手術(shù)室利用品管圈PDCA循環(huán)降低手術(shù)病人身體裸露率成果報(bào)告書

品管圈活動(dòng)成果報(bào)告書品管圈名稱：無(wú)影圈改善主題：降低手術(shù)病人身體裸露率活動(dòng)期間：XXX.05.01—XXX.04.30QCC品管圈名稱無(wú)影圈成立日期XXX.05注冊(cè)登記日期XXX.06注冊(cè)號(hào)碼科室同煤總醫(yī)院手術(shù)室聯(lián)系電話聯(lián)系人XXX輔導(dǎo)員QCC經(jīng)歷是1期圈員是期圈長(zhǎng)是1期輔導(dǎo)員圈長(zhǎng)XXXQCC經(jīng)歷是期圈員是期圈長(zhǎng)圈員資料姓名性別年齡學(xué)歷職稱工作年限圈齡XXX女44歲本科主任護(hù)師25年1XXX女35歲本科護(hù)師15年1XXX女35歲本科主管護(hù)師14年1XXX女28歲本科護(hù)士5年1女33歲本科護(hù)師13年1女28歲本科護(hù)師5年1女26歲大專護(hù)士1年1女35歲本科護(hù)師14年1男24歲本科護(hù)士1年1男25歲本科護(hù)士1年1本期活動(dòng)主題降低手術(shù)病人身體裸露率本期活動(dòng)時(shí)間XXX年05月01日~XXX年04月30日科室護(hù)士長(zhǎng)XXX護(hù)理部李利手術(shù)室品管圈圈徽說(shuō)明表圈徽?qǐng)D案圈徽寓意---無(wú)影圈---飛碟：代表手術(shù)室的無(wú)影燈;燈下騰飛的小人：代表手術(shù)病人；兩旁的麥穗：代表無(wú)私奉獻(xiàn)的手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員。圈徽的寓意：無(wú)影燈無(wú)影，照射需要拯救的生命，關(guān)愛有形，關(guān)照患者身心，在無(wú)影燈照射下，通過所有手術(shù)室工作人員的不懈努力，讓每一位手術(shù)病人解除痛苦，獲得生命的騰飛！輔導(dǎo)員：圈長(zhǎng)：XXX制定時(shí)間：XXX年6月18日無(wú)影圈圈規(guī)每月召開2次會(huì)議，時(shí)間1小時(shí)左右。不得無(wú)故缺席遲到早退，有事必須請(qǐng)假，遲到者講一個(gè)笑話或段子，未到者下次會(huì)議唱首歌。圈會(huì)可多場(chǎng)合、多形式開展。積極參與圈的活動(dòng)，發(fā)揮創(chuàng)意，積極發(fā)言。努力做好圈的各項(xiàng)工作，積極收集各項(xiàng)相關(guān)信息數(shù)據(jù)，為圈的成長(zhǎng)盡心盡力。輪值表：序號(hào)主持人記錄通知12345678說(shuō)明：如圈員有特殊情況不能參加圈會(huì)，后邊的圈員順延完成輪值表的任務(wù)。主題選定本次的主題選定未經(jīng)過投票選擇，而是根據(jù)實(shí)際的情況需要來(lái)選擇改善的項(xiàng)目；即“降低手術(shù)病人隱私暴露率”。選題理由；手術(shù)病人身體隱私保護(hù)措施制定的不全面；有些護(hù)理人員對(duì)手術(shù)病人身體隱私缺乏保護(hù)意識(shí)，制定的措施落實(shí)不到位。名詞定義；病人隱私暴露；指病人在接受正常的醫(yī)療護(hù)理過程中除需要暴露的部位以外的其他部位的裸露。參考文獻(xiàn)；王偉，李艷華.保護(hù)手術(shù)病人身體隱私的探討.護(hù)理研究雜志，2004，18（6）:544.韓艷芳.保護(hù)手術(shù)病人身體隱私的護(hù)理體會(huì).求醫(yī)問藥，2011，9（1）.鐘飛燕.手術(shù)室患者隱私權(quán)的保護(hù)與對(duì)策.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（26）：247.手術(shù)量太大沒時(shí)間手術(shù)量太大沒時(shí)間同煤總醫(yī)院手術(shù)室無(wú)影圈圈能力計(jì)算表職務(wù)姓名工作年資（60%）學(xué)歷（40%）品管圈經(jīng)驗(yàn)值改善能力（%）圈長(zhǎng)XXX25年（100分）本科（80分）1年（10分）102圈員XXX15年（75分）本科（80分）1年（10分）87圈員13年（65分）本科（80分）1年（10分）81圈員14年（70分）本科（80分）1年（10分）84圈員14年（70分）本科（80分）1年（10分）84圈員5年（25分）本科（80分）1年（10分）57圈員5年（25分）本科（80分）1年（10分）57圈員1年（5分）大專（60分）1年（10分）37圈員1年（5分）本科（80分）1年（10）45圈員1年（5分）本科（80分）1年（10）45平均值26.7%31.2%10%67.9%權(quán)重：工作年資占60%，學(xué)歷占40%，圈齡不賦予權(quán)重。賦分：工作年限：每年5分，≥20年100分；學(xué)歷：中專40分、大專60分、本科80分、本科以上100分；品管圈經(jīng)驗(yàn)值：一年圈齡加10分，以此類推手術(shù)患者身體裸露查檢項(xiàng)目及數(shù)據(jù)匯總本圈在現(xiàn)狀把握階段收集了7月28日至9月12日的查檢數(shù)據(jù)，手術(shù)患者共100人次，現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表：檢查項(xiàng)目數(shù)量所占比例（%）累計(jì)百分比（%）穿內(nèi)衣進(jìn)入手術(shù)間9037.0437.04未遮蓋消毒范圍以外的裸露部位6627.1664.2脫衣服后無(wú)保護(hù)4819.7583.95術(shù)后患者身體未及時(shí)遮蓋3916.05100合計(jì)243100圍手術(shù)期患者出入手術(shù)室（身體裸露部位保護(hù)）全流程（急診手術(shù)除外）在病房脫去所有衣服在病房脫去所有衣服術(shù)前宣教告知，接患者評(píng)估患者穿病號(hào)服步入手術(shù)室手術(shù)間脫去衣服中單保護(hù)平車接入手術(shù)室上手術(shù)床蓋單術(shù)畢棉被保護(hù)患者改善內(nèi)容與病房護(hù)士交接降低手術(shù)病人裸露改善前柏拉圖目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)況值=243÷500=48.6%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值—改善值=現(xiàn)狀值—（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=48.6%—（48.6%×83.95%×67.9%）=20.9%降幅為27.7%降幅27.7%降幅27.7%目標(biāo)設(shè)定柱狀圖 病房護(hù)士年老體弱家屬關(guān)心病人怕冷病房護(hù)士年老體弱家屬關(guān)心病人怕冷無(wú)知嫌棄病號(hào)服臟未培訓(xùn)宣教不到位wewei患者手術(shù)室工人未溝通無(wú)兒童病號(hào)服認(rèn)為與手術(shù)部位不相關(guān)患者穿自己衣服進(jìn)入手術(shù)間環(huán)境手術(shù)室溫度低距離遠(yuǎn)大單未準(zhǔn)備病號(hào)服物品設(shè)計(jì)不合理質(zhì)量不好數(shù)量不足人不清楚告知錯(cuò)誤手術(shù)室護(hù)士主觀監(jiān)督力小宣教不全缺乏合適的遮蓋物品脫衣服后無(wú)保護(hù)脫衣服后無(wú)保護(hù)醫(yī)護(hù)人員環(huán)節(jié)意識(shí)不夠培訓(xùn)力度低缺乏相關(guān)流程★工作時(shí)間沖突缺乏溝通為什么未遮蓋消毒范圍以外的裸露部位為什么未遮蓋消毒范圍以外的裸露部位主觀意識(shí)不夠影響操作醫(yī)生麻醉師護(hù)士時(shí)間人未意識(shí)到工作忙時(shí)間太緊監(jiān)督不到位培訓(xùn)少★未溝通為何病人穿自己衣服進(jìn)入手術(shù)間、病人脫衣服后無(wú)保護(hù)、未遮蓋消毒范圍以外的裸露部位手術(shù)室護(hù)士宣教不全宣教材料太抽象缺乏合適的遮蓋物品手術(shù)室工人未培訓(xùn)工作沒有程序手術(shù)室護(hù)士工作忙病人穿自己衣服進(jìn)入手術(shù)間及身體裸露無(wú)保護(hù)未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)責(zé)任心不強(qiáng)監(jiān)督力度不大病房護(hù)士未溝通缺乏相關(guān)流程手術(shù)室護(hù)士宣教不全宣教材料太抽象缺乏合適的遮蓋物品手術(shù)室工人未培訓(xùn)工作沒有程序手術(shù)室護(hù)士工作忙病人穿自己衣服進(jìn)入手術(shù)間及身體裸露無(wú)保護(hù)未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)責(zé)任心不強(qiáng)監(jiān)督力度不大病房護(hù)士未溝通缺乏相關(guān)流程病人穿自己病人穿自己衣服進(jìn)入手術(shù)間及身體裸露無(wú)保護(hù)宣傳資料太抽象未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)缺乏合適的遮蓋物品宣傳資料太抽象未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)缺乏合適的遮蓋物品缺乏相關(guān)流程手術(shù)是護(hù)士工作忙工作沒程序病房護(hù)士未溝通降低手術(shù)病人身體裸露率的要因評(píng)價(jià)表編號(hào)手術(shù)病人身體裸露率高的原因圈員打分情況總分排名選定大原因中原因小原因XXXXXX黨弼泓李芳張璐李琴郝鵬王衛(wèi)1人手術(shù)室護(hù)士監(jiān)督力度小33333333242宣教不全5553555336●3工作忙35515513284培訓(xùn)少53333135265病房護(hù)士未溝通5535353534●6手術(shù)室工人未培訓(xùn)5553555336●7醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)力度低33355333288缺乏相關(guān)流程5555335536●9麻醉師未溝通533553132810認(rèn)為影響操作333355332811患者難為情113333352212無(wú)兒童病號(hào)服333133312013宣教不到位355335132814嫌棄病號(hào)服臟113331131615怕冷133133352216家屬關(guān)心病人113311331517年老體弱133553112218環(huán)境距離遠(yuǎn)135313312019手術(shù)室溫度低135553132620物品缺乏合適的遮蓋物品5535535533●21病號(hào)服質(zhì)量不好133111311422數(shù)量不足333333332423設(shè)計(jì)不合理333333552824環(huán)節(jié)工作時(shí)間沖突缺乏溝通133533312225時(shí)間麻醉后消毒前時(shí)間太緊3353353328說(shuō)明：圈員10人，2人病假，共8人投票。重要的5分，一般的3分，不重要的1分。對(duì)策擬定評(píng)價(jià)表問題原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)提案人負(fù)責(zé)人執(zhí)行時(shí)間為何病人穿自己衣服進(jìn)入手術(shù)間及身體裸露無(wú)保護(hù)原因說(shuō)明可行性經(jīng)濟(jì)型效益性得分選定缺乏相關(guān)流程宣教材料文字較多，患者不易接受1.制定制度，可與績(jī)效掛鉤，增強(qiáng)護(hù)士工作積極性323735★XXX.03.08-142.制作圖文并茂的宣教材料353532102★XXX.03.01-073.由專人進(jìn)行宣教32323599★XXX.03.01-07病人進(jìn)入手術(shù)室后身體無(wú)保護(hù)以視頻的方式作一套流程353732104★XXX.03.08-14未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)1．根據(jù)制定的流程對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)32353299★XXX.03.08-142.向護(hù)理部提出申請(qǐng)，由護(hù)理部向各科室下發(fā)文件（規(guī)定病人進(jìn)手術(shù)室只穿病號(hào)服）272927833.與麻醉師進(jìn)行溝通25221461缺乏合適的遮蓋物品制作“愛心暖肩”353537107★XXX.03.15-20將原來(lái)的被子由大小2.0m×１.５ｍ改為１.５ｍ×１.２ｍ353532102★XXX.03.15-20注：全體圈員就每個(gè)擬定的對(duì)策，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方法：優(yōu)5分、可3分、差1分：共8人參加評(píng)分，總分120分，根據(jù)80/20法則96分以上為實(shí)行對(duì)策，共選定7個(gè)對(duì)策。品管圈對(duì)策實(shí)施申報(bào)表對(duì)策一對(duì)策名稱改善宣教材料主要因手術(shù)室護(hù)士宣教不到位問題點(diǎn)病人穿內(nèi)衣進(jìn)入手術(shù)間改善前：1.手術(shù)室護(hù)士術(shù)前宣教完成，病人當(dāng)時(shí)明白了，但是沒有按宣教內(nèi)容執(zhí)行；2.手術(shù)室與手術(shù)相關(guān)科室對(duì)于病人穿內(nèi)衣沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策內(nèi)容:1.制作圖文并茂的宣教材料;2.由專人進(jìn)行宣教;3.向護(hù)理部提出申請(qǐng)，由護(hù)理部向各科室下發(fā)文件（規(guī)定病人進(jìn)手術(shù)室只穿病號(hào)服）；;實(shí)施時(shí)間XXX.03.01--07實(shí)施地點(diǎn)手術(shù)室負(fù)責(zé)人XXX科室負(fù)責(zé)人意見同意XXX護(hù)理部意見同意品管圈對(duì)策實(shí)施申報(bào)表對(duì)策二對(duì)策名稱制定流程、制度，并進(jìn)行培訓(xùn)主要因缺乏流程,未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)問題點(diǎn)病人脫衣服后無(wú)保護(hù)改善前：由于缺乏流程，護(hù)士都是按照自己的習(xí)慣管理手術(shù)患者，好多患者脫衣服后無(wú)保護(hù)，身體被裸露。對(duì)策內(nèi)容:1.制定流程，流程以文字結(jié)合圖片的形式，使人們?nèi)菀桌斫猓?.根據(jù)制定的流程對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn);3.制定制度，可與績(jī)效考核掛鉤實(shí)施時(shí)間XXX0308-14實(shí)施地點(diǎn)手術(shù)室負(fù)責(zé)人XXX科室負(fù)責(zé)人意見同意XXX護(hù)理部意見同意XXX品管圈對(duì)策實(shí)施申報(bào)表對(duì)策三對(duì)策名稱制作“愛心暖肩”、小被子主要因缺乏合適的遮蓋物品問題點(diǎn)未遮蓋消毒范圍以外的裸露部位改善前：護(hù)士拿敷料包布為病人遮蓋，包布較小，只能遮蓋一小部分對(duì)策內(nèi)容:1.制作“愛心暖肩”；2.將原來(lái)了被子大小1.5m×2.0m改為1.2m×1.5m;實(shí)施時(shí)間XXX.0315-20實(shí)施地點(diǎn)手術(shù)室負(fù)責(zé)人XXX科室負(fù)責(zé)人意見同意XXX護(hù)理部意見同意XXX對(duì)策實(shí)施與檢討（一）對(duì)策一對(duì)策名稱修改宣教材料主要因宣教材料太抽象問題點(diǎn)病人穿內(nèi)衣進(jìn)入手術(shù)間改善前：手術(shù)室護(hù)士術(shù)前宣教完成，病人當(dāng)時(shí)明白了，但是沒有按宣教內(nèi)容執(zhí)行；對(duì)策內(nèi)容：1.制作圖文并茂的宣教材料;2.由專人進(jìn)行宣教PDPDAC對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXX實(shí)施時(shí)間：XXX.3.1-7實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為無(wú)效對(duì)策，2.上述規(guī)范不列入手術(shù)室工作流程對(duì)策效果確認(rèn)：1.病人穿內(nèi)衣進(jìn)入手術(shù)間率由90.0%降到64.0%，效果比較不明顯對(duì)策實(shí)施與檢討（二）對(duì)策二對(duì)策名稱制定流程、制度，并進(jìn)行培訓(xùn)主要因缺乏流程,未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)問題點(diǎn)病人脫衣服后無(wú)保護(hù)改善前：由于缺乏流程，護(hù)士都是按照自己的習(xí)慣管理手術(shù)患者，好多患者脫衣服后無(wú)保護(hù)，身體被裸露。對(duì)策內(nèi)容：1.制定流程，流程以文字結(jié)合視頻的方式；2.根據(jù)制定的流程對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn);3.制定制度，可與績(jī)效考核掛鉤PDPDAC對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXX實(shí)施時(shí)間：XXX.3.8-14實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，2.上述規(guī)范列入手術(shù)室人員工作流程及規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)策效果確認(rèn)：病人脫衣服后無(wú)保護(hù)率由49.0%降到9.0%對(duì)策實(shí)施與檢討（三）對(duì)策三對(duì)策名稱制作“愛心暖肩”、小被子主要因缺乏合適的遮蓋物品問題點(diǎn)未遮蓋消毒范圍以外的裸露部位改善前：護(hù)士拿敷料包布為病人遮蓋，包布較小，只能遮蓋一小部分對(duì)策內(nèi)容：1.制作“愛心暖肩”；2.將原來(lái)了被子由大小2.0m×1.5m改為1.5m×1.2m;PDPDAC對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：王衛(wèi)實(shí)施時(shí)間：XXX.3.15-20實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，2.上述規(guī)范列入手術(shù)室工作流程對(duì)策效果確認(rèn)：病人未遮蓋消毒范圍以外的裸露部位率由65.0%降到10.0%效果確認(rèn)（一）有形成果1.0穿內(nèi)衣進(jìn)入手術(shù)間改善前中后數(shù)據(jù)不合格人數(shù)總?cè)藬?shù)不合格比例改善前9010090%改善中7810078%改善后6410064%1.1脫衣服后無(wú)保護(hù)改善前中后數(shù)據(jù)不合格人數(shù)總?cè)藬?shù)不合格比例改善前4910049%改善中3510035%改善后91009%1.2未遮蓋消毒范圍以外的裸露部位不合格人數(shù)總?cè)藬?shù)不合格比例改善前6510065%改善中4010040%改善后1010010%2.改善后柏拉圖3.改善前后柏拉圖對(duì)比4.目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)成率＝(改善后－改善前)／(目標(biāo)值-改善前)×100%＝(19.0-48.6)／（20.9-48.6）×100%＝106%進(jìn)步率＝(改善后－改善前)／改善前×100%＝（19.0-48.6）／48.6×100%＝60.9%無(wú)形成果評(píng)價(jià)表編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)正負(fù)項(xiàng)合計(jì)平均合計(jì)平均1解決問題能力161.6383.82.2↑2責(zé)任心242.4424.21.8↑3溝通協(xié)調(diào)222.240401.8↑4自信心262.6464.62.0↑5團(tuán)隊(duì)凝聚力181.8404.02.2↑6積極性202.0424.22.2↑7品管手法161.6404.02.4↑8和諧度242.4444.42.0↑注:由圈員10人評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分。改善前改善后改善前改善后護(hù)士的品管手法改善最大，因通過品管活動(dòng)，護(hù)士的解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度增強(qiáng)了，大家為了降低手術(shù)患者的裸露，積極思考、努力創(chuàng)新、換位思考才有了今天的結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(一)類別：□流程改善■提升質(zhì)量□臨床路徑作業(yè)名稱；減少穿內(nèi)衣進(jìn)入手術(shù)室編號(hào)：TMHL—QCCXXXWY—19主辦部門：同煤總醫(yī)院手術(shù)室一、目的：減少手術(shù)過程中病人身體暴露，降低感染。二、適用范圍：手術(shù)室三、說(shuō)明：（一）宣教程序1.由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)宣教人員進(jìn)行培訓(xùn)2.宣教人員一對(duì)一的對(duì)患者、家屬或陪護(hù)進(jìn)行宣教。（二）內(nèi)容為了您的安全，請(qǐng)您取下您的假牙、假發(fā)、發(fā)夾、隱形眼鏡、耳環(huán)、戒指、手表等金屬物為了保證手術(shù)室的清潔環(huán)境，最低限度的減少感染，請(qǐng)您術(shù)晨脫去自己的所有衣服，貼身穿好病號(hào)服，等待專人來(lái)接您進(jìn)入手術(shù)室成人病人于手術(shù)前一天晚上10點(diǎn)禁止吃食物、12點(diǎn)禁止喝水；嬰幼兒及特殊情況請(qǐng)聽從醫(yī)師指導(dǎo)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書（二）類別：■流程改善 □ 提升質(zhì)量□臨床路徑作業(yè)名稱：減少病人脫衣后無(wú)保護(hù)編號(hào)：TMHL—QCCXXXWY—19主辦部門：同煤總醫(yī)院手術(shù)室一、目的：減少手術(shù)病人在消毒麻醉過程中的暴露二、適用范圍：手術(shù)室三、說(shuō)明：（一）作業(yè)程序及內(nèi)容降低手術(shù)病人身體裸露流程術(shù)前一天手術(shù)室護(hù)士宣教病人進(jìn)入手術(shù)間脫衣服時(shí)為病人遮蓋術(shù)前一天手術(shù)室護(hù)士宣教病人進(jìn)入手術(shù)間脫衣服時(shí)為病人遮蓋給病人披“愛心暖肩”麻醉時(shí)為病人遮蓋裸露部位消毒時(shí)為病人遮蓋裸露部位手術(shù)結(jié)束后為病人及時(shí)遮蓋手術(shù)結(jié)束后為病人及時(shí)遮蓋1.術(shù)前一天由手術(shù)室護(hù)士按照宣教流程認(rèn)真宣教，告知病人只穿病號(hào)服進(jìn)入手術(shù)間。2.1.病人步行進(jìn)入手術(shù)間時(shí)，讓病人上手術(shù)床，蓋上被子，在被子里脫去衣服；2.2.病人被用車推入手術(shù)間時(shí)，將病人抬上手術(shù)床，巡回護(hù)士給病人蓋上被子，協(xié)助病人在被子里脫去衣服。3.由巡回護(hù)士給病人披上“愛心暖肩”，既可保暖，又可遮擋胸部。特殊手術(shù)（如乳腺手術(shù)，甲狀腺手術(shù)等）不可使用愛心暖肩。4.1.腰麻時(shí)巡回護(hù)士將被子撤到病人腰以下，身體前面用“愛心暖肩”可以遮蓋，打好麻醉后協(xié)助病人平躺。如果不是立即消毒，將被子拉上來(lái)給病人蓋好；4.2.全麻時(shí)被子蓋在病人身上。5.手術(shù)醫(yī)生消毒