醫(yī)保知識試題與學(xué)習(xí)材料

北京醫(yī)保知識學(xué)習(xí)材料一、填空題：（1）、參?；颊呔驮\時，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)審核患者的參保資質(zhì)，認真進行身份和證件識別，按有關(guān)規(guī)定認真查驗基本醫(yī)療患者的（社保卡）、工傷患者的（工傷證）和（社保卡）等就醫(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)就診者與就醫(yī)憑證身份不符時，應(yīng)按（自費）結(jié)算，嚴禁冒名就醫(yī)。（2）、參保患者因行動不便，需要門診代開藥時，除了需要查驗患者的就醫(yī)憑證外，還要求審核患者的（身份證）和代開藥人的（身份證），并登記備查。（3）、參保病人出院帶藥原則上不得超過（7日）量，行動不便的可開（2周）量，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用（不予）支付，符合出院條件的參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院次日起，按（自費）病人處理。（4）、定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責制，做到因病施治，（合理檢查）、（合理用藥）、（合理治療）、（合理收費），不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員服務(wù)。（5）、遷安醫(yī)?；颊咻斞蜉敯椎鞍椎闹刚魇牵ㄊ中g(shù)）、（搶救），否則不予報銷。（6）、注射用骨瓜提取物的適應(yīng)癥（骨折）、（類風濕性關(guān)節(jié)炎）、(重度骨性關(guān)節(jié)炎)。（7）、加壓給氧僅限（手術(shù)）和（搶救）時使用，醫(yī)保最高支付（2）小時費用。（8）、乙方（即定點醫(yī)院）被給予批評、（通報批評）、（黃牌警示）、（中斷執(zhí)行協(xié)議）及（解除協(xié)議）時將被甲方（即醫(yī)保中心）記入醫(yī)療保險誠信管理系統(tǒng)。（9）、復(fù)方甘草酸苷片及注射液的醫(yī)保適應(yīng)癥為（急慢性肝損傷）。（10）、本科室副主任醫(yī)師參加的搶救，可以收?。ㄐ。尵?。（填大、中、小）二、判斷題（1）、根據(jù)病情，一位患者需要同時拍攝胸片及腹片，可以同時收取2次數(shù)字化攝影。（F）（2）、行開放損傷清創(chuàng)術(shù)時，用了10塊紗布，可按醫(yī)保費用申報。（F）（3）、醫(yī)師給強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松的參?；颊唛_具來氟米特片口服。（F）（4）、鹽酸氨溴索注射液為甲類藥品，用于霧化吸入時，因改變用藥途徑，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（T）（5）、某醫(yī)保患者手臂燒傷掛急診號就診，醫(yī)師進行創(chuàng)面處理后給予開具頭孢克肟0.1*32片（8片/盒）0.2，bid。（F）（6）、某醫(yī)?；颊哂彝尾坑幸槐頊\腫物，考慮皮脂腺囊腫可能性大，進行手術(shù)切除，醫(yī)師收取腫物切除術(shù)（418元）。（F）（7）、北京基本醫(yī)療保險患者可直接就診的醫(yī)院有中醫(yī)院、專科醫(yī)院、北京市19家A類醫(yī)院、患者社?？ㄟx定的定點醫(yī)院。（T）（8）、糖尿病患者自己注射胰島素，所以醫(yī)生給病人開醫(yī)保處方時只開胰島素注射液及一次性胰島素注射器即可。（F）（9）、參?；颊咭驗椴∏樾枰胱尵炔》浚迗?4天。（T）（10）、北京市基本醫(yī)療患者、工傷患者進行中醫(yī)蒸汽治療均可報銷。（F）三、多選題1、在我院可以實行定額付費的單病種（必須手術(shù)）有：（ABCDEFG）A急性闌尾炎；B腹股溝疝、股疝；C膽囊結(jié)石；D甲狀腺腫；E子宮平滑肌瘤；F卵巢良性腫瘤；G白內(nèi)障2、發(fā)生以下哪種情況，乙方將被中斷執(zhí)行協(xié)議三個月？（ABC）A多次違反有關(guān)規(guī)定，如超量用藥、重復(fù)用藥、超適應(yīng)癥用藥等，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；B違反臨床入、出院標準，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；C違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；D嚴重違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定造成惡劣影響的；E被醫(yī)療保險管理部門給予批評、通報批評、黃牌警示等處理的定點醫(yī)療機構(gòu)，整改措施不力或?qū)医滩桓牡?3、下列哪種情況扣醫(yī)保醫(yī)師1—3分（ABDHIJK）？A同院一日內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查；B同院提前開藥；C對未列入醫(yī)療保險支付范圍，屬個人自費的醫(yī)療費用，對參保人不履行告知義務(wù)；D單次超量開藥;E提供過度服務(wù)；F治療次數(shù)和收費數(shù)量不一致；G未嚴格執(zhí)行代開藥規(guī)定的;H超適應(yīng)癥用藥；I出院帶藥超量；J出院帶檢查治療；K門（急）診、入出院記錄不完整、不規(guī)范，無法辨認的。4、醫(yī)保適應(yīng)癥為嚴重需氧菌感染的藥品包括：(ABCD)A頭孢米諾、B頭孢唑肟、C頭孢他啶、D拉氧頭孢、E頭孢美唑5、發(fā)生以下哪種情況，基本醫(yī)療保險基金不予支付.(ABCDEFG)A打架斗毆B自殺自殘C酗酒D吸毒E工傷F騎摩托車摔傷G汽車撞傷H走路摔倒受傷I騎自行車摔傷6、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定哪些疾病可以享受門診特殊病待遇？（BCEFG）A惡性腫瘤B惡性腫瘤放化療C血友病D腎功能不全E透析（包括血液透析、腹膜透析）F再生障礙性貧血G服抗排異藥（包括腎移植、肝腎聯(lián)合移植、肝移植）7、奧曲肽的醫(yī)保適應(yīng)癥包括：（ABDE）A食道靜脈出血B胰腺炎C胰腺癌D肢端肥大癥E胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤F胃十二指腸潰瘍8、以下僅限兒童使用的藥品有(BCE)A黃芪顆粒B乙酰半胱氨酸顆粒C輔酶Q10D傷科靈噴霧劑E復(fù)方魚腥草顆粒F復(fù)方氨酚烷胺膠囊9、以下限門診使用的藥品有(ADF)A黃芪顆粒B乙酰半胱氨酸顆粒C輔酶Q10D傷科靈噴霧劑E復(fù)方魚腥草顆粒F復(fù)方氨酚烷胺膠囊10、百令膠囊的醫(yī)保適應(yīng)癥有（BCDEH）A胃癌B肺纖維化C腎癌D慢性支氣管炎E腎功能不全F惡性腫瘤放化療G乳腺癌H肺癌四、簡答。1、人血白蛋白的醫(yī)保適應(yīng)癥。危重病人白蛋白低于25g/l肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者，白蛋白低于30g/l需維持較高膠體滲透壓的大手術(shù)，限60g2、北京醫(yī)?；颊咴谖以鹤鲭娮游哥R檢查并取活檢，應(yīng)如何收費？進行病理檢查應(yīng)如何收費？請列出項目名稱及收費類別。胃鏡取活檢收費：可以收取以下項目。電子胃鏡檢查：乙類項目光紙電子內(nèi)鏡顯示分析：甲類電子胃腸鏡彩色診斷照片：甲類內(nèi)鏡下檢查治療(小)：甲類一次性使用活檢鉗：甲類（如果使用的是循環(huán)消毒重復(fù)使用的活檢鉗，可以不收此項目）病理收費：活體組織病理診斷，圖像分析病理診斷因我院病理送外檢，非本院做，故自費收取，醫(yī)保基金不予支付。3、某住院患者高度懷疑闌尾穿孔，急診行開腹探查術(shù)（403元）、闌尾切除術(shù)（216元），應(yīng)如何收取手術(shù)費？（寫出項目名稱及價格）。手術(shù)費應(yīng)收?。洪_腹探查術(shù)：403元闌尾切除術(shù)：216*30%=64.8元11．拒收或推諉本定點醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的；12、分解費用，編造醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)；13、允許他人使用本人身份登錄醫(yī)生工作站。七、以下藥物的醫(yī)保適應(yīng)癥及收費類別？百令膠囊、金水寶膠囊——肺癌、腎癌、肺纖維化、慢性支氣管炎、腎功能不全。乙類。胸腺五肽注射液的適應(yīng)癥——惡性腫瘤及乙型肝炎自付10%，其他疾病自付50%。乙類。骨肽注射液的適應(yīng)癥——重度骨關(guān)節(jié)炎、骨折、類風濕性關(guān)節(jié)炎。乙類。螺旋藻——腫瘤患者放化療期間使用，限三級以上醫(yī)院。乙類。（在我院辦理門診特殊病惡性腫瘤放化療的患者可以使用——北京醫(yī)保特批）復(fù)方阿膠漿——貧血。甲類。環(huán)孢素膠囊——器官移植、再生障礙性貧血、腎病綜合征。限三級以上醫(yī)院。甲類。（在我院辦理門診特殊病腎移植的患者可以使用?！本┽t(yī)保特批）復(fù)方甘草酸苷膠囊、復(fù)方甘草酸苷注射液——急、慢性肝損傷。甲類。注射用復(fù)合輔酶——急、慢性肝炎；原發(fā)性血小板減少性紫癜。乙類。米非司酮片——計劃生育。甲類。更昔洛韋膠囊——巨細胞病毒感染。甲類。注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉——嚴重感染。乙類注射用拉氧頭孢鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟鈉、頭孢米諾鈉——嚴重需氧菌感染。甲類注射用丹參多酚酸鹽——心絞痛。乙類。注射用胰激肽原酶——糖尿病致微循環(huán)障礙性疾病；乙類。（口服的片劑，無醫(yī)保適應(yīng)癥，甲類。）康艾注射液——中晚期腫瘤；乙類。門冬胰島素30注射液、門冬胰島素注射液——限反復(fù)發(fā)生低血糖的一、二型糖尿病患者。乙類。甘精胰島素注射液——限反復(fù)發(fā)生低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者。乙類。塞來昔布膠囊——限有嚴重胃腸道潰瘍及出血史的患者。（即患者必須具備藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥，且同時要有醫(yī)保限定的病史，方可使用。藥品說明書——用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，用于緩解成人類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，用于治療成人急性疼痛）。乙類。來氟米特片——類風濕性關(guān)節(jié)炎。甲類八、問答題（一）、醫(yī)保報銷原則？1.

乙類藥品如何報銷？答：個人先行負擔10%，90%

列入正常報銷比例；個別乙類藥品先行負擔50%，另50%

按正常比例報銷。2.

使用500元及以上材料費如何報銷？答：個人先行負擔30%，70%

列入正常報銷比例。

3.

進行大型檢查（乙類檢查）如何報銷？答：個人先行負擔8%，其余92%

列入正常報銷比例。4.

非醫(yī)保內(nèi)適應(yīng)癥的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報銷？答：個人全部自費。5.

醫(yī)保外的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報銷？答：個人全部自費。（二）、各類醫(yī)保病人門（急）診、住院報銷起付線及年度最高支付額1.

參保人員門（急）診費用一個自然年度內(nèi)只扣一個起付線；在職人員1800元，退休人員1300元。門診基金支付起付線以上部分，一年內(nèi)最高支付2萬元。2.

一個自然年度內(nèi)首次住院

在職和退休人員起付線均為1300元，第二次及以后住院起付線為650元。住院支付起付線以上部分，一年內(nèi)最高支付30萬元。3.

參保人員持續(xù)急診24小時后，可以開具急診留觀證明。急診留觀的醫(yī)療費用按住院結(jié)算，歸納在住院費用金額里（享受一年30萬元內(nèi)）。4.

老年人及無業(yè)居民首診必須在社區(qū)就醫(yī)，需經(jīng)轉(zhuǎn)診后方可到上級醫(yī)院就診，急診除外。注：一個自然年度里，住院起付標準第一次為1300元，第二次及以后為650元。住院支付起付標準以上部分，報銷70%，一年內(nèi)最高支付17萬元。門（急）診起付標準為650元，門診支付起付標準以上部分，，報銷50%，一年內(nèi)最高支付2000元。5.

北京市參保兒童：第一次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分，報銷70%，一年內(nèi)最高支付17萬元。

門（急）報銷起付標準為650元。起付標準以上部分，報銷50%，一年內(nèi)最高支付2000元。（三）、普通門（急）診實時結(jié)算票據(jù)說明1、醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額

=

總費用－（“自付二”+

自費）2、個人自付自費金額

=“自付一”+“自付二”+

自費“自付一”

：

醫(yī)保范圍內(nèi)按比例計算個人應(yīng)負擔的金額（其中包括起付金額）;“自付二”

：

在藥品所列目錄中凡標有“有自付”字樣的，說明該藥品有需要個人負擔的醫(yī)療費用（如藥品：10%或50%；檢查費：8%；材料費：30%；人工器官定額報銷）;自費：報銷范圍（即藥品、診療、服務(wù)設(shè)施）以外完全由個人負擔的醫(yī)療費用和醫(yī)保不予報銷的費用3、醫(yī)療保險基金支付金額

=

（醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額－起付金額）×報銷比例年度門診大額余額

=門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）－年度門（急）診大額累計支付4、門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）：是指在一個社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的最高限額。（四）．醫(yī)保結(jié)算周期：

門診治療時，一個自然年度（1月1日至12月31日）。住院治療每90天為一個結(jié)算周期，超過90天視為第二次住院。精神病住院、門診特殊病的患者以360天為一個周期（從第一次治療日期至第360天止），每個周期收一次全額起付線。因本病在該治療結(jié)算周期內(nèi)又住院治療的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的標準按一次累積計算，不另收起付線。病人在住院期間醫(yī)療保險基金已進入大額收付的，本次住院也不再另外收取起付線。（五）、

人工器官最高費用支付標準？①人工晶體：每只1215元。④人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套8100元；人工股骨頭（半髖關(guān)節(jié)）每套5940元。以上人工器官實際費用低于上述支付標準的，醫(yī)療保險按實際費用支付。（六）.

失業(yè)人員如何報銷醫(yī)療費？門診就醫(yī)后到門診蓋章處根據(jù)失業(yè)證認定身份，在處方底聯(lián)加蓋“失業(yè)”章。在我院用現(xiàn)金。結(jié)算，回所在街道報銷。（七）.

住院期間需外院檢查時，如何報銷？住院患者須持醫(yī)生開具的“外院檢查治療申請單”到醫(yī)保辦審核蓋章后，方可外出檢查。外檢時，不得使用社?？ǎ仨毴~現(xiàn)金結(jié)算。檢查結(jié)束后須將申請單、外檢收據(jù)和明細清單交給所在科室的負責醫(yī)師及護師審核簽字入機，詳細注明所錄入的費用。當患者出院時，與我院費用一并結(jié)算。待社保支付后，返還患者相關(guān)費用。如果到外阜醫(yī)院檢查，目前僅限磁共振。（八）.常見問題答疑1、交費時未出示醫(yī)保卡？醫(yī)療保險享受人員到醫(yī)院就醫(yī)，門診必需出示社?？〞r實結(jié)算。未出示醫(yī)?？ǖ?，所發(fā)生費用由個人全額負擔。醫(yī)?；鸩荒苤Ц?。急診患者未用卡結(jié)算，現(xiàn)金回醫(yī)保中心手工報銷。2、參保人員住院期間應(yīng)注意什么？醫(yī)療保險病人住院期間不能在本院或外院發(fā)生門（急）診費用，否則信息無法上傳醫(yī)保中心，所發(fā)生的費用醫(yī)保基金不能支付。3.患者因病情需要轉(zhuǎn)診時怎么辦？患者因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時，須由副主任醫(yī)師以上人員填寫“北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單”，到門診樓一層蓋章處審核蓋章。所轉(zhuǎn)往的醫(yī)院必須是醫(yī)療保險定點的綜合、?？苹蛑嗅t(yī)醫(yī)院。公費醫(yī)療僅限于政府直屬衛(wèi)生系統(tǒng)二、三級綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院。臨終病人可轉(zhuǎn)一級醫(yī)院。4.

讀卡時顯示異常怎么辦？讀卡時顯示為“故障卡”或“欠費卡”，您須全額結(jié)賬，回單位或所在社保所手工報銷。5.

如何查詢社?？ㄐ畔?？（1）撥打社保卡24小時服務(wù)熱線“96102”；（2）社?？ǚ?wù)網(wǎng)點（街道社會保障事務(wù)所、18個區(qū)縣及市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社保中心）；（3）社?？ǚ?wù)自助終端機電子觸摸屏（服務(wù)網(wǎng)點和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)）。6.社?？▉G失后如何掛失？（1）電話預(yù)掛失：撥打社保卡24小時服務(wù)熱線“96102”；（2）書面預(yù)掛失：持居民身份證或戶口本到社?？ǚ?wù)網(wǎng)點辦理。礦山地區(qū)服務(wù)網(wǎng)點在街委。（3）預(yù)掛失時限為10日，超過有效時限自動解掛；如確定丟失，請持身份證或戶口本原件及復(fù)印件到社?？ǚ?wù)網(wǎng)點進行正式掛失，同時辦理補卡手續(xù)。（4）在補換卡期間，須持《新發(fā)與補（換）社?？ㄗC明》就醫(yī)，在足額繳費的前提下，在門（急）診就醫(yī)時需全額墊付醫(yī)療費用，然后再按照手工報銷流程辦理。7.

什么情況下參保人員“未持卡”也能報銷？①

因急診未能持卡的；②

因企業(yè)欠費的；③

參保后未發(fā)卡及在不能刷卡的醫(yī)院就醫(yī)的；④補換卡過程中；⑤進行計劃生育手術(shù)的；⑥異地就醫(yī)的。凡符合上述情況的參保人員，醫(yī)療費用先由個人全額現(xiàn)金墊付，然后再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。8.

醫(yī)保門診就醫(yī)開藥量有什么規(guī)定？急性病不超過3日量，慢性病不超過7日量，行動不便的可開2周量，病情穩(wěn)定需長期服藥的以下十種疾病可放寬到不超過1個月量（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病和前列腺增生）。9.醫(yī)保門診開藥量和多長時間開一次藥的規(guī)定？

對于參保人員在開出的藥品還有5天以上的藥量時，再次到同一家開具同一個藥品的，視為異常情況。醫(yī)保中心在審核時對累計超量部分的醫(yī)保內(nèi)費用進行拒付醫(yī)院。

10.

代開藥如何辦理？對參保人員病情穩(wěn)定需要長期服用同類藥品，但因患有精神疾病或行動不便、長期臥床等原因，不能到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可由參保人員家屬持患者有效身份證明（身份證和社?？ǎ?、確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明），到定點醫(yī)療機構(gòu)代開藥品。對于上述參保人員，每次開藥量不能超過1個月，連續(xù)開藥量不能超過3個月，3個月后，參保人員應(yīng)親自到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。11.

持“工傷證”患者應(yīng)如何就醫(yī)？（1）門診：必須持《工傷證》到個人選定的工傷定點醫(yī)院就醫(yī)（急診除外），

不得使用社保卡掛號及結(jié)算，應(yīng)使用就診卡按工傷保險病人類型進行掛號，結(jié)算時全額現(xiàn)金墊付，處方加蓋“工傷醫(yī)療專用章”，回單位報銷（門診一樓蓋章處蓋章）。（2）住院：除自費項目外，其余醫(yī)保內(nèi)項目全部報銷。12.

哪些情況下醫(yī)療費用不能納入醫(yī)療保險報銷范圍？（1）

在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診住院、A類醫(yī)院、?？漆t(yī)院除外；（2）

因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的；（3）

因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；（4）

因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；（5）

在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；（6）

按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人負擔的。13、大搶救、中搶救、小搶救？答案：大搶救——因病情需要成立一整套搶救班子進行搶救，需正主任醫(yī)師參加的院內(nèi)院外會診。中搶救——因病情需要成立專門的搶救小組進行搶救，需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會診。小搶救——本科副主任醫(yī)師參加的搶救。14、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊病包括那些？答案：門診血液透析、惡性腫瘤門診放化療、腎移植術(shù)后門診服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血。15、北京參保職工異地出差或探親、旅游期間，急性發(fā)病，于當?shù)蒯t(yī)院就近住院或門診診治，能報銷嗎？能，可以走急診手工報銷程序。需提供就診醫(yī)院的急診診斷證明、病歷復(fù)印件、結(jié)算單及明細清單、交費收據(jù)、全額結(jié)賬證明及個人情況說明等相關(guān)資料。16、急診未持卡、社?？▉G失或損壞后辦理補換卡期間如何報銷？