醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案

質(zhì)量控制體系方案為了加強(qiáng)醫(yī)院整體質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮各個(gè)質(zhì)量管理職能部門的作用，保證我院醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)調(diào)運(yùn)行。經(jīng)研究決定，醫(yī)院成立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、反饋等工作，確保醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)的改進(jìn)和提高。一、院科兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)及其主要職責(zé)（一）院級(jí)質(zhì)量管理（院級(jí)質(zhì)控）由院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)是在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理，辦公室設(shè)于醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。

院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：1、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全院進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作；負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理方案，協(xié)助各職能部門制定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法等事宜。2、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)每月的醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行總結(jié)、分析，將結(jié)果形成文字，以醫(yī)院政務(wù)通報(bào)的形式發(fā)至全院。同時(shí)，院級(jí)質(zhì)控組織每月組織醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)議,各相關(guān)職能部門匯報(bào)醫(yī)院各質(zhì)量目標(biāo)檢查結(jié)果、整改措施；同時(shí)，將醫(yī)院整體質(zhì)量的檢查情況形成報(bào)告，交院長(zhǎng)辦公會(huì)研究討論，制定改進(jìn)措施并落實(shí)。3、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每季度負(fù)責(zé)組織一次多部門進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理聯(lián)合檢查，將聯(lián)合檢查結(jié)果匯總、分析，并形成報(bào)告，交院長(zhǎng)辦公會(huì)，為每季度開展的專題醫(yī)療質(zhì)量和安全工作提供翔實(shí)的資料，并制監(jiān)督、協(xié)助相關(guān)職能部門提出整改措施。4、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每年一次對(duì)本年度內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查進(jìn)行一次全面的總結(jié)分析，為“全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”專題會(huì)議提供詳實(shí)的資料。5、負(fù)責(zé)對(duì)科級(jí)質(zhì)控組織開展的工作情況進(jìn)行督促、指導(dǎo)，做好全面質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。（二）科級(jí)質(zhì)量管理由科級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，重大問題可在上級(jí)的指導(dǎo)下進(jìn)行?？萍?jí)質(zhì)控小組組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，質(zhì)控員由護(hù)士長(zhǎng)、及主治醫(yī)師以上職稱的人員擔(dān)任。質(zhì)控小組組長(zhǎng)的主要職責(zé)：1、編制本科室的質(zhì)量工作計(jì)劃和年度目標(biāo)并組織實(shí)施。2、制定和修訂本科的質(zhì)量指標(biāo)和管理標(biāo)準(zhǔn)。3、加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)的質(zhì)量環(huán)節(jié)控制和質(zhì)量水平評(píng)價(jià)。4、開展經(jīng)常性的檢查督促活動(dòng)，做到質(zhì)量管理有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有記錄、有成效，定期對(duì)本科室的工作進(jìn)行考核和控制。5、定期分析科室在醫(yī)療、護(hù)理、院感、服務(wù)質(zhì)量等方面存在的問題，并制定改進(jìn)措施。質(zhì)控小組成員的主要職責(zé)：1、對(duì)崗位質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)督和反饋。2、掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。3、做好質(zhì)量管理知識(shí)的宣傳和教育工作。二、各級(jí)質(zhì)控人員名單（一）三級(jí)質(zhì)控人員名單：

組

長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成

員：（二）科級(jí)質(zhì)控組織（后附各科質(zhì)控小組成員名單）三、院科兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)1、各級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)努力做好自己的本職工作。兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)中，院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)抓全院的質(zhì)量問題，科級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)主抓本科室的質(zhì)量問題。2、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)要協(xié)調(diào)和指導(dǎo)各職能科室的質(zhì)量工作，共同做好質(zhì)量管理的教育、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)等工作，研究和制定新的質(zhì)控方案，優(yōu)化管理。3、上級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)要經(jīng)常詢問和了解下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的工作執(zhí)行情況，并及時(shí)指導(dǎo)下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制工作。下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將質(zhì)量管理情況定期、及時(shí)的反饋給上級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，以便對(duì)質(zhì)量管理實(shí)施控制。4、兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)在進(jìn)行質(zhì)量管理與控制時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、方案及措施等的規(guī)定，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量的制度化、規(guī)范化、合理化管理。

2、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生、消毒效果監(jiān)測(cè)；

3、每季度對(duì)全院各科的醫(yī)院感染進(jìn)行流程質(zhì)量評(píng)估及終末質(zhì)量評(píng)估，并分科評(píng)分。

4、每季度有醫(yī)院感染控制分析報(bào)告以及改進(jìn)措施；

6、將以上2～4項(xiàng)查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報(bào)院質(zhì)控科。

7、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、消毒合格率。

五、后勤總務(wù)科

1、設(shè)備配置與醫(yī)院功能要求相適應(yīng)。

2、有與重點(diǎn)?？葡噙m應(yīng)的設(shè)備。

3、后勤設(shè)備配套。

4、有設(shè)備準(zhǔn)入制度、設(shè)備管理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。5、每季度寫出全院設(shè)備準(zhǔn)入、使用及完好率評(píng)估報(bào)告交院質(zhì)控科。6、每月對(duì)各科的物品、一次性耗材的帳務(wù)進(jìn)行檢查。6、每月對(duì)科室的用水、用電、非醫(yī)療安全生產(chǎn)等問題進(jìn)行檢查，對(duì)查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。

六、病案室

1、病案室負(fù)責(zé)住院病歷終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有關(guān)問題發(fā)出整改建議，對(duì)不按規(guī)定整改的住院病歷，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)缺陷于下個(gè)月8日前上報(bào)質(zhì)控科；

2、病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)每月病案歸檔情況并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及質(zhì)控科。

七、財(cái)務(wù)科

l、每季度由財(cái)務(wù)科協(xié)同藥劑科對(duì)處方計(jì)價(jià)進(jìn)行抽查、發(fā)現(xiàn)中、西藥計(jì)價(jià)誤差>1.0元，對(duì)責(zé)任人每張?zhí)幏搅P款5元；此外，對(duì)少收費(fèi)者，按損失款的3倍給予罰款；

2、每季度由財(cái)務(wù)科組織抽查門診收費(fèi)處、住院收費(fèi)處的各種收費(fèi)，凡不按規(guī)定項(xiàng)目收費(fèi)，擅自改變收費(fèi)范圍或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，造成違規(guī)重復(fù)收費(fèi)、錯(cuò)誤收費(fèi)以及記錯(cuò)帳、漏收費(fèi)等導(dǎo)致多收費(fèi)、少收費(fèi)者，按實(shí)際發(fā)生金額的3倍罰款，落實(shí)到責(zé)任入或科室；3、每月公布醫(yī)師的門診處方人均費(fèi)用及藥品費(fèi)用比例，違規(guī)者按規(guī)定處罰(由財(cái)務(wù)科提供具體數(shù)據(jù)，并按有關(guān)規(guī)定落實(shí)處罰)；4、每月對(duì)各科室的收費(fèi)、記賬等情況進(jìn)行檢查。

5、每月將上述3項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)質(zhì)控科。

八、藥劑科

1、每月按照《處方管理辦法》的要求對(duì)各科處方進(jìn)行抽查；

2、每月至少一次對(duì)藥房人員調(diào)配藥品情況進(jìn)行抽查：處方簽名(或蓋章)，藥袋注明病人姓名及藥物、用法，有無發(fā)錯(cuò)藥品，少發(fā)、多發(fā)藥品等；

3、每月由藥劑科統(tǒng)計(jì)并公布抗菌素和其他臨床用藥使用前20名的藥品，并對(duì)使用量連續(xù)兩個(gè)月異常增長(zhǎng)的藥品提交藥事委員會(huì)討論是否停止使用。

4、負(fù)責(zé)抗菌素合理使用的培訓(xùn)，每月對(duì)臨床抗菌素的合理使用進(jìn)行檢查并通報(bào)；

5、每月將上述4項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)質(zhì)控科。

九、門診部

1、由門診部主任負(fù)責(zé)每月抽查二次門診病歷及處方書寫質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報(bào)質(zhì)控科備案，并通報(bào)相關(guān)臨床科室；

2、檢查各?？瞥鲈\和專家出診的情況，協(xié)調(diào)維護(hù)門診掛號(hào)、收費(fèi)、取藥秩序，候診時(shí)間、就診時(shí)間的控制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3、不定期抽查門診登記本、治療操作登記按規(guī)定及時(shí)記錄的情況；

4、門診患者投訴及醫(yī)患糾紛的處理。5、針對(duì)科室存在的問題，每月召開1次科室質(zhì)控小組會(huì)議并記錄，提出書面整改意見并及時(shí)糾正。6、每月將上述1-4項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)院質(zhì)控科。

十、急救中心

1、由急診科主任負(fù)責(zé)每月抽查二次急診病歷及處方書寫質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報(bào)質(zhì)控科備案，并通報(bào)相關(guān)臨床科室；

2、貫徹落實(shí)急診管理制度，每月抽查急診病歷并記錄缺陷和改進(jìn)措施；

3、不定期抽查急診各種登記本(995急救管理記錄，急診出診記錄等)按規(guī)定及時(shí)記錄的情況；

4、負(fù)責(zé)急救技術(shù)操作的培訓(xùn)、考核(每季度1次)。5、針對(duì)科室存在的問題，每月召開1次科室質(zhì)控小組會(huì)議并記錄，提出書面整改意見并及時(shí)糾正。6、每月將上述1-4項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)院質(zhì)控科。

十一、臨床科室

1、每月組織本科質(zhì)控人員對(duì)流程質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并將檢查結(jié)果及整改建議于下月8日前報(bào)質(zhì)控科備案。

2、每月收回《病人滿意度調(diào)查表》，統(tǒng)計(jì)并填寫《病人滿意度月報(bào)表》于下個(gè)月5日前交院辦；

3、針對(duì)科室存在問題，每月召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議并記錄，提出書面整改意見并及時(shí)糾正。

十二、醫(yī)技科

l、每月組織本科質(zhì)控人員對(duì)流程質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并將檢查結(jié)果及整改建議于下月8日前報(bào)質(zhì)控科備案