在肝移植后第1周滿足能量和蛋白質需求，而不會對預后產生負面影響[42]。建議采用間接測熱法測量靜息能量消耗值，在間接測熱法不可用情況下，可采用30~35kcal:kg-1·d-1的估計能量[12]。過量的能量攝入可能導致高血糖，增加患者膿毒癥發(fā)病率[43]。肝移植后[3,43]。危重癥患者通常由于營養(yǎng)支持不夠出現(xiàn)低能量和低蛋白質攝入，康復[44]。1項薈萃分析結果顯示：補充高蛋白口服營養(yǎng)補充可減少肝移植后再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率[45]。綜上，筆者認為：術后早期營養(yǎng)癥、感染和病死率[46]。高維生素D食物[43]。(三)移植后長期營養(yǎng)治療術后應建立以患者為中心，制訂居家營養(yǎng)干預策況，以便指導術后合理的飲食過渡[47]。肝移植后第1年，大部分患者平均體質量增加2~9kg[48]。1篇納入207例行肝移植患者的回顧性分析結果顯示：術后有41.7%的患者檢測到肌少型肥胖[49]。肌少型肥胖與并發(fā)癥發(fā)生率