2023幽門(mén)螺桿菌診斷和治療

2023幽門(mén)螺桿菌診斷和治療

幽門(mén)螺桿菌(H.pylori,Hp)感染的診斷有侵入性和非侵入性診斷

方法。侵入性診斷方法有內(nèi)鏡下診斷、快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片

染色法、分子生物學(xué)法。內(nèi)鏡診斷的優(yōu)點(diǎn)是可以定位、避免污染、

快速及時(shí)，缺點(diǎn)是侵入式操作，診斷的準(zhǔn)確性有限，與內(nèi)鏡醫(yī)生的

經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。非侵入性診斷方法有13c或14c尿素呼氣試驗(yàn)、單克隆

糞便抗原試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)。13c或14c尿素呼氣試驗(yàn)是臨床上最

受推薦的非侵入性Hp診斷方法，具有操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性較高和不

受Hp在胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點(diǎn)。

H.pylori感染的診斷

1.H.py1ori侵入性診斷方法:

森內(nèi)*敵不性&待角1皮用優(yōu)點(diǎn)SUS

內(nèi)僚下的與內(nèi)核生經(jīng)吩用關(guān)，存在咬大爺舁不報(bào)存枷血用可定位.港免污流.快透準(zhǔn)礴住存在妝切片

族時(shí)》79-95%

快速率宗峰或蛇(RUD內(nèi)鐐氧活檢時(shí)常才快速.聾便、紋I初較鼻不代表全8I:4瓊性戈

SB-71%

HE.IMS性95100%.格理性：］00%

G*n??:破心性：833%.MRtt：98.8%啕由標(biāo)WHL染色對(duì)痛遇醫(yī)生孌求4

始織3片觸法MC:筋僭舛：98.8%,待朋992%'，壽悟腔也高的安＜對(duì)特蚓特媒染色SK效新比軟

FISH.m58性98*.特異性99.6%

破!3性80%以上4舊枯酬本也可稽渤V格昆斐，

不檢布制U5用

特算性-100%16隹3s明為18任故

總依安說(shuō)內(nèi)鏡診新的優(yōu)G金可定收.追免演電快J3及時(shí).我頡夕入式握蚱診廝的:隹密性書(shū)限.與內(nèi)債醫(yī)生的經(jīng)艘相關(guān).

另加堆包后外尾口般Hps染饞斯的金詠《?.上當(dāng)條件下自時(shí)期8松捱SMpyloM界的特異期靈畋8為70%90%.國(guó)Hp梏界技術(shù)

S0EWA.筋C過(guò)于范起多數(shù)研克表明，用留苗培齊法匕洶口威中的Hp,冏訴校但，易造成妝陰性.目前用于Hpylori楹除的抗生案遂行

H.pylori感染的診斷

2.H.pylori非侵入性診斷方法:

,七?|七宸發(fā)呼氣4蛇(UBT)

臨珠上為受堆節(jié)的非7人任Hp診所方法，具有操作簡(jiǎn)便.港楂竹較宸和不式H語(yǔ)胃內(nèi)tm"分布把響等優(yōu)點(diǎn).

母克窿疏使抗原試題

學(xué)克應(yīng)夾如心流蛇的水臉與UBT機(jī)4,但相收不樂(lè)使.在成年人中按攵度巾乩上用于不近宓tUBT或匹氣

配合欠任的人擎(MUU&：,可以作方基運(yùn)研究顯示HpSA83Mil?住相挎異性均達(dá)到90爾壯.

樹(shù)用」流仃候?qū)W的a.怛松陽(yáng)性一般$白雙耿戒癥曲必不俄用，HMMKSC后的匕食畤怏情況卜.《惻化

性賽而出力.再拓腹淚關(guān)淞巴帆織.淋巴脩尊疾扇惠iKHp譏體陽(yáng)性.且末箔期根除治療.可及為現(xiàn)存晤用.

以下方法診斷陽(yáng)性者可診斷Hp現(xiàn)癥感染：

①胃粘膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色、幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)三

項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性；②13c或14c尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性；③幽門(mén)螺桿菌

糞便抗原檢測(cè)（單克隆法）陽(yáng)性；④血清幽門(mén)螺桿菌抗體檢測(cè)陽(yáng)性

提示曾經(jīng)感染（幽門(mén)螺桿菌根除后抗體滴度在5、6個(gè)月后降至正

常），未治療者可以視為現(xiàn)癥感染。當(dāng)消化性潰瘍出血、MALT淋

巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在應(yīng)用PPI或抗生素時(shí)，可能使許多

檢測(cè)方法呈假陰性。此時(shí)，推薦血清學(xué)試驗(yàn)或多種方法檢杳確認(rèn)。

二、幽門(mén)螺桿菌根除治療方案

2022年，美國(guó)國(guó)家毒理學(xué)計(jì)劃發(fā)布了《第15版致癌物報(bào)告》，

將幽門(mén)螺桿菌列為一級(jí)致癌物。流行病學(xué)顯示，中國(guó)感染幽門(mén)螺桿

菌的人數(shù)超過(guò)60%,這也是中國(guó)胃癌高發(fā)的誘因之一。幽門(mén)螺桿

菌根除日益受到重視。

01、幽門(mén)螺桿菌根除治療的適應(yīng)證

2022年南昌共識(shí)指出幽門(mén)螺桿菌根除的適應(yīng)證有：①消化性潰瘍

（不論是否活動(dòng)和有無(wú)并發(fā)癥史）:②胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤；

③早期胃癌接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或胃次全切除術(shù)者；④有胃癌家

族史；⑤計(jì)劃長(zhǎng)期服用非笛體抗炎藥（包括低劑量阿司匹林）；⑥

幽門(mén)螺桿菌胃炎修胃增生性息肉您幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性消化不良；

⑨長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑；⑩不明原因的缺鐵性貧血、原發(fā)免疫性

血小板減少癥、維生素B12缺乏。

02娜劑四聯(lián)方案

幽門(mén)螺桿菌根除治療方案建議在Hp感染初次和再次根除治療中使

用鈾劑四聯(lián)方案（PPI+鋤劑+2種抗生素），療程為14天，抗生

素的組合方式及用藥劑量如下圖：

幽門(mén)螺桿菌根除治療方案

建議在H限染初次和再次根除治療中使用泌劑四聯(lián)方案（PPI?鉛劑+2種抗生素），

療程為14d（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）

抗抗生森絹合抗生戢1抗生素2

生但合1阿莫西林10g、班/d克拉等武500mg.2次/d

素在坂樂(lè)沙星500mg、1次/d或

062同5mM.Og、2^/d

200mg,2次/d

組

組合3R^RSOOmg,3-4ZX/d甲照除400ng.3YRd

合

電合4阿莫西林10g、2^/d回鞭400n9、34Wd

3合5阿莫西林10g、班/d四環(huán)米500mg、3Y次/d

注：錫的四聯(lián)方其中標(biāo)準(zhǔn)利?質(zhì)子來(lái)抑制劑（PPI）包括奧美拉釁20mg.艾n度美拉理20mg,南貝拉率Omg、蘭

樹(shù)滋30mg、滓托拉理40mg、艾普拉吃Smg賽前0.5h口朦.錠刊.不同筠物的用法第西區(qū)別，如恂楞救鈦鋅

220mg、N欠/d.歌前0.5h口胺.

鎖劑四聯(lián)方案是幽門(mén)螺桿菌感染根除治療的首選；含四環(huán)素和甲硝

嗖的鎖劑四聯(lián)方案在某些患者中會(huì)引起明顯不良反應(yīng)，建議使用前

與患者充分溝通；在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝嗖多耐藥地區(qū)，

或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類、瞳諾酮類和硝基咪嗖類抗生素均有既往用藥史的

患者，推測(cè)可能存在難以根除的情況時(shí)，可酌情使用含味喃嗖酮的

鎖劑四聯(lián)方案；對(duì)于含PPI的鈾劑四聯(lián)方案和含P-CAB的鈉劑四

聯(lián)方案，均被推薦作為Hp感染初次和再次根除治療方案。在經(jīng)驗(yàn)

性治療Hp感染時(shí)，推薦根據(jù)抗生素用藥史調(diào)整Hp感染初次和再

次根除治療方案。

03高劑量雙聯(lián)方案

高劑量雙聯(lián)方案也可用于Hp感染初次和再次根除治療。高劑量雙

聯(lián)方案指的是阿莫西林（＞3.0g/d,如1.0g/次，3次/d或0.75g/

次，4次/d）聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量，2次/d或標(biāo)準(zhǔn)劑

量，4次/d）。研究數(shù)據(jù)顯示，與鉞,劑四聯(lián)方案相比，高劑量雙聯(lián)

方案在Hp根除率方面無(wú)明顯額外獲益，二者療效相當(dāng)。鎖劑四聯(lián)

方案和高劑量雙聯(lián)方案Hp根除率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均

無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

例,劑四聯(lián)方案和高劑量雙聯(lián)方案都是Hp感染初次和再次根除治療

的合理選擇，但指南推薦鉞,劑四聯(lián)方案作為根除治療的首選。

04難治性Hp感染

難治性Hp感染是指至少連續(xù)2次規(guī)范的根除治療依然未獲得成功

根除的情況。治療難治性Hp感染時(shí)，注意以下事項(xiàng)：①患者存在

難治性Hp感染時(shí)，考慮鎖劑四聯(lián)方案聯(lián)合某些中藥治療；②我國(guó)

大多數(shù)難治性Hp感染已對(duì)克拉霉素和左氧氟沙星耐藥，其他抗生

素的表型耐藥和基因耐藥缺乏較好的一致性；③使用鈾劑四聯(lián)方案

進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性根除治療時(shí)，除了PPI和鎖劑，推薦使用以下抗生素組

合；④有條件的情況下進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和AST指導(dǎo)下的個(gè)體化治療;

⑤盡量避免重復(fù)使用以前用過(guò)的抗生素；⑥對(duì)于抑酸劑，尤其是快

代謝型患者，可以選擇受CYP2c19酶基因多態(tài)性影響小的PPI0

難治性隹門(mén)蜂喳申輪劑四聯(lián)方案中推蒼的抗生素組合

抗勺器絹合%t■累1抗十素2

姐合1四環(huán)素500mg、3-4次”甲硝挫400ng.4次川

姐合2阿莫西林10g、2-3次/d決晡跳陷100mg.2^/d

咀合3四環(huán)去500Eg、34次/d央哺哇陰lOOmg、2%/d

組合4曬曬林10g、2-3；X/d四環(huán)素500mg、3-4^/d

姐合5阿史西林10g.2?3次/d甲硝慳400ng.4絢d

05新一代PPI艾普拉理

艾普拉嗖不經(jīng)CYP2C19酶代謝，PPI對(duì)CYP2C19酶的抑制作用

大小排序：蘭索拉嗖＞奧美拉嗖＞泮托拉嗖＞雷貝拉嗖＞艾普拉

嚏。CYP2C19的遺傳缺陷導(dǎo)致用藥療效的個(gè)體差異，快代謝人群

的血藥濃度低、治療效果差，從而出現(xiàn)Hp根除失敗、難治性潰瘍。

中國(guó)人群中快代謝型占比高達(dá)86.2%0艾普拉嗖不受CYP2c19基

因型影響，不同代謝型患者療效一致。

艾普拉嚶在第五次和第六次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌指南共識(shí)中均受到推

薦，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2c19基因多態(tài)性影響較小的

PPI,可提高根除率。

我國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究比較了艾普拉嗖+阿莫西林二聯(lián)（IA）,或含

艾普拉嗖+阿莫西林+味喃嗖酮+鎖四聯(lián)（IAFB）根除Hp的療效

和安全性，發(fā)現(xiàn)二聯(lián)與四聯(lián)療法14天療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)更少，

依從性更高。

06、青霉素過(guò)敏者Hp感染

研究顯示，5%-10%的Hp感染者存在青霉素過(guò)敏的問(wèn)題；另外，

臨床上還有很多因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法使用阿莫西林的患者。其比例遠(yuǎn)

高于真正過(guò)敏患者。但在符合臨床規(guī)范要求的前提下，根除方案中

應(yīng)盡可能保留阿莫西林。對(duì)于青霉素過(guò)敏的Hp感染者，建議使用

含四環(huán)素和甲硝嗖的鈉劑四聯(lián)方案，或頭抱味辛代替阿莫西林的銘

劑四聯(lián)方案；建議在有條件的情況下，考慮將基于耐藥基因突變檢

測(cè)或細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合AST的個(gè)體化診治用于青霉素過(guò)敏Hp感染者

的清除治療。

有霉素過(guò)政幽門(mén)?仟曲跺的鉛刑四聯(lián)方案中港薦的抗生素組合

抗生素姐合抗生素［抗生素2

組合1四環(huán)索500Eg、3Y次川甲硝理400cg.3-4次/d

絹合2頭的味辛500mg、2次/d左氧氟沙星500mg、1次川

組合a克拉寄索SOOmg、2次/d甲植睡400rng、4次/d

07如何應(yīng)對(duì)根除治療失敗

（1）了解患者以前治療時(shí)用藥的依從性，判斷治療失敗的原因；

（2）有條件者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素；（3）文獻(xiàn)報(bào)

道序貫治療對(duì)初治者有較高療效（90%以上），但需要進(jìn)一步研究；

（4）推薦使用的其他抗生素：如吠喃嗖酮、四環(huán)素等；（5）對(duì)

多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時(shí)間（2-3個(gè)月或半年），

使細(xì)菌恢復(fù)原始的活躍狀態(tài)，以便提高下次Hp的根除率。

三、幽門(mén)螺桿菌耐藥現(xiàn)狀

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組在2005年3月至2006

年12月期間進(jìn)行了一項(xiàng)涉及全國(guó)16個(gè)省市的Hp耐藥（對(duì)甲硝

嗖、克拉霉素和阿莫西林）的調(diào)查。初步結(jié)果顯示，我國(guó)Hp對(duì)不

同抗生素的耐藥率分別為：甲硝嗖50%-100%（平均75.6%）,

克拉霉素0-40%（平均27.6%），阿莫西林0-2.7%。上海、廣州

和香港同期的一項(xiàng)含克拉霉素PPI三聯(lián)治療的多中心臨床研究顯

示，三地克拉霉素耐藥率都未達(dá)到10%，該療法的根除率仍在80%

以上。H